CLINICAL PATHWAY

DIABETES MELLITUS
RS KELUARGA KITA
TAHUN 2018
NAMA PASIEN : .......................................................... UMUR : ........................... BB : .......... kg TB : ........... cm No Rekam Medik : ..........................................

DIAGNOSA AWAL : Diabetes Melitus KODE ICD 10 : RENCANA RAWAT : 3 HARI

R.RAWAT TGL/JAM MASUK TGL/JAM KELUAR LAMA RAWAT ( HR ) KELAS TARIF / HR BIAYA (RP)
AKTIVITAS
PELAYANAN ............... ........................... ............................. .................................... ............... .................

HARI RAWAT 1 HARI RAWAT 2 HARI RAWAT 3

AKTIVITAS
DIAGNOSA
UTAMA
PENYERTA
ASSESMENT KLINIS
PEMERIKSAAN Sp.PD Sp.PD Sp.PD
DOKTER
KONSULTASI Gizi
PEMERIKSAAN Lab : DPL, GDS, GD2PP, Ur/Cr,
PENUNJANG OT/PT, HbA1c, Elektrolit,
Alb/Glob.
Radiologi : Ro. Thorax AP.

TINDAKAN Pasang infus Aff infus

OBAT-OBATAN:
1. IVFD RL 500 cc / 6 jam
2. Metformin 3x500mg PO.

3. Glibenklamid 0-0-2,5mg PO.

4. Acarbose 3x50mg

NUTRISI

MOBILISASI
HASIL/OUTCOME
 Tensi, nadi, suhu
 Luka operasi
PENDIDIKAN/RENCANA 1. kontrol poli Penyakit Dalam 3 hari post KRS 2. Minum obat teratur, ③Obat pulang : Metformin 3x500mg, Glibenklamid 0-0-
PEMULANGAN 2,5mg, acarbose 3x50mg.

VARIANS:

JUMLAH BIAYA
NAMA PERAWAT DIAGNOSA AKHIR KODE ICD X JENIS TINDAKAN KODE ICD IX CM
UTAMA : Diabetes Melitus
PENYERTA :
DPJP : Dokter Operator : TTD Sp.PD : Dokter Ahli Gizi : TTD Ahli Gizi :

NAMA PELAKSANA Bagian Keuangan : TTB Kasir : SPI : TTD SPI :

VERIFIKASI