MONITORING PROGRAM

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Klinik Pratama
Rawat Inap
Restu Ibu Ratna Anggraini

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah Setiap bulan penanggung jawab pelayanan/program

melakukan evaluasi dan membandingkan kinerja dengan target
yang ingin dicapai untuk dapat dilaporkan kepada Kepala Klinik
dan dilakukan monitoring?
2. Apakah Klinik mengadakan pertemuan staf secara teratur
sekurang-kurangnya 1 bulan sekali yang dipimpin langsung oleh
Kepala Klinik untuk mengidentifikasi dan membahas masalah
yang dihadapi, penyebaran informasi dan melakukan evaluasi
pelayanan dan program klinik?
3. Apakah Hasil pertemuan harus dicatat, dilengkapi daftar hadir,
hasil monitoring dan evaluasi serta bukti bukti berupa notulen
pertemuan?
4. Apakah Secara berkala setiap 3 (tiga) bulan dilakukan evaluasi
secara komulatif tiga bulan di Klinik?
5. Apakah Tim mutu membuka pertemuan monitoring?
6. Apakah Penanggung jawab pelayanan dan program
mempresentasikan hasil cakupan kegiatan dibandingkan dengan
target yang ada atau pencapaian sebelumnya?
7. Apakah Penanggung jawab pelayanan dan program menjelaskan
hambatan dan masalah yang ada?
8. Apakah Tim mutu, kepala klinik, dan penanggung jawab
pelayanan dan program membahas hasil kegiatan dengan cara
analisa pemantauan wilayah setempat (PWS), dan penilaian
cakupan program dibandingkan target?
9. Apakah Tim mutu, kepala klinik, dan penanggung jawab
pelayanan dan program membahas hambatan dan masalah yang
ada?
10. Apakah Tim mutu, kepala klinik, dan penanggung jawab
pelayanan dan program memprioritaskan masalah yang ada?
11. Apakah Tim mutu, kepala klinik, dan penanggung jawab
pelayanan dan program merumuskan alternatif pemecahan
masalah dan menyusun rencana perbaikan?

12. Apakah Penanggung jawab pelayanan dan program

mendokumentasikan hasil monitoring, analisis dan tindak lanjut
yang telah disepakati?

13. Apakah Penanggung jawab pelayanan dan program

melaksanakan tindak lanjut sesuai yang disepakati?

........................, ................................20....
Petugas Observasi,

______________________________
1