Nama Mahasiswa :
NIM :
Lokasi :
DPL :
Pelaksana
No. Hari/Tanggal Nama Kegiatan Sasaran Hasil
Koordinator Anggota
Pelaksana
No. Hari/Tanggal Nama Kegiatan Sasaran Hasil
Koordinator Anggota
………………., tgl-bulan-tahun
Mengetahui,
Kepala Desa