FORMULIR PENGAJUAN PROSES KREDENSIAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :

Bersama ini mengajukan proses kredensial atas diri saya.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Ijasah terakhir
2. STR dan SIPP I yang masih berlaku
3. Sertifikat pelatihan/ lain2
4. Surat keterangan sehat
5. Daftar kompetensi keperawatan klinis

Demikian permohonan saya, atas perkenan bapak saya sampaikan terimakasih

Hormat saya,

…………………………….
Lampiran pengajuan kredensial
A. IDENTITAS BIDAN
Nama :
Pendidikan Terakhir :
Masa Kerja :

B. STATUS REGISTRASI
No STR :
No SIPP I :
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal lulus :
Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan

D. PELATIHAN KOMPETENSI SESUAI AREA KLINIK

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

E. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

1. Kewenwngan Klinis Dasar
Kode Kode
Penilaian Rekomendasi
No Kompetensi Ket
Mandiri Mitra Bestari
1 2 3 1 2 3
1. Safety precautions
Mencuci tangan biasa
Mencuci tangan steril
Memakai sarung tangan steril
 Memakai masker
Memakai apron
Memasukkan nedle dengan tehnik one hand
Mensterilkan alat-alat medis
2. Proses asuhan kebidanan
Melakukan pengkajian kebidanan
Menganalisa data
Merumuskan diagnosa kebidanan
Membuat intervensi kebidanan
Melakukan implementasi kebidanan
Melakukan evaluasi kebidanan
Melakukan dokumentasi kebidanan
3. Pemeriksaan fisik
Melakukan pemeriksaan kesadaran
Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
Melakukan pemeriksaan kebidanan
4. Pengukuran tanda- tanda vital
Mengukur tekanan darah
Mengukur suhu tubuh
Menghitung denyut nadi
Menghitung frekwensi nafas
5. Pemeriksaan diagnostic
Menyiapkan spesimen darah
Menyiapkan spesimen urine

Kode Kode
Penilaian Rekomendasi
No Kompetensi Ket
Mandiri Mitra Bestari
1 2 3 1 2 3
Menyiapkan spesimen feces
Menyiapkan spesimen cairan vagina
Menyiapkan spesimen pemeriksaan PA
Menyiapkan pemeriksaan radiologi
Menyiapkan pemeriksaan USG
6. Oksigenasi
Melatih pasien tehnik nafas dalam
 Memberikan oksigen dg nasal kanul
Memberikan oksigen dgsimple masker
Melakukan suction pd jalan nafas atas
Menilai saturasi oksigen dg pulse oksimetri
Membebaskan jalan nafas tanpa alat
Membebaskan jalan nafas dg OPA
Melakukan pemeriksaan CRT
7. Nutrisi
Memberikan makan dan minum pada pasien
Memberikan nutrisi enteral melalui NGT
Menghitung berat badan ideal
8. Eliminasi
Memasang urinal / membantu pasien BAK
Memasang pispot / membantu pasien BAB
Memasang foley kateter
Memasang kondom kateter
9. Cairan dan elektrolit
Mengukur intake dan out put
Menghitung balance cairan
Memasang iv cateter
10. Personal hygiene dan lingkungan pasien
Menjaga kebersihan lingkungan pasien
Memandikan pasien di tempat tidur

Kode Kode
Penilaian Rekomendasi
No Kompetensi Ket
Mandiri Mitra Bestari
1 2 3 1 2 3
Mencuci dan menyisir rambut pasien
Melakukan oral hygiene
Melakukan vulva hygiene
Memotong kuku
Mengganti pakaian pasien
Menggenti alat tenun dg pasien diatasnya
Membersihkan dan merapikan tempat tidur
11. Keamanan dan keyamanan
Memberikan kompres hangat dan dingin
Melakukan kompres basah
 Melaksanakan manajemen pencegahan
dikubitus
Melaksanakan protokol pencegahan pasien
jatuh
Melakukan pencegahan terhadap tumpahan
barang berbahaya dan beracun
Melatih manajemen nyeri
Melakukan masase punggung
Manajemen istirahat dan tidur
12. Ambulasi
Mengatur posisi tidur semi fowler
Mengatur posisi tidur fowler
Mengatur posisi tidur sim
Mengatur posisi tidur trendelenburg
Mengatur posisi tidur dorsal recumbent
Mengatur posisi tidur litotomy
Mengatur posisi tidur miring kiri & kanan
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi
roda atau sebaliknya
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
brangkar atau sebaliknya
Melatih pasien berjalan dengan kruk

Kode Kode
Penilaian Rekomendasi
No Kompetensi Ket
Mandiri Mitra Bestari
1 2 3 1 2 3
13. Pencegahan infeksi nosokomial
Melakukan penanganan tumpahan cairan tubuh
Melakukan pemilahan sampah
Tidak memakai cincin, gelang, jam tangan atau
asesoris lain yg dipakai di tangan
Memakai sepatu tertutup
14. Memenuhi kebutuhan belajar dan
komunikasi
Menerima pasien baru
Melaksanakan orientasi ruangan dan
mengenalkan diri
Menyiapkan alat peraga penyuluhan kesehatan
Memberikan penyuluhan kesehatan pada
individu dan kelompok
15. Penatalaksanaan pasien sakaratul maut
Melakukan bimbingan talkin
 Memberikan inform concent pd keluarga
terkait kondisi pasien

2. kewenangan klinis maternitas

Kode Kode
Penilaian Rekomendasi
No Kompetensi Ket
Mandiri Mitra Bestari
1 2 3 1 2 3
1. Melakukan pengkajian pasien kebidanan dan
menganalisa data, khususnya status
hemodinamik,nutrisi, eliminasi dan
kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempertahankan bersihan jalan nafas
3. Mempertahankan potensi jalan nafas dengan
menggunakan OPA
4. Mempersiapkan keluarga pasien menuju
keluarga bahagia
5. Mampu mengidentifikasi tanda – tanda
kehamilan
6. Mampu melakukan pemeriksaan antenatal
7. Mampu melakukan pemeriksaan leopold
8. Melakukan tehnik dasar mobilisasi, ambulasi
dini
9. Memberikan Resusitasi Jantung Paru
10. Mengukur saturasi oksigen dengan
menggunakan pulse oksimetri
11. Monitoring intake output
12. Melakukan suction
13. Melakukan penilaian CRT

KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS

Penilaian Mandiri Untuk Bidan Kode Mitra Bestari Sebagai Rekomendasi

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui Dibawah Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak Disetujui Karena Belum Kompeten