CHECLIST PENGAJUAN KERJASAMA

NAMA FKTP : KLINIK PRATAMA ASRI

1 Aplikasi Pengajuan FKTP

2 Self Assessment

3 Pernyataan Nomor Rekening

4 Komitmen FKTP

5 Fotokopi Surat Izin Praktik dan Tanda Registrasi

tenaga medis

6 Fotokopi Surat Izin Opereasional untuk Klinik Pratama

dan Puskesmas

7 Fotokopi NPWP bagi DPP/Dokter Gigi Pratik

Mandiri/Klinik Pratama Swasta

8 Fotokopi informasi napa pada rekening dan nomor

rekening sesuai rekening koran

9 Fotokopi KTP DPP/Dokter Gigi Praktik Mandiri/Klinik

Pratama Swasta

10 Fotokopi Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bidan

Jejaring, Apotek, Laboratorium

11 Fotokopi NPWP, KTP dan rekening bidan jejaring

(nama pada rekening dan nomor rekeningharus sesuai
dengan rekening koran)

12 Fotokopi Sertifikat pendaftaran JKN untuk Klinik

Pratama Swasta

13 Fotokopi Kartu JKN untuk DPP/Dokter Gigi Praktik

Mandiri dan tenaga administrasi.