Lampiran I Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota

Jakarta

Nomor 2 TAHUN 2019

Tanggal 15 Januari 2019

PERSYARATAN ADMINISTRASI YANG HARUS DIPENUHI DALAM RANGKA

PENGANGKATAN CPNS BAGI PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS PADA TAHAP
AKHIR SELEKSI CPNS DI LlNGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN
2018

Peserta yang telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi CPNS Tahun 2018 di
Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta wajib hadir pada saat pemberkasan sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan sebagaimana tercantum dalam lampiran II
Pengumuman ini dan tidak dapat diwakilkan, membawa dokumen atau berkas sesuai
ketentuan sebagai berikut:

1. Apabila terdapat peserta seleksi tahap akhir yang telah dinyatakan lulus namun tidak
melengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan, maka yang bersangkutan dianggap
mengundurkan diri.

2. Peserta wajib membawa seluruh dokumen asli dari dokumen yang dipersyaratkan;

3. Surat lamaran dibuat di kertas folio bergaris, ditutis tangan dengan tinta hitam (bukan diketik)
dan ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas meterai Rp6.000,OO(enam ribu rupiah)
yang ditujukan kepada Bapak Gubernur Provinsi DK! Jakarta sebagaimanaFormat 1 terlampir
(dibuat rangkap 2 asli), dengan tanggal surat lamaran sebagai berikut :

a. Untuk formasi lulusan terbaik, formasi umum dan formasi disabilitas : tanggal surat
lamaran sesuai dengan tanggal yang bersangkutan mengunggah dokumen pada saat
pendaftaran awal di SSCN.
b. Untuk formasi Eks Tenaga Honorer Kategori II : tanggal surat lamaran yang
dicantumkan adalah tanggal 1 Agustus 2018.

4. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai dari perguruan tinggi yang telah dilegalisir basah (asli)
oleh pejabat berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang
dilamar (dibuat rangkap 2). Pejabat yang berwenang melegalisir adalah :

a. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai Diploma III (D.III) dilegalisir oleh Direktur Program!
Dekan!Ketua.
b. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai Sarjana (S.1) atau Diploma IV (D.IV) dilegalisir oleh
Rektor, Dekan, Pembantu Dekan Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang
Akademik.
c. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai Pasca Sarjana (S.2)/Profesi dilegalisir oleh Rektor,
Dekan, Pembantu Dekan Bidang Akademik, Ketua, Wakil Ketua I Bidang Akademik.
d. Bagi pelamar lulusan dari perguruan tinggi luar negeri menyertakan surat penetapan
penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian Riset, Teknologi
dan Pendidikan Tinggi (dibuat rangkap 2 dan dilegalisir).

5. Fotokopi Ijazah SO, SMP dan SMA (dibuat rangkap 2).

6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan telah melakukan perekaman KTP

elektronik dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (dibuat rangkap 2).
 2

7. Surat Pernyataan 5 poin sebagaimana Format 2 terlampir pengumuman ini, ditandatangani di

atas meterai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) diisi menggunakan tinta hitam (dibuat rangkap 2
asli). Tanggal Surat Pernyataan sama dengan tanggal surat lamaran.

8. Surat Pernyataan 9 poin sebagaimana Format 3 terlampir pengumuman ini, ditandatangani di

atas meterai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) diisi menggunakan tinta hitam (dibuat rangkap 2
asli). TanggalSurat Pernyataan sama dengan tanggal surat lamaran.

9. Daftar Riwayat Hidup sesuai anak lampiran 3 Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14
tahun 2018 sebagaimana Format 4 terlampir Pengumuman ini, ditulis tangan dengan huruf
kapitaJ dan tinta hitam serta ditandatangani di atas meterai Rp6.000,OO (enam ribu rupiah) dan
ditempel pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang merah terbaru dengan ukuran 4 x 6.
Tanggal Daftar Riwayat Hidup sama dengan tanggal surat lamaran (dibuat rangkap 2 asli).

10. Fotokopi Kartu peserta ujian (dibuat rangkap 2).

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh POL RES setempat yang
dikeluarkan pada bulan Januari 2019 (1 Ash dan 1 fotokopi legalisir basah).

12. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Ru mah Sakit Pemerintah yang dikeluarkan pada
bulan Januari 2019 (1 AsH dan 1 fotokopi).

13. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit Pemerintah yang
dikeluarkan pada bulan Januari 2019 (1 Asli dan 1 fotokopi).

14.Surat Keterangan tidak mengonsumsilmenggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat

adiktif lainnya beserta hasil laboratorium dari Rumah Sakit Pemerintah yang dikeluarkan pada
bulan Januari 2019 (1 Asli dan 1 fotokopi),

15. Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit
Pemerintah yang dikeluarkan pada bulan Januari 2019 (1 Asli dan 1 fotokopi), khusus untuk
pelamar formasi disabilitas.

16. Fotokopi sertifikat sebagai lulusan terbaik dengan predikat "Dengan Pujian" (cumlaude) dari
Perguruan Tinggi apabila predikat dengan pujian (cumlaude) tidak tercantum dalam
ijazah/transkrip nilai.

17. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 dengan latar belakang warna merah sebanyak 8 (delapan) lembar
dengan menuliskan nama dan tanggal lahir yang bersangkutan di balik pas foto tersebut.

18. Seluruh dokumen/berkas lamaran di buat rangkap 2 dan dimasukkan ke dalam stopmap, sesuai
dengan rumpun formasi pada pengumuman Sekretaris Daerah Nomor 5 tahun 2018, dengan
ketentuan :

a. Warna Map:

Warna biru untuk rumpun jabatan tenaga kesehatan.

Warna merah untuk rumpun jabatan tenaga teknis
Warna hijau untuk rumpun jabatan guru.
Warna kuning untuk rumpun jabatan Eks tenaga honorer kategori II.
 3

d. Peserta yang tidak melakukan registrasi dan pemberkasan pada tanggal, waktu dan tempat
yang telah ditetapkan, dinyatakan mengundurkan diri sebagai CPNS Pemerintah Provinsi OKI
Jakarta Tahun Anggaran 2018;

e. Seluruh dokumen persyaratan administrasi menjadi milik panitia dan tidak dapat dikembalikan;

f. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan dan
diproses penetapan Nomor Induk Kepegawaian (NIP) serta memperoleh Surat Keputusan
tentang Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;

g. Proses registrasi dan pemberkasan pengangkatan CPNS tidak dipungut biaya apapun; dan

h. Peserta wajib untuk selalu memantau pengumuman yang terdapat dalam laman
https:llbkddki.jakarta.go.id/, kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman
manjadi tanggung jawab peserta sendiri.

6. Apabila dikemudian hari setelah adanya pengumuman kelulusan akhir ditemukan/diketahui

memberikan data/bukti yang tidak benar dan/atau tidak sesuai dengan persyaratanl ketentuan
pada waktu melamar/tahapan seleksi/pemberkasan CPNS, Pemerintah Provinsi OKI Jakarta
berhak membatalkan kelulusan dan/atau memberhentikan status yang bersangkutan sebagai
CPNS/PNS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

7. Peserta, keluarga dan pihak lain dilarang memberikan sesuatu dalam bentuk apapun yang
dilarang dalam peraturan perundang-undangan terkait pelaksanaan seleksi CPNS Pemerintah
Provinsi OKI Jakarta, apabila terbukti melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud, maka akan
diproses sesuai dengan hukum yang berlaku dan peserta akan digugurkan kelulusannya.

8. Keputusan Ketua Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi OKI Jakarta tahun 2018 bersifat
final dan tidak dapat diganggu gugat.

Oemikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.

Jakarta, 15 Januari 2019

 Format 1

SURAT LAMARAN CPNS

Kepada
Yth. Gubernur Provinsi OKI Jakarta

di
Jakarta

Oengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-Iaki I Perempuan
NIK
Pendidikan
Jenis Formasi Umum I Cumlaude I Oisabilitas lEks THK-2
Jabatan yang dilamar
Agama
Alamat Sesuai KTP
Nomor HP
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi OKI Jakarta Tahun Anggaran
2018. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau fotokopi Surat Keterangan Telah Melakukan
Perekaman Kependudukan yang dikeluarkan oleh Oinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil;
2. Surat Pernyataan 5 poin yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-
3. Surat Pernyataan 9 poin yang ditandatangani di atas meterai Rp. 6.000,-
4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang sesuai
dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang dilamar dan surat penyetaraan ijazah
yang telah dilegalisir yang dikeluarkan oleh Kemenristekdikti apabila ijazah dikeluarkan dari
Universitas Luar Negeri;
5. Fotokopi ijazah/STTB pendidikan SO sampai dengan SMA;
6. Oaftar Riwayat Hidup;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
8. Surat Keterangan Sehat Jasmani;
9. Surat Keterangan Sehat Rohani;
10. Surat Keterangan Bebas Narkoba/Napza atau zat yang sejenis;
11. Surat Keterangan dokter yang menyatakan penyandang disabilitas dengan keterangan
tingkat disabilitas (khusus untuk formasi disabilitas); *
12. Fotokopi sertifikat sebagai lulusan terbaik dengan predikat "Oengan Pujian" (cumlaude)
dari Perguruan Tinggi apabila predikat dengan pujian (cum/aude) tidak tercantum dalam
ijazah/transkrip nilai; *
13. Pas foto berwarna terbaru latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 8 lembar.

Oemikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
sampaikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pad a se!eksi
CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi OKI Jakarta Tahun Anggaran 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

2018
Hormat saya,

Materai

Rp.6.000,-

(Nama Lengkap)
 Format 2

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diarnbil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, , .

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp 6.000,-
 Format 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-Iaki / Perempuan
NIK
Pendidikan
Jenis Formasi Umum / Cumfaude I Disabilitas
Jabatan yang dilamar
Agama
Alamat Oomisili Saat Ini
Alamat Sesuai KTP
Oengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUO 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak teribat organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
3. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan;
4. Sehat jasmani dan rohani;
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

6. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi OKI Jakarta, dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT)
Pegawai Negeri Sipil (PNS);
7. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh unit perangkat daerah serta seluruh wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi OKI Jakarta;
8. Bersedia menerima sanksi dinyatakan mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau
Pegawai Negeri Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT)
Pegawai Negeri Sipil tetap mengajukan pindah;
9. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pad a tahun berikutnya, apabila
dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri sebelum diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Oemikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai persyaratan pada saat melamar/pada saat
pemberkasan Caton Pegawai Negeri Sipil/telah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil, maka saya menerima keputusan panitia/Pemerintah Provinsi OKI Jakarta untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Pemerintah Provinsi OKI Jakarta Tahun Anggaran 2018 atau memberhentikan saya sebagai Calon
Pegawai Negeri SipillPegawai Negeri Sipil.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(kota), (tanggaf)
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.6.000,-

(Nama Lengkap)
 Format 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 4x6

1. KETERANGAN PERORANGAN

Nomor lnduk Kependudukan

(NIK)

, ._~'_Na_m_a 41_*~)
~i
,~

3. I Kabupatenj Kota Tempat Lahir

l
! I
i I *) !
., i

I l
!
14 Tanggal Lahir ,
I
i
*) !
5. Jenis Kelamin , i
i
6. Agamaj Aliran Kepercayaan
I
,7. Status Perkawinan ;
1
,,
8. E-mail ,
, i
,
9. Nomor Teleponj Handphone
I I
a. Jalan
I b. KelurahanjDesa
I
~
i
;
10_1 Alamat c. Kecamatan j
d. Kabupaterr/Kota t

I e. Provinsi I
I
i

_.._-:
a. Tinggi (cm)
i,
I , Berat Badan (kg) !

I
I I:·' Rambut I
-i
i
I

1 Keterangan
11. Badan
'd
. Bentuk Muka I I
;
, i e. Warna Kulit , 1

Ciri Khas !

12.
I: o·
Cacat Tubuh
Kegemaran (Hobby)
I
1
i
i
i
t,
,
t
*) Ditulis dengan0' huruf Kapital/ Balok clan tmta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Tanggal Lahir Jabatan Institusi Hidup
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja PEMIMPIN

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat
ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Jakarta, .............................
Yang membuat

(……………………………………….)
 Format 5

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

PENGANGKATAN CPNS TAHUN 2018

Nama/No. Peserta :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Formasi : (Umum/Cumlaude/Disabilitas/Eks-THK2)**
Rumpun Jabatan : (Kesehatan/Teknis/Guru/Eks-THK2)**
Jabatan/Pendidikan :
No. HP/Email :
ADA TIDAK
NO. NAMA BERKAS
(√) (×)
Surat lamaran ditulis tangan di kertas folio bergaris dengan
1.
tinta hitam dan ditandatangani di atas meterai Rp 6000,-

2. Fotokopi Kartu Peserta

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat
3.
Keterangan Telah Melakukan Perekaman Kependudukan
Surat Pernyataan 5 poin ditandatangani di atas meterai
4.
Rp.6000,-
Surat Pernyataan 9 poin ditandatangani di atas meterai
5.
Rp.6000,-
Fotokopi Ijazah & Transkrip Nilai sesuai kualifikasi
6. pendidikan formasi jabatan, dilegalisir basah (asli) oleh
pejabat berwenang
7. Fotokopi ijazah/STTB pendidikan SD, SMP, dan SMA
Form Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditulis tangan dengan
tinta hitam memakai huruf balok/kapital, ditandatangani di
8. atas meterai Rp.6000,-, lengkap dengan pas foto berwarna
(latar merah) ukuran 4 x 6
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES
9.
setempat
Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter pada RS
10.
Pemerintah
Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari dokter Unit
11
Psikiatri pada RS Pemerintah
Surat Keterangan Bebas Narkoba/Napza atau sejenisnya
12. berikut dengan lampiran hasil pemeriksaan laboratorium dari
RS Pemerintah atau Badan Narkotika Nasional/Provinsi
Surat Keterangan sebagai Disabilitas dari RS Pemerintah
13. atau Fotokopi Sertifikat Lulusan Terbaik (Cumlaude) dari
Kampus** (persyaratan khusus)
Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 8 (delapan)
14. lembar, dibelakang pas foto diberi nama dan tanggal lahir
peserta
Berkas rangkap 2

Jakarta, ……………………………2019

PETUGAS,

(………………………………………..)
* Coret yang tidak perlu