SoE, 08 Pebruari 2012

Nomor : 01/IDB/III/2012 Kepada

Lampiran : Yth. Bupati Timor Tengah Selatan
Perihal : Mohon Sewa Beli Kendaraan di,-
Dinas Roda Dua DH. 527 BC. SoE.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Isterina D. Banfatin, M.Si

NIP : 19630502 198902 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Inspektur
Unit Kerja : Inspektorat Kabupaten Timor Tengah Selatan

Mengajukan permohonan sewa beli kendaraan roda 2 (dua) Milik Pemerintah Kabupatenn TTS Dinas
PPO yang selama hidup dipergunakan oleh Almarhum Lazarus Sailana, M.Pd untuk bekerja dengan
ciri-ciri sebagai berikut:

Nomor Polisi : DH. 527 BC

Merk/Type : Suzuki EN. 125
Jenis/Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2006
Tahun Perakitan : 2006
Isi Silinder : 125 CC
Warna : Hitam
Nomor Rangka/NIK : MH 8 EN 125A6J-332980
Nomor Mesin : F 405 – ID – 333 267

Ditambahkan pula bahwa:

1. Sepeda Motor tersebut dalam keadaan rusak dan;
2. Selama saya bekerja sebagai PNS (sejak 01 Pebruari 1989 sampai dengan sekarang) saya belum
pernah sewa beli Barang Inventaris Pemerintah Daerah.

Atas pertimbangan Bapak Bupati Timor Tengah Selatan diucapkan terima kasih.

Hormat
Pemohon,

Ir. Isterina D. Banfatin, M.Si

NIP. 19630502 198902 2 002

Tembusan:

1. Ketua DPRD Kabupaten TTS di SoE;

2. Kepala Dinas PKAD Kabupaten TTS di SoE;
3. Kepala Dinas PPO Kabupaten TTS di SoE;
4. Arsip.