PORTOFOLIO KASUS MEDIS

KEJANG DEMAM SEDERHANA

Disusun oleh:
dr. Dewi Ajeng R.
Dokter Internsip RS Pelabuhan Kota Cirebon

Pendamping:
dr. Moureizt Arafah Niode

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PELABUHAN
KOTA CIREBON
2019

1
 BERKAS PORTOFOLIO

Nama Peserta: dr. Dewi Ajeng R.

Nama Wahana: RS Pelabuhan Kota Cirebon
Topik : Kejang Demam Sederhana
Tanggal (kasus) : 16 September 2018
Nama Pasien : An. K No. RM : 20193044XXX
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :
September 2019 dr. Moureizt Arafah Niode
Tempat Presentasi : RS Pelabuhan Kota Cirebon
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :
Riwayat penyakit sekarang :

- Keluhan utama : Kejang

- Keluhan Tambahan : -
- Riwayat Penyakit Sekarang:
15 jam SMRS OS mengalami demam tinggi , 8 jam SMRS Os sempat diberi obat penurun
panas yang dibeli di warung terdekat,tetapi panasnya tidak turun, 10 menit SMRS Os tiba-tiba
mengalami kejang, kejang muncul tiba-tiba, awalnya kaki dan tangan kaku kemudian klojotan
disertai bibir pucat dan mata mendelik ke atas. Os langsung segera dibawa ke UGD RS
Pelabuhan, Kejang terjadi ± 5 menit kemudian berhenti sendiri. Setelah kejang, os sadar dan
menangis dan akhirnya os dirawat di RS. Batuk dan pilek disangkal. Gangguan BAK dan
BAB (mencret / susah BAB) juga disangkal. Os tidak mengalami penurunan nafsu makan, Os
mengalami muntah 1 kali saat diberi obat penurun panas, muntahnya berisi makanan dan
sedikit.

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat kejang diakui saat demam juga

 Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit pada Keluarga

 Tidak ada riwayat alergi di keluarga

Tujuan :
 Pendekatan diagnosis Kejang Demam Sederhana
 Manajemen awal di IGD
 Pilihan Terapi Pada Kasus kejang demam sederhana

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

2
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi  Email Pos

Data pasien : Nama : An. K No. register : 201930XXX

Nama RS : Telp : - Terdaftar sejak :
RS Pelabuhan Kota Cirebon 2019

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
15 jam SMRS OS mengalami demam tinggi , 8 jam SMRS Os sempat diberi obat penurun panas
yang dibeli di warung terdekat,tetapi panasnya tidak turun, 10 menit SMRS Os tiba-tiba
mengalami kejang, kejang muncul tiba-tiba, awalnya kaki dan tangan kaku kemudian klojotan
disertai bibir pucat dan mata mendelik ke atas. Os langsung segera dibawa ke UGD RS
Pelabuhan, Kejang terjadi ± 5 menit kemudian berhenti sendiri. Setelah kejang, os sadar dan
menangis dan akhirnya os dirawat di RS. Batuk dan pilek disangkal. Gangguan BAK dan BAB
(mencret / susah BAB) juga disangkal. Os tidak mengalami penurunan nafsu makan, Os
mengalami muntah 1 kali saat diberi obat penurun panas, muntahnya berisi makanan dan sedikit.
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat kejang diakui saat demam juga
 Riwayat alergi disangkal

2. Riwayat pengobatan:
 Paracetamol
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas tanpa keluhan. Persalinan dengan cara
spontan ditolong bidan di puskesmas. Bayi cukup bulan, langsung menangis dan tidak terdapat cacat
bawaan dengan berat lahir 3000gr.

4. Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik kasar: Usia 3 bulan mengangkat kepala, usia 6 bulan anak mulai merangkak dan
duduk, usia 11 bulan anak sudah mulai berjalan. Saat ini anak sangat aktif bergerak.
Motorik halus: Usia 3 bulan sudah memegang gerincingan. Saat ini anak sudah mampu
menggenggam dengan kuat,
Bicara: Usia 3 bulan mulai mengoceh. Saat ini anak sudah dapat mengucapkan 2-3 kata
seperti mama,nenek, susu,
 Sosial: Anak mulai mengenal wajah orangtuanya dan tersenyum usia 3 bulan, . Saat ini
anak aktif bermain dengan teman sebaya dan orang di rumah.

3
 5. Riwayat Penyakit pada Keluarga

 Tidak ada riwayat alergi di keluarga

6. Riwayat Makanan

ASI diberikan dari OS lahir hingga usia 3 bulan, dikarena ASI sedikit, dan usia 3 bulan – 6 bulan di
tambah susu formula 5-6 botol kecil 50 ml per hari. Usia 6 bulan keatas anak mendapat makanan
tambahan berupa 1 mangkuk kecil bubur beras merah 2 x sehari ditambahn susu formula 2-3 botol
per hari, Saat ini, anak diberi makan 1 porsi berisi 1 centong nasi yang dilemberikin dengan lauk 1
telur goreng atau 1/2 potong ayam goreng,kadang diberi sop ayam, dan buah- buahan, seperti pisang
3, bauh pepaya, anak makan 3 x sehari. Os agak kurang makan tetapi kuat minum susu.

Kesan: kualitas kurang baik, kuantitas tidak seimbang.

7. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Jumlah Usia

BCG 1x 0 bln dengan skar 4 mm

DPT 3x 2 bln/ 4 bln/ 6 bln

Polio 4x 0 bln/ 2 bln/ 4 bln/ 6 bln

Hepatitis B 3x 0 bln/ 1bln/ 6bln

Campak 1x 9 bln

 Lain-lain :
TANDA VITAL
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : -
 Nadi : 120 x/menit
 Pernafasan : 30x/menit
 Suhu : 38,5( saat di IGD)
 Saturasi : 96%
 Berat badan : 8 kg

STATUS GENERALIS:

- Kulit : petechie (-), purpura (-) Berwarna coklat muda, dan turgor kulit baik.
- Kepala : Bentuk oval, simetris, UUBsudah menutup
- Rambut : hitam kecoklatan , lebat, tidak mudah dicabut.
- Alis : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut.
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat dan isokor, tidak terdapat
benda asing, pergerakan bola mata baik.
- Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak deviasi septum, tidak ada sekret, dan tidak

4
 hiperemis.
- Telinga : Bentuk normal, liang telinga luas, tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada tanda
radang, membran timpani intak.
- Mulut : Bibir tidak sianosis, gigi geligi lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak kotor, mukosa
mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.
- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada submentalis, subklavikula,
pre-aurikula, post-aurikula, oksipital, sternokleidomastoideus, dan supraklavikula.

- Thoraks : Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus sama
menurun Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak terdengar adanya krepitasi,
Perkusi : dalam batas normal .
Auskultasi : suara dasar vesicular +/+ bawah rhonki -/-, wheezing -/-,

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

5
6
 Palpasi : Supel, turgor baik, tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium. Tidak terdapat nyeri
lepas, tidak teraba massa, hepatomegali (-) spleenomegali (-), Ballotement (-),
Undulasi (-).

Perkusi : Suara timpani di semua lapang abdomen, terdapat nyeri ketuk pada epigastrium,
shifting dullness (-).

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung ,
Auskultasi : Bising usus(+), bising aorta abdominalis tidak terdengar.

Ekstremitas : Akral hangat, cappilary refill kurang dari 2 detik,

7
 Tungkai kanan Tungkai kiri Lengan kanan Lengan kiri

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Tonus Kuat(skor 5) Kuat(skor 5) Kuat(skor 5) Kuat(skor 5)

Trofi _ _ _ _

Klonus _ _ _ _

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis _ _ _ _

Meningeal sign _ _ _ _

Sensibilitas + + + +

Meningeal Sign: Kaku kuduk (-), Brudzinki I (-), Brudzinki II (-), Kernig Sign (-), Lasegue sign (-)

Genitalia : Laki-laki, kelainan genital (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Tanggal 16 September 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hemaglobin 11.3 mg/dL 13.0 – 17.0

Leukosit 6.56 10^3/uL 4.0 – 10.0

Hematokrit 34.6 % 36 – 44

Trombosit 286 10^3/uL 200 – 475

Pemeriksaan Widal Hasil Satuan Normal

S.typhi O 1/80 < 1/80

S.typhi AO 1/80 < 1/80

S.typhi BO Negatif < 1/80

S.typhi CO 1/80 < 1/80

S.typhi H Negatif < 1/80

S.typhi AH 1/80 < 1/80

S.typhi BH 1/80 < 1/80

S.typhi CH 1/160 < 1/80

8
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ismail Sofyan, Taslim S Soetomenggolo, Bistok Saing, dkk. Konsensus Penanganan Kejang
Demam. Indonesia: Badan Penerbit IDAI; 2005. P. 1-23
2. Baumann Robert. Febrile Seizures. Diakses dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1176205-overview pada tanggal Juli 20, 2014.
3. Tenjani Noorudin R. Pediatrics, Febrile Seizures. Diakses dari:
http://emedicine.medscape.com/article/801500-overview pada tanggal November 1, 2006.
4. Johnston Michael V. Nelson Textbook of Pediatrics 17 th ed. United States: Saunders; 2004. P.
1283-7
5. Schwartz M. William. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG;
2005. P. 101-9

Hasil Pembelajaran:
1. Membuat diagnosis kejang demam simpleks
2. Mengetahui klasifikasi kejang demam
3. Mengetahui penatalaksanaan awal kejang demam

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif
15 jam SMRS OS mengalami demam tinggi , 8 jam SMRS Os sempat diberi obat penurun
panas yang dibeli di warung terdekat,tetapi panasnya tidak turun, 10 menit SMRS Os tiba-tiba
mengalami kejang, kejang muncul tiba-tiba, awalnya kaki dan tangan kaku kemudian
klojotan disertai bibir pucat dan mata mendelik ke atas. Os langsung segera dibawa ke UGD
RS Pelabuhan, Kejang terjadi ± 5 menit kemudian berhenti sendiri. Setelah kejang, os sadar
dan menangis dan akhirnya os dirawat di RS. Batuk dan pilek disangkal. Gangguan BAK dan
BAB (mencret / susah BAB) juga disangkal. Os tidak mengalami penurunan nafsu makan, Os
mengalami muntah 1 kali saat diberi obat penurun panas, muntahnya berisi makanan dan
sedikit.

2. Objektif
Pemeriksaan Fisik :
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : -
 Nadi : 120 x/menit
 Pernafasan : 30x/menit
 Suhu : 38,5.2 C
 Saturasi : 96%

9
3. Assessment (Penalaran Klinis)
Kejang Demam Simpleks

Tatalaksana di IGD
Diagnosis : Kejang Demam Simpleks
Pengobatan :
Medikamentosa
- Ivfd RL 20 tpm mikro
- Inj. Antrain 3x100 mg
- Inj diazepam 2,5 mg bila kejang

FOLLOW UP
Tanggal Subjective + Objective Advis Dokter

17 September 2019 • Demam naik turun - Terapi lanjut

• Pemeriksaan fisik: - Inj. Dexamethasone
• TTV :
2x13 cc
‒ N: 110x/menit
- Inj ceftriaxone 2x
‒ R: 30x/menit
‒ S: 36,8 C 200 mg
• Kepala: Konjungtiva - Inj. Colsancetin
anemis -/-, sklera 2x200mg
ikterik -/-
• Thorax: dbn
• Abdomen: dbn
• Ektsremitas: Akral
hangat

Assesment: obs.febris
,kejang demam simpleks,
18 September 2019 • Demam mulai turun Paracetamol sirup 3x1cth
• Pemeriksaan fisik: Cefixime 2x1cth
• TTV :
‒ N: 120x/menit Bila sore tetap tidak panas
‒ R: 30x/menit boleh pulang
‒ S: 36,2 C
• Kepala: Konjungtiva
anemis -/-, sklera
ikterik -/-
• Thorax: dbn
• Abdomen: dbn
• Ektsremitas: Akral

10
 hangat

Assesment: obs.febris
,kejang demam simpleks,

11