PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BY.NY.

”M” UMUR
2 HARI DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROM (RDS) DI RUANG PERINATOLOGI
RS. BUDI KEMULIAAN JAKARTA
TANGGAL 28 APRIL 2019

A. Identitas
1. Identitas Bayi
Nama bayi : By. Ny. “M”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/ umur : 26 April 2019 / 2 hari
BB Lahir : 3100 gram
PB : 48 cm
APGAR : 9/10
2. Identitas Orang Tua
Nama Ibu / Ayah : Ny.M / Tn. D
Umur : 32 tahun/ 34 tahun
Nikah/ Lamanya : 1x / 8 tahun
Suku : Batak/ Batak
Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA/ SLTA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Cakung, Jakarta Timur

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama : Bayi sesak nafas disertai dengan sianosis
pada ektremitas pada saat lahir

1. Bayi rujukan RS. Resti Mulia datang ke UGD RS. Budi

kemuliaan pada tanggal 26 April 2019 jam 22.00 WIB, ibu

melahirkan secara sectio cesaria dengan usia kehamilkan 37

 minggu pada tanggal 26 April 2019 pukul 16.00 WIB, ketuban

jernih. Bayi sianosis, retraksi dinding dada berlebihan, merintih,

suhu tubuh 36,8oC, dengan analisa downe score 6

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum dan Tanda vital

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Letargi

Lingkar kepala : 33 Cm

Lingkar dada : 30 Cm

Panjang badan : 48 Cm

Berat badan : 3100 Gram

Suhu : 36,8 oC

Respiratory : 82 x/menit

Nadi : 154 x/menit

2. Hidung bentuk simetris, terpasang O2 binasal 2 liter/menit,

keadaan hidung bersih tidak terdapat peradangan atau

pembengkakan hidung, pernafasan cuping hidung (PCH) (+).

3. Dada simetris ( Sama antara kiri dan kanan ), pergerakan dada

sama antara dada kiri dan kanan, retraksi dinding dada (+),

retraksi dinding epigastrium (+), frekuensi nafas 82 x/menit,

mamae bentuk datar, ronkhi -/-, wheezing +/-.

4. Bentuk abdomen dan cekung pada bagian px, bising usus dapat

terdengar 4x/menit, tali pusat belum putus, keadaan kering,

lingkar perut 38 cm tidak ada pembengkakan hepar.

5. Lubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba

pada scrorum.

6. Anus paten, ditandai dengan bayi sudah BAB, mekonium sudah

keluar berwarna hitam dan lembek.

7. Ekstrimitas dapat bergerak bebas, ujung jari merah muda/ tidak

sianosis, CRT dalam waktu 2 detik, jumlah jari komplit, kaki

sama panjang, lipatan paha kanan dan kiri simetris, pergerakan

aktif

8. Gerakan bayi sangat lemah tetapi pergerakan bayi aktif ditandai

dengan bayi sering menggerek-gerakan tangan dan kakinya.

Refleks moro (+)

Refleks menggenggam (+) , lemah

Refleks menghisap (+), lemah

Refleks rooting (-)

Refleks babynsky (+)

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

GDS : 60 gr/dl HB : 17,4 gr%

Leukosit : 28,27 Hematokrit : 48 gr%

 b. Radiologi

Rontgen HMD (hyalin membran disease), pneumonia

ASSESMENT (A)

Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan, respiratory distress syndrom

Masalah:

a. Gangguan pola nafas berhubungan dengan belum terbentuknya zat

sulfaktan dalam tubuh

b. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

c. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan

orang tua tentang kondisi bayi

PLANNING (P)

1. Memberikan penjelasan tentang keadaan klien saat ini dan berikan

kesempatan kepada keluarga untuk mengungkapkan perasaan

2. Mengobservasi TTV

3. Memonitor SPO2

4. mengatur posisi semi ekstensi

5. Menempatkan bayi pada tempat yang hangat

6. Mengatur suhu dalam inkubator

7. Memberikan terapy O2 sesuai dengan kebutuhan

8. Mempertahankan pemberian cairan melalui IUFD, Glukosa 10%

60cc/Kg BB/ 24 jam

9. Memberikan minum sesuai jadwal

10. Memantau frekuensi BAB + BAK

11. Melakukan kolaborasi pemberian terapy

a. Ventilator mode CPAP settingan peep 7 fio2 30%

b. IUFD glukosa 10% : asering 60cc/ Kg BB/ 24 jam

c. Ampicilin 2x160 mg

d. Gentamycin 14mg