BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

I. BIODATA

A. Identitas Klien

1. Nama : An. A

2. Tempat tgl lahir/usia : Kendari, 23 mei 2011/ 0 tahun 1 hari

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : Jl. BTN Kehutanan, Kel. Lepo-lepo

7. Tgl masuk : 23 mei 2011

8. Tgl pengkajian : 23 mei 2011

9. Diagnosa medik : Asfiksia neonatorum

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. A

b. U s i a : 35 tahun

c. Pendidikan : S1

d. Pekerjaan/Jumlah penghasilan : PNS/Rp. 2.000.000,-

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Jl. BTN Kehutanan, Kel. Lepo-lepo

2. Ibu
 a. N a m a : Ny. A

b. U s i a : 30 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu Rumah Tangga

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jl. BTN Kehutanan, Kel. Lepo-lepo

C. Identitas Saudara Kandung

NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1 An. B 5 tahun Kakak kandung Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama :

Bayi baru lahir mengalami bradipneu, denyut jantung dan tekanan darah bayi menurun,
sianosis, gerakan ekstremitas fleksi sedikit, dan gerakan reflexs sedikit.

2. Riwayat keluhan utama :

Seorang ibu prepartum masuk rumah sakit diantar oleh suaminya pada tanggal 22 mei
2011, sebelum melahirkan ibu tersebut pernah melakukan pemeriksaan kehamilan
dan anamnese didaptkan hasil bahwa ibu memiliki riwayat anemia pada trimester ke
3. Setelah diberikan tindakan pengobatan berupa pemberian tablet zat besi namun ibu
tersebut kurang menunjukkan perbaikan akan kondisi keadaannya. Kemudian pada tanggal
23 mei 2011 tepat pukul. 19.00 WITA ibu tersebut melahirkan seorang bayi laki-laki dengan
kondisi bradipneu: 25x/m, denyut jantung menurun: 90x/m, tekanan darah: 70/40mmHg,
sianosis dan gerakan ekstremitas dan reflexs sedikit.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang:

 Bayi baru lahir mengalami bradipneu, denyut jantung bayi dan tekanan darah menurun,
bayi nampak sianosis dan gerakan ekstremitas fleksi sedikit dan gerakan reflexs sedikit
segera setelah bayi tersebut dilahirkan.

4. Riwayat Kesehatan masa lalu:

1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan : 3 kali

b. Keluhan selama hamil: sering pusing, cepat lelah, mata berkunang-kunang, dan malaise

c. Kenaikan BB selama hamil: 5 Kg

2. Natal

a, Tempat melahirkan : Rumah Sakit Umum Provinsi Sultra

b. Jenis persalinan : Normal

c. Penolong persalinan : Bidan

d. Kesulitan lahir normal : ibu kesulitan mengedan karena ibu cepat lelah

3. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir 2.400 gram, PB: 40 cm

b. Bayi mengalami nafas lambat, denyut jantung bayi menurun

c. Bayi tidak mengalami kemerahan dan nampak pucat.

d. Gerakan reflex sedikit dan tonus otot bayi menurun

IV. RIWAYAT IMMUNISASI

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah

Pemberian

1. BCG - -
 2. DPT (I,II,III) - -

3. Polio (I,II,III,IV) - -

4. Campak - -

5. Hepatitis - -

6. Lain-lain - -

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

 Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan Lahir : 2400 g

2. Tinggi Badan : 40 cm

3. Lingkar kepala : 30 cm

4. Lingkar dada : 28 cm

5. Lingkar lengan atas : 12 cm

6. Lingkar perut : 50 cm
 VI. RIWAYAT NUTRISI

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : belum pernah

2. Cara pemberian :-

3. Lama pemberian :-

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :-

2. Jumlah pemberian :-

3. Cara memberikan :-

C. Pemberian makanan tambahan : -

a. Pertama kali diberikan usia : -

b. Jenis: Bubur susu: : -

VII. REAKSI HOSPITALISASI

 Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

 Orang tua mengatakan merasa cemas dan kawatir mengenai keadaan bayinya

 Orang tua selalu menanyakan apakah sakit bayinya dapat sembuh

 Orang tua berharap agar anaknya cepat sembuh

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Klien : klien nampak bradipneu, denyut jantung dan tekanan darah
menurun, tampak sianosis, gerakan ekstremitas dan reflexs sedikit.

A. Tanda-tanda vital

 Suhu : 36,5o C

 Nadi : 90 x/ mnt

 Respirasi : 25 x/m

 Tekanan darah : 70 / 40 mmHg

B. Antropometri

 Tinggi badan : 40 cm

 Berat badan : 2400 g

 Lingkar lengan atas : 12 cm

 Lingkar kepala : 30 cm

 Lingkar dada : 28 cm

 Lingkar perut : 50 cm

C. Penilaian Afgar Scor

 Nilai afgar scor rendah

Tanda 0 1 2 Keterangan Scor

Frekwensi √ <100 1
jantung
Usaha bernafas √ lambat 1
Tonus otot √ Ekstremitas fleksi 1
sedikit
Reflexs √ Gerakan sedikit 1
Warna kulit √ Seluruh tubuh biru 0
 atau pucat

Jadi jumlah afgar scor pada bayi tersebut yaitu dengan skala 4 dimana bayi mengalami
asfiksia sedang.

D. Sistem Pernapasan

 Hidung: Simetris kiri – kanan,

 Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tomor

 Dada :

▪ Bentuk dada: tidak simetris

▪ Gerakan dada: dada dan abdomen tidak bergerak secara bersamaan,

▪ Ekspansi dada berkurang

▪ Suara napas melemah

E. Sistem Cardio Vaskuler

 Capillary Refilling Time: >2 detik

 Denyut jantung : 110x/m

 Tekanan darah menurun: 70/40mmHg

F. System Syaraf

 Bayi mengalami penurunan kesadaran

I. System Muskulo Skeletal

 Terjadi penurunan tonus otot bayi

 Gerakan ekstremitas fleksi pada bayi sedikit

 Bayi nampak lemas dan lemah

J. System Integumen

 Bayi mengalami sianosis pada kulit dan kuku

 CRT: > 3 detik

 bayi nampak pucat

K. System Endokrim

o Kelenjar Thyroid : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid

L. System Perkemihan

o Tidak ada edema

o Tidak ada bendungan kandung kemih

M. System Reproduksi

o Penis ; Bersih

o Tidak ada kelainan pada area genetalia

ANALISA DATA

Symptom Etiologi Problem

DS : POLA NAFAS
ASFIKSIA
- INEFEKTIF
DO: Bayi kekurangan O2
- Bayi mengalami bradipneu : Takipnea
25x/m
POLA NAFAS INEFEKTIF
- Suara nafas melemah
- Ekspansi dada berkurang
DS:
- GAS
DO:
- Bayi mengalami sianosis
- CRT: > 3 detik
- Bayi mengalami bradipneu :
25x/m
DS:
-
DO:
- Denyut jantung menurun:
90x/m
- Tekanan darah menurun:
70/40mmHg
- Bayi mengalami sianosis
- CRT: > 3 detik
DS:
- JARINGAN
DO:
- Bayi mengalami sianosis
pada kulit dan kuku
- CRT: > 3 detik
- bayi nampak pucat
ASFIKSIA G3 PERTUKARAN
Bayi kekurangan O2
Takipnea
Apneu primer
Denyut jantung dan tonus menurun
Nafas megap-megap dan dalam
Paru-paru terendam cairan
Alveoli tidak mengembang
Transport O2 dan CO2 terganggu
G3 PERTUKARAN GAS
CO menurun
ASFIKSIA
Bayi kekurangan O2
Takipnea
Apneu primer
Denyut jantung dan tonus menurun
Nafas megap-megap dan dalam
Bradikardi, TD menurun
Suplai darah, O2 kejaringan
Frekwensi jantung
Beban kerja jantung
Jantung kekurangan energi
Daya pompa jantung
CO menurun
G3 PERFUSI
ASFIKSIA
Bayi kekurangan O2 PERIFER
Takipnea
Apneu primer
Denyut jantung dan tonus menurun
Nafas megap-megap dan dalam
Bradikardi, TD menurun
 Suplai darah, O2 kejaringan
Suplai darah, O2 kejaringan perifer
G3 PERFUSI JARINGAN
PERIFER
DS: ASFIKSIA G3 PERFUSI
- JARINGAN
DO: Bayi kekurangan O2 CEREBRAL
- Bayi mengalami penurunan Takipnea
kesadaran Apneu primer
- Tekanan darah menurun:
70/40mmHg Denyut jantung dan tonus menurun
Nafas megap-megap dan dalam
Bradikardi, TD menurun
Suplai darah, O2 kejaringan
Suplai darah, O2 kejaringan cerebral
G3 PERFUSI JARINGAN
CEREBRAL
DS: Anemia ibu pada masa kehamilan NUTRISI < DARI
- KEBUTUHAN
DO: Aliran darah, O2 dan nutrisi
- Berat badan bayi menurun: keuterus
2400 gram Suplai darah, O2 dan nutrisi
- Tinggi badan bayi: 40 cm
- Lingkar lengan atas: 12 keplasenta dan janin
cm janin kekurangan nutrisi
- Lingkar kepala : 30 cm
bayi baru lahir kekurangan nutrisi
- Lingkar dada : 28 cm
- Lingkar perut : 50 cm BBLR
NUTRISI < DARI
KEBUTUHAN
DS: INTOLERANSI
ASFIKSIA
- AKTIFITAS
DO: Bayi kekurangan O2
- Bayi nampak lemas dan Takipnea
lemah Apneu primer
- Terjadi penurunan
kekuatan otot Denyut jantung dan tonus menurun
- Gerakan ekstremitas fleksi Nafas megap-megap dan dalam
sedikit
Bradikardi, TD menurun
- Gerakan reflex sedikit
DS:
- Orang tua mengatakan
merasa cemas dan kawatir
mengenai keadaan bayinya
- Orang tua selalu
menanyakan apakah sakit
bayinya dapat sembuh
- Orang tua berharap agar
anaknya cepat sembuh.
DO:
- Orang tua bayi nampak
gelisah, cemas dan khawatir
akan kondisi anaknya
Flaccid
Bayi nampak lemah dan lemas
INTOLERANSI AKTIFITAS
ASFIKSIA KECEMASAN
ORANG TUA
Bayi kekurangan O2
Takipnea
Apneu primer
Denyut jantung dan tonus menurun
Nafas megap-megap dan dalam
Bradikardi, TD menurun
Flaccid
Apneu sekunder
Bayi tidak bereaksi terhadap
rangsangan dan tidak ada usaha
bernafas secara spontan
resusitasi pada BBL
Stress psikologis pada orang tua
Perasaan takut dan khawatir akan
kondisi bayinya
KECEMASAN ORANG TUA

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
 Pola Nafas Klien  Kaji frekwensi, Kecepatan biasanya
inefektif berhubung memperlihatkan kedalaman pernafasan meningkat apabila
an dengan hipoksia pola nafas yang dan ekspansi dada. terjadi peningkatan
bayi ditandai efektif, dengan kerja nafas
dengan: criteria:  Catat upaya Penggunaan otot bantu
DS: o Frekwensi dan pernafasan, termasuk pernafasan sebagai
o - kedalaman penggunaan otot bantu akibat dari penigkatan
DO: pernafasan dalam pernafasan kerja nafas
o bayi mengalami rentang normal  Bunyi nafas
 bradipneu : 25x/m, o Bayi aktif  Auskulatasi bunyi menurun/tak ada bila
o suara nafas melemah, nafas dan catat adanya jalan nafas obstruksi
o ekspansi dada bunyi nafas seperti dan adanya bunyi
berkurang. mengi, krekels,dll nafas ronki dan mengi
menandakan adanya
kegagalan pernafasan
 Untuk memungkinkan
 Tinggikan kepala bayi ekspansi paru dan
dan bantu mengubah memudahkan
posisi pernafasan.
 Memaksimalkan
 Berikan oksigen bernafas dan
tambahan menurunkan kerja
nafas
 Gangguan Klien  Kaji tanda vital – Sebagai indicator
pertukaran memperlihatkan pernafasan, nadi, adanya gangguan dlm
gas berhubungan perbaikan ventilasi, tekanan darah. system pernafasan
dengan paru-paru pertukaran gas
bayi terendam secara optimal dan
cairan ditandai oksigenasi jaringan  Berguna dalam
dengan: secara adekuat, Kaji frekwensi, evaluasi derajat
DS: dengan kriteria : kedalaman pernafasan distress pernafasan
o - o Nafas Bayi kembali dan tanda-tanda adan/atau kronisnya
DO: normal sianosis setiap 2 jam. proses penyakit.
o bayi mengalamio Bayi aktif. Sianosis mungkin
sianosis, o Pada pemeriksaan perifer (terlihat pada
o CRT: > 3 detik, auskultasi tidak kuku) atau sentral
o bayi mengalami ditemukan lagi (terlihat sekitar bibir
bradipneu : 25x/m. bunyi tambahan dan atau telinga).
pernafasan Keabu-abuan dan
sianosis sentral
mengindikasikan
beratnya hipoksemia.
 Dorong pengeluaran
sputum, pengisapan Kental, tebal dan
(suction) bila banyaknya sekresi
diindikasikan. adalah sumber utama
gangguan pertukaran
gas pada jalan nafas
kecil, pengisapan
dibutuhkan bila batuk
 Lakukan palpasi fokal tidak efektif.
 fremitus  Penurunan getaran
vibrasi diduga ada
pengumpulan cairan
 Observasi tingkat atau udara terjebak.
kesadaran, selidiki Gelisah dan ansietas
adanya perubahan adalah manifestasi
umum pada hipoksia,
GDA memburuk
disertai
bingung/somnolen
menunjukkan
 Kolaborasi dengan tim disfungsi serebral
medis pemberian yang berhubungan
O2 sesuai dengan dengan hipoksemia.
indikasi  Dapat memperbaiki
/mencegah
memburuknya
hipoksia.

 Penurunan Klien  Pantau frekwensi/ irama Takikardi dapat terjadi

CO berhubungan memperlihatkan jantung saat jantung berupaya
dengan suplai darah, peningkatan curah untuk meningkatkan
O2 dan nutrisi jantung dengan curahnya berespon
kejaringan menurun criteria: pada demam, hipoksia
ditandai dengan: o Frekwensi jantung
DS: dan irama dalam  Memberikan deteksi dini
o - rentang normal dan terjadinya
DO: o Tanda-tanda vital komplikasi mis, Gagal
o denyut jantung dalam rentang janrtung
menurun: 90x/m, normal  Auskultasi bunyi jantung Menurunkan beban kerja
o tekanan darah jantung,
menurun: memaksimalkan curah
70/40mmHg jantung
o bayi mengalami  Manifestasi dari
sianosis,  Dorong tirah baring penurunan cardiac
o CRT: > 3 detik dalam posisi semi output
fowler  Meningkatkan
ketersediaan oksigen
untuk fungsi miokard

 Evaluasi keluhan lemas,

 palpitasi,

 Berikan oksigen
suplemen

 Gangguan perfusi Klien  Kaji status mental klien Mengetahui derajat

jaringan memperlihatkan secara teratur. hipoksia
perifer berhubunga perfusi perifer yang
n dengan suplai adekuat dengan  Penurunan kesadaran
darah, O2 dan nutrisi criteria:  Catat adanya penurunan merupakan manifestasi
kejaringan perifer o Nadi perifer kesadaran penurunan suplai darah
menurun ditandai meningkat dan oksigen kejaringan
dengan: o Kulit dan kuku tidak perifer yang parah
DS: pucat  suplai darah perifer
o - o CRT< 2 detik diakibatkan oleh
DO: penurunan curah
o bayi mengalami jantung yang
sianosis pada kulit dibuktikan oleh
 Selidiki takipnea,
dan kuku, penurunan perfusi
sianosis, pucat, kulit
o CRT: > 3 detik, kulit, penurunan nadi
lembab. Catat
o bayi nampak pucat  Dapat memperbaiki
kekuatan nadi perifer.
/mencegah
memburuknya
hipoksia pada otak

 Berikan oksigen
suplemen

 Gangguan perfusi Klien menunjukkan Kaji status mental klien Mengetahui derajat
jaringan perfusi jaringan secara teratur hipoksia
cerebral berhubung cerebral yang
an dengan suplai adekuat dengan  Penurunan keadaran
darah, O2 dan nutrisi criteria:  Catat adanya penurunan merupakan manifestasi
kejaringan cerebralo Tanda-tanda vital kesadaran penurunan suplai darah
menurun ditandai stabil dan oksigen kejaringan
dengan: o Tidak terjadi otak yang parah
DS: penurunan
o - kesadaran  Sebagai dasar untuk
 DO: mengetahui adanya
o bayi mengalami penurunan oksigen
penurunan kejaringan otak
 Pantau tanda-tanda vital
kesadaran,
o tekanan darah  Menurunkan hipoksia
menurun: yang dapat
70/40mmHg menyebabkan
vasodilatasi cerebral dan
 Berikan oksigen sesuai tekanan meningkat /
indikasi terbentuknya edema.

 Nutrisi kurang Klien menunjukkan Kaji maturitas refleks  Menentukan metode

dari kebutuhan nutrisi yang berkenaan dengan pemberian makan
tubuh berhubungan terpenuhi sesuai pemberian makan yang tepat untuk bayi
dengan bayi kebutuhan dengan (misalnya : mengisap,
 Pemberian makan
kekurangan nutrisi criteria: menelan, dan batuk)
o Berat badan, Tinggi pertama bayi stabil
semenjak dalam
 Auskultasi adanya memiliki peristaltik
uterus ditandai badan, lingkar dada,
bising usus, kaji status dapat dimulai 6-12
dengan: kepala, perut dan
fisik dan status jam setelah kelahiran.
DS: lingkar lengan
pernapasan Bila distres
DO: atas meningkat
o berat badan bayi pernapasan ada cairan
dalam rentang
parenteral di
menurun: 2400 normal
indikasikan dan cairan
gram,
o tinggi badan bayi: 40 peroral harus ditunda
cm,  Mengidentifikasikan
o lingkar lengan adanya resiko derajat
atas:12 cm, dan resiko terhadap
o lingkar kepala: 30 pola pertumbuhan.
cm, Bayi SGA dengan
o lingkar dada:28 cm, kelebihan cairan
o lingkar perut: 50 cm  Kaji berat badan ekstrasel
dengan menimbang kemungkinan
berat badan setiap kehilangan 15% BB
hari, kemudian lahir. Bayi SGA
dokumentasikan pada mungkin telah
grafik pertumbuhan mengalami penurunan
bayi berat badan dealam
uterus atau mengalami
penurunan simpanan
lemak/glikogen.
  Memberikan informasi
tentang masukan
aktual dalam
hubungannya dengan
perkiraan kebutuhan
untuk digunakan
dalam penyesuaian
diet.

 Peningkatan kebutuhan
metabolik dari bayi
SGA dapat
 Pantau masukan dan meningkatkan
pengeluaran. Hitung kebutuhan cairan.
konsumsi kalori dan Keadaan bayi
elektrolit setiap hari hiperglikemia dapat
mengakibatkan diuresi
pada bayi. Pemberian
cairan intravena
mungkin diperlukan
untuk memenuhi
peningkatan
 Kaji tingkat hidrasi, kebutuhan, tetapi
perhatikan fontanel, harus dengan hati-hati
turgor kulit, berat jenis ditangani untuk
urine, kondisi menghindari
membran mukosa, kelebihan cairan
fruktuasi berat badan.
 Karena glukosa adalah
sumber utama dari
bahan bakar untuk
otak, kekurangan
dapat menyebabkan
kerusakan SSP
permanen.hipoglikemi
a secara bermakna
meningkatkan
mobilitas mortalitas
serta efek berat yang
lama bergantung pada
durasi masing-masing
episode.
 Kolaborasi :
 Hipoglikemia dapat
 Kaji tanda-tanda
terjadi pada awal 3
hipoglikemia;
jam lahir bayi SGA
takipnea dan
saat cadangan
pernapasan tidak
glikogen dengan cepat
teratur, apnea, letargi,
berkurang dan
fruktuasi suhu, dan
glukoneogenesis tidak
diaphoresis.
adekuat karena
Pemberian makan
penurunan simpanan
buruk, gugup,
protein obat dan
menangis, nada tinggi,
lemak.
gemetar, mata
terbalik, dan aktifitas Mendeteksi perubahan
kejang. fungsi ginjal
berhubungan dengan
penurunan simpanan
nutrien dan kadar
cairan
akibat malnutrisi.

 Ketidakstabilan
metabolik pada bayi
SGA/LGA dapat
memerlukan suplemen
Kolaborasi :
untuk
 Pantau pemeriksaan
mempertahankan
laboratorium sesuai
homeostasis.
indikasi

 Glukas serum

 Nitrogen urea darah,

kreatin, osmolalitas
serum/urine, elektrolit
urine
 Berikan suplemen
elektrolit sesuai
indikasi misalnya
kalsium glukonat 10%
 Intoleransi Klien dapat Kaji tanda-tanda vital, Dapat digunakan
aktifitas berhubung menunjukkan misalnya: TD, nadi, sebagai dasar/
an dengan bayi toleransi pernafasan. petunjuk terjadinya
kekurangan aktifitas/penurunan intoleransi
 O2 ditandai dengan: kelemahan dengan  Kaji presipitator/ Biasanya kelemahan
DS: criteria: penyebab terjadinya terjadi akibat
o - o Tanda-tanda vital kelemahan ketidakseimbangan
DO: dalam rentang antara suplai oksigen
o bayi nampak lemas normal dengan kebutuhan
dan lemah, o Peningkatan tonus Berikan posisi yang Untuk meningkatkan
o terjadi penurunan otot bayi nyaman bagi bayi sirkulasi pada bayi
kekuatan otot, o Gerakan reflexs  Untuk meningkatkan
o gerakan ekstremitas meningkat suplai oksigen dan
fleksi sedikit,  Berikan tambahan menurunkan kerja
o gerakan reflex oksigen sesuai nafas.
sedikit. indikasi

 Kecemasan orang Orang tua klien Beri kesempatan orang Ungkapan perasaan
tua berhubungan tidak mencemaskan tua klien untuk dapat membantu
dengan stress keadaan anaknya mengungkapkan mengurangi beban
psikologis orang tua dengan criteria: perasaannya. pikiran, juga agar
ditandai dengan: o Orang tua klien perawat dapat
DS: tampak tenang mengidentifikasi
o orang tua kecemasan orang tua
o Orang tua klien
mengatakan merasa klien sehingga dapat
menerima keadaan
cemas dan kawatir melakukan intervensi
dan mengerti akan
mengenai keadaan selanjutnya.
penyakit yang
bayinya,  Jelaskan pada orang Agar orang tua dapat
o orang tua selalu dialami anaknya
tua tentang keadaan mengetahui dan
menanyakan apakah anak-nya saat ini. memahami keadaan
sakit bayinya dapat anaknya.
sembuh,  HE pada orang tua Agar orang tua klien
o orang tua berharap klien tentang penyakit mengerti tentang
agar anaknya cepat asfiksia penyakit asfiksia dan
sembuh, dapat melakukan
DO: tindakan antisipasi/
o orang tua nampak pen-cegahan terhadap
gelisah, penyakit asfiksia
o cemas dan khawatir khususnya pada saat
akan kondisi ke
bayinya