FORM

PENGENDALIAN MENTOR

NAMA I Gede Eka Widayana

19940215 201902 1 004
INSTANSI UPTD RSUD Bandar Negara Husada
TEMPAT RSUD Bandar Negara Husada ( Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat
AKTUALISASI Inap, Instalasi Rawat Jalan)

No Tanggal Kegiatan Output Paraf Mentor

1. Melakukan layanan Lembar rekam medis pasien

medik umum secara ( dengan identitas
tepat dan menyeluruh. disamarkan) dan
Dokumentasi Foto Kegiatan
2. Melakukan pertolongan Media Inovasi dan
pertama dalam kegawat Dokumentasi Foto Kegiatan
daruratan di IGD dengan
penerapan sistem
TRIASE.
3. Melakukan penyuluhan
tentang PHBS diruang
tunggu poliklinik UPTD -
RSUD Bandar Negara
Husada.
4. Melakukan penyuluhan Daftar Hadir Peserta
PHBS di wilayah kerja Penyuluhan, Media Inovasi
UPTD RSUD Bandar Penyuluhan,Dokumentasi
Negara Husada. Foto Kegiatan
5. Membuat catatan medik Standar Operasional
pasien IGD dan rawat Prosedur, Dokumentasi
inap secara lengkap dan Foto Kegiatan
sistematis.
6. Menuliskan resep obat Pedoman Penulisan Resep,
untuk pasien dengan Standar Operasional
tulisan yang jelas dan Prosedur, Dokumentasi
mudah dipahami oleh Foto Kegiatan
apoteker.
 FORM
PENGENDALIAN COACH

NAMA I Gede Eka Widayana

19940215 201902 1 004
INSTANSI UPTD RSUD Bandar Negara Husada
TEMPAT RSUD Bandar Negara Husada ( Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat
AKTUALISASI Inap, Instalasi Rawat Jalan)

No Tanggal Kegiatan Output Paraf Coach

1. Melakukan layanan Lembar rekam medis pasien

medik umum secara ( dengan identitas
tepat dan menyeluruh. disamarkan) dan
Dokumentasi Foto Kegiatan
2. Melakukan pertolongan Media Inovasi dan
pertama dalam kegawat Dokumentasi Foto Kegiatan
daruratan di IGD dengan
penerapan sistem
TRIASE.
3. Melakukan penyuluhan
tentang PHBS diruang
tunggu poliklinik UPTD -
RSUD Bandar Negara
Husada.
4. Melakukan penyuluhan Daftar Hadir Peserta
PHBS di wilayah kerja Penyuluhan, Media Inovasi
UPTD RSUD Bandar Penyuluhan,Dokumentasi
Negara Husada. Foto Kegiatan
5. Membuat catatan medik Standar Operasional
pasien IGD dan rawat Prosedur, Dokumentasi
inap secara lengkap dan Foto Kegiatan
sistematis.
6. Menuliskan resep obat Pedoman Penulisan Resep,
untuk pasien dengan Standar Operasional
tulisan yang jelas dan Prosedur, Dokumentasi
mudah dipahami oleh Foto Kegiatan
apoteker.