DOKUMENTASI KEBIDANAN

“Manajemen Kebidanan Pendokumentasian dengan Metode SOAP”

Dosen Pengampu: Hj. Erni Setiawati, S.ST, M.Pd

Disusun Oleh:

Kelompok 11

1. Ferananda Junaedi P07124118194

2. Maulida Hayati P07124118210
3. Sheila Yunia Anggini P07124118239

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEBIDANAN

DIII SEMESTER III A

2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah mata kuliah Dokumentasi Kebidanan tentang
“Manajemen Kebidanan Pendokumentasian dengan Metode SOAP”. Tak lupa sholawat serta
salam senantiasa tercurahkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW yang telah
membawa risalah Islam yang penuh dengan ilmu pengetahuan.

Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada Ibu Hj. Erni Setiawati, S.ST, M.Pd sebagai
dosen pembimbing yang telah membimbing kami dalam menyelesaikan makalah ini.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kami
sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna sempurnanya makalah ini.
Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi kita semua.

Banjarbaru, 16 Agustus 2019

Kelompok 11

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .....................................................................................................................ii

DAFTAR ISI...................................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ..................................................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................................................ 1
C. Tujuan Penulis Makalah ...................................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN ................................................................................................................ 2
A. Manajemen Kebidanan ........................................................................................................ 2
1. Pengertian Manajemen Kebidanan................................................................................... 2
2. Prinsip Manajemen Kebidanan ........................................................................................ 2
3. Proses Manajemen Kebidanan ......................................................................................... 3
B. Dokumentasi Kebidanan ...................................................................................................... 5
1. Pengertian Dokumentasi Kebidanan ................................................................................ 5
2. Tujuan Pencatatan Asuhan Kebidanan ............................................................................. 6
C. Dokumentasi SOAP ............................................................................................................. 6
BAB III PENUTUP ...................................................................................................................... 10
A. Kesimpulan ........................................................................................................................ 10
B. Saran .................................................................................................................................. 10
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 11

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan (bidan, dokter, perawat dan petugas kesehatan lain). Salah satu
upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah
dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara
tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat
dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hokum dan merupakan
dokumen yang sah.
SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu mengorganisasikan
pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh. Metode ini merupakan inti sari dari
suatu proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan pembuatan dokumentasi asuhan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu pengertian manajemen kebidanan?
2. Apa saja prinsip manajemen kebidanan?
3. Bagaimana proses manajemen kebidanan?
4. Apa itu pengertian dokumentasi kebidanan?
5. Apa tujuan Pencatatan Asuhan Kebidanan?
6. Bagaimana pendokumentasian dengan SOAP?

C. Tujuan Penulis Makalah

1. Untuk mengetahui pengertian manajemen kebidanan
2. Untuk mengetahui prinsip manajemen kebidanan
3. Untuk mengetahui proses manajemen kebidanan
4. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi kebidanan

1
 5. Untuk mengetahui tujuan Pencatatan Asuhan Kebidanan
6. Untuk mengetahui pendokumentasian dengan SOAP

BAB II

PEMBAHASAN

A. Manajemen Kebidanan

1. Pengertian Manajemen Kebidanan

Menurut IBI (50 tahun IBI). Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang
digunakan bidan oleh dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara
sistematis, mulai dari pengkajian, analisa data, diagnosis kebidanan, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Menurut Depkes RI. Manajemen kebidanan adalah metode dan pendekatan
pemecahan masalah ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga, dan masyarakat.
Menurut Hellen Varney. Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan
masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan
tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan – penemuan, keterampilan dalam
rangkaian / tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus
pada klien.

2. Prinsip Manajemen Kebidanan

Proses manajeman kebidanan, berdasarkan standar yang digunakan oleh American
college of nurse midwife adalah sebagai berikut :
a. Secara sistematis mengumpulkan dan memperbarui data yang lengkap dan
relevan dengan melakukan pengkajian yang komprehensif tentang kondisi
kesehatan setiap klien termasuk mengumpulkan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik.
b. Mengidentifikasi masalah dan membuat diagnosis berdasarkan interpretasi data
dasar.

2
 c. Mengidentifikasi kebutuhan akan layanan kesehatan dalam menyelesaikan
masalah dan rumusan tujuan layanan kesehatan bersama klien.
d. Memberikan informasi dan dukungan sehingga klien dapat mengambil keputusan
dan bertanggung jawaba terhadap kesehatannya.
e. Membuat rencana asuhan yang komprehensif bersama klien.
f. Secara pribadi bertanggung jawab terhadap implementasi rencana individual,
melakukan konsultasi perencanaan, dan melakasanakan manajemen dengan
kolaborasi, serta merujuk klien untuk mendapat asuhan selanjutnya.
g. Merencanakan manajemen untuk komplikasi tertentu, situasi darurat, dan jika
adanya penyimpangan dari keadaan normal.
h. Melakukan evaluasi bersama klien tentang pencapaian pelayanan kesehatan dan
merevisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan.

3. Proses Manajemen Kebidanan

Langkah manajemen kebidanan menurut Varney, 1997 merupakan suatu proses
penyelesaian masalah yang menuntut bidan lebih kritis di dalam mengantisipasi
masalah. Ada tujuh langkah dalam manajemen kebidanan menutur Varney yang akan
dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1 : Pengumpulan data dasar
Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah pengkajian dengan
mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi klien secara
lengkap. Data yang dikumpulkan antara lain :
1) Keluhan klien
2) Riwayat kesehatan klien
3) Pemeriksaan fisik secara lengkao sesuai dengan kebutuhan
4) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya
5) Meninjau data laboratorium
Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini, bidan
mengumpulkan data dasar awal secara lengkap.

b. Langkah II : Interpretasi data dasar

3
 Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah menginterpretasikan semua data
dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis atau masalah.
Diagnosis yang dirumuskan adalah diagnosis dalam lingkup praktik kebidanan
yang tergolong pada nomenklatur standar diagnosis, sedangkan perihal yang
berkaitan dengan pengalaman klien ditemukan dari hasil pengkajian.

c. Langkah III : Identifikasi diagnosis / masalah potensial

Pada langkah ini, kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain
berdasarkan rangkaian diagnosis dan masalah yang sudah teridentifikasi.
Berdasarkan temuan tersebut, bidan dapat melakukan antisipasi agar diagnosis /
masalah tersebut tidak terjadi. Selain itu, bidan harus bersiap – siap apabila
diagnosis / masalah tersebut benar – benar terjadi. Contoh diagnosis / masalah
potensial :
1) Potensial perdarahan post – partum, apabila diperoleh data ibu hamil kembar,
polihidramnion, hamil besar akibat menderita diabetes.
2) Kemungkinana distosia bahu, apabila data yang ditemukan adalah kehamilan
besar.

d. Langkah IV : Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Pada langkah ini, yang dilakukan bidan adalah mengidentifikasi perlunya
tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani
bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi klien. Ada
kemungkinan, data yang kita peroleh memerlukan tindakan yang harus segera
dilakukan oleh bidan, sementara kondisi yang lain masih bisa menunggu beberapa
waktu lagi. Contohnya pada kasus-kasus kegawatdaruratan kebidanan, seperti
perdarahan yang memerlukan tindakan KBI dan KBE.

e. Langkah V : Perencanaan asuhan yang menyeluruh

Pada langkah ini, direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan
berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Rencana asuhan yang menyeluruh
tidak hanya meliputi hal yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari

4
 setiap masalah yang berkaitan, tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkirakan
terjadi selanjutnya, apakah dibutuhkan konseling dan apakah perlu merujuk klien.
Setiap asuhan yang direncanakan harus disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu
bidan dan pasien.

f. Langkah VI : Pelaksanaan
Pada langkah keenam ini, kegiatan yang dilakukan adalah melaksanakan rencana
asuhan yang sudah dibuat pada langkah ke-5 secara aman dan efisien. Kegiatan
ini bisa dilakukan oleh bidan atau anggota tim kesehatan yang lain. Jika bidan
tidak mengarahkan pelaksanaannya. Dalam situasi ini, bidan harus berkolaborasi
dengan tim kesehatan lain atau dokter. Dengan demikian, bidan harus
bertanggung jawab atas terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang
telah dibuat bersama tersebut.

g. Langkah VII : Evaluasi

Pada langkah terakhir ini, yang dilakukan oleh bidan adalah :
1) Melakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan, yang mencakup
pemenuhan kebutuhan, untuk menilai apakah sudah benar-benar
terlaksana/terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah teridentifikasi dalam
masalah dan diagnosis.
2) Mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif untuk
mengetahui mengapa proses manajemen ini tidak efektif.

B. Dokumentasi Kebidanan

1. Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Proses pencatatan dan pendokumentasian ini disebut dengan dokumentasi
kebidanan. Secara bahasa, pendokumentasian berarti pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktivitas pemberian jasa (layanan) yang
dianggap berharga dan penting.

5
 Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adakag suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan / kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan).

2. Tujuan Pencatatan Asuhan Kebidanan

Secara umum, tujuan pencatatan asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
a. Bukti pelayanan yang bermutu / standar.
b. Tanggung jawab legal.
c. Informasi untuk perlindungan nakes
d. Data statistic untuk perencanaan layanan.
e. Informasi pembiayaan / asuransi.
f. Informasi untuk penelitian dan pendidikan.
g. Perlindungan hak pasien.

C. Dokumentasi SOAP
Dokumentasi SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)
1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan pengelolaan informasi yang sistematis
yang mengatur penemuan dan konklusi kita menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan guna
menyusun dokumentasi asuhan.
3. SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu kita mengatur pola piker kita
dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

SOAP

S ( Data Subjektif )
Data subjektif (S), merupakan pendokumentasian manajeman kebidanan menurut Hellen
Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui
anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yanga akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Data
subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. Pada pasien yang

6
bisu, dibagian data dibelakang huruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau “X”, tanda ini akan
menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.

O ( Data Objektif )
Data objektif (O), merupakan pendokumentasian kebidanan menurut Hellen Varney
langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari observasi yang
jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic
lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosis.

A ( Assessment )
A ( analisis / assessment ), merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian manajemen
kebidanan, karena keadaan pasien setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan
ditemukan informasi baru dalam data subjektif dan data objektif, maka proses pengkajian
data akan menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan
analisis data yang dinamis tersebut. Dalam rangka mengikuti perkembangan data pasien
akan menjamin cepat diketahuinuya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan / tindakan yang tepat.

Analisis / assessment merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut

Hellen Varney langkah kedua, ketiga, dan keempat sehingga mencakup hal – hal berikut
ini : diagnosis / masalah kebidanan, diagnosis / masalah potensial serta perlunya
mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis / masalah
potensial dan kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan,
meliputi : tindakan mandiri, tindakan kolaborasi, dan tindakan merujuk klien.

P ( Planning )

7
Planning / perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang.
Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan
ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasein seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai criteria
tujun yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan
harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil
kolaborasi tenaga kesehatan lain, dokter.

Meskipun secara istilah, P adalah planning / perencanaan saja, namun P dalam metode
SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian implementasi dan evaluasi,
dengan kata lain P dalam SOAP meliputi pendokumentasian manajeman kebidanan
menurut Hellen Varney langkah kelima, keenam, dan ketujuh. Pendokumentasiaan P
dalam SOAP ini, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai
dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus
disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam proses
implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisis juga berubah, maka rencana
asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubah atau
disesuaikan.

Dalam planning ini juga harus mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiran dari efek tindakan
yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksaan tindakan. Evaluasi
berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan focus ketepatan nilai/asuhan. Jika
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan.untuk
mendokumentasikan proses evaluasi ini, diperlukan sebuah catatan perkembangan,
dengan tetap mengacu pada metode SOAP.

8
 Manajemen dan Dokumentasi Kebidanan

ALUR PIKIR BIDAN PENCATATAN DAN ASUHAN KEBIDANAN

PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEBIDANAN

7 LANGKAH VARNEY 5 LANGKAH SOAP

(KOMPETENSI
BIDAN)
DATA DATA SUBJEKTIF OBJEKTIF
DIAGNOSIS MASALAH ASSESSMENT / ANALISIS DAN
ANTISIPASI DIAGNOSIS DIAGNOSIS INTERPRETASI
/ MASALAH POTENSIAL ANTISIPASI
KEBUTUHAN SEGERA DIAGNOSIS /
UNTUK KONSULTASI, MASALAH POTENSIAL
KOLABORASI TINDAKAN SEGERA
PLANNING : PLANNING PLANNING
(DOKUMENTASI
KONSUL IMPLEMENTASI) :
TES DIAGNOSTIK /
LABORATORIUM ASUHAN MANDIRI
RUJUKAN KOLABORASI
PENDIDIKAN / TES DIAGNOSTIK /
KONSELING LAB
FOLLOW UP KONSELING
FOLLOW UP
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI
EVALUASI EVALUASI

9
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan. Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai
asuhan yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien di dalamnya tersirat proses
berpikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah
manajemen.

B. Saran
Dengan membaca makalah ini diharapkan penyusun dapat memahami dan
mengaplikasikan metode SOAP dalam pendokumentasian pelayanan kesehatan. Bagi
tenaga pelayan kesehatan terutama bidan mampu menganalisis data pasien.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI (Pusdiknakes), 2011, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta.

Depkes RI, 1993, Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga, Jakarta.

Depkes RI (Pusdiknakes), 1995, Manajemen Kebidanan, Jakarta.

Pengurus Daerah IBI DKI Jakarta, 2003, Manajemen Kebidanan Metode SOAP, Jakarta.

Syaiffudi SB, 2002, Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal, Bina Pustaka,
Jakarta.

Standart Pelayanan Kebidanan, Depkes RI, Jakarta.

Tim Pusat Pengembangan Keperawatan Carolus, 2003, Pelatihan Manajemen Asuhan

Kebidanan, Jakarta.

Varney. H, 1997, Varney’s Midwifery Text Book, Third Edition, Jones and Bartlett Publisher,
Boston.

Kepmenkes RI No. 938/ Menkes/ SK/ VIII/ 2007. Tentang Standart Asuhan Kebidanan.

11