KISI-KISI PERTANYAAN SURVEYOR TELUSUR RUANGAN
Dilakukan
PERAWAT
1. Disini ruangan apa? Merawat pasien dgn kasus
Apa?
(Disesuaikan dengan ruangannya, semua wajib
mengetahui jumlah pasien dan mayoritas kasus)
2. Metode Pemberian Asuhan Keperawatannya apa?
A: Metode Tim
3. Mbaknya berada di level berapa? Boleh lihat
filenya?
(Sesuai dengan uraian tugas dan kewenangan klinis
masing-masing, tergolong dalam PK berapa)
4. Ada Uraian Tugas? Kewenangan Klinisnya? Ada
5. Edukasi apa saja yang sudah diberikan pada pasien
yang sudah tiga hari dirawat?
A: edukasi wajib 4 point yg sdh ada di cept (yg
diketik), manajemen nyeri, gelang identitas , area
kebersihan tangan, penggunaan peralatan medis .
Nanti pasien yg ditanya..
6. Bukti pemberian edukasi dicatat dimana?
Di Form Catatan Edukasi Pasien Terintegrasi
7. Siapa yang mengkonsultasikan pasien bila ternyata
kasusnya bedah atau penyakit dalam?
Dokter Bangsal
8. Bagaimana lapor dengan Teknik SBAR? Praktekan
cara lapor via telp!
A: Singkatan SBAR: Situation, Background,
Assasment, Recommendation
Co: Selamat siang saya perawat septi dr unit igd
mau lapor pasien atas nama:... usia:... tahun
S: saat ini pasien Demam tinggi dengan s: 39, 9°©,
menggigil
B: pasien masuk jam... wib dengan riwayat pernah
kejang demam 2x.., 1 kali umur.. thn.. ke 2;.. umur
A: pasien sudah dilakukan kompres seluruh badan
dengan air hangat, baju psn sudah di buka hanya
menggunakan baju yg tipis (kaos dalam saja)
R: apakah psn perlu diberikan obat antipiretik
/mohon advis selanjutnya
9. Bagaimana cara identifikasi pasien?
Tanyakan nama dan tgl lahir pasien dgn
pertanyaannya terbuka (ibu/bpk tolong sebutkan
nama lengkap dan tanggal lahir bapak/ibu, jika
anak maka pertanyaannya ditunjukan kepada
orang tua) Lalu petugas mencocokan nama dan tgl
lahir serta n0 RM di gelang identitas..
Lalu baru dilakukan tindakan yang akan dilakukan
10. Bila pasien dari awal datang ada skala nyeri, apa
yang akan dilakukan?
Mengkaji ulang lg, bila psn dewasa dgn
menggunakan morse scale, bila anak-anak dgn
menggunakan wong baker face.
managemen nyeri seperti Teknik rileksasi nafas
dalam, kolaborasi pemberian analgetik dsb
11. Kapan dilakukan pengkajian risiko jatuh?
A: 1. Saat pasien operan mis: dr igd keperawatan
2. Saat ada perubahan kondisini pasien
3. Jika risiko tinggi di kaji setiap shiff
Jika rendah di kaji/24 jam.
4. Untuk melepas ka cing kuning.. pastikan nilai
risiko tinggi sudah turun selama 2x24 jam.. jika nilai
tetep rendah.. maka kancing kuning dilepas
12. Bila dilakukan transfuse darah, dimana observasi
dan pencatatannya?
Form observasi pasien transfuse dan daftar tilik
pemberian transfusi
13. Ada berapa momen kebersihan tangan?
A: Ada 5 moment
1. Sebelum kontak dengan pasien
2 sebelum tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah terkena cairan tubuh pasien
5. Setelah dari lingkungan sekitar pasien
14. Berapa langkah kebersihan tangan, dipraktekkan!
6 langkah (peragakan seperti contoh pada video)
15. Bagaimana bila ada muntahan atau tercecer darah
dilantai?
- Beri tanda, ambil spillkit
- Pakai APD
- Siapkan kantong plastik kuning / hitam
- Ambil tisu
- Lalu elap dengan 1 tangan
- Ambil deterjen cair lalu ambil tisu lalu buang ke
plastik
- Ambil Klorin 0.5% tuangkan lalu ambil tisu
diamkan selama 3 menit lalu elap kemudian buang
ke plastik
- Lalu ambil tisu lagi untuk proses pembersihan
- Lepas APD
- Rapih kan alat
- Kebersihan tangan
16. Apakah tau hak dan kewajiban pasien?
A: Tau, (hafalin poin-poin penting saja hak &
kewajiban pasien)
17. Kalau dalam 1 hari 2x1 berarti obat diminum jam
berapa saja?
Diminum per 12 jam, disesuaikan berdasar kondisi
18. Apa tersedia kotak emergency? Dimana disimpan?
Terkunci? Kapan digunakan? Siapa yang
bertanggung jawab? Bagaimana
pengendaliaannya?
A: Tempat obat emergency yg paling mudah
dicapai saat ada kejadian emergency
 Obat emergency dibuka bila ada kejadian
emergency oleh petugas ruangan. Obat yg terpakai
dibuatkan berita acara dan resep kemudian
diserahkan ke farmasi. Petugas farmasi akan
mengganti dan mengunci kembali kuncinya.
19. Bila ada pasien yang memerlukan pelayanan
kerohanian, bagaimana prosesnya?
A: - pasien berkoordinasi dengan perawat bahwa
akan membawa rohaniawan keluaraga/dari luar RS.
- Perawat memberikan formulir permintaan
pelayanan rohani
- pasien/keluarga menghubungi rohaniawan nya
sendiri
- perawat menyiapkan kebutuhan pelayanan rohani
- rohaniawan datang dan mengisi buku tamu serta
menggunakan kartu visitor
- rohaniawan melakukan bimbingan rohani
didampingi oleh perawat.
- mengisi formulir telah mendapatkan pelayanan
rohani.
20. Siapa saja yang berhak tau perkembangan penyakit
pasien? Dimana yang menunjukan bahwa penyakit
yang diderita, pasien hanya boleh diketahui oleh
keluarganya?
A: Pada formulir penerima informasi kondisi pasien.
Dimana dijelaskan siapa saja yang berhak
mengetahui penyakit pasien.
21. Bagaimana cara pengamanan dan keyamananan
ruang terkendali?
A: - Melakukan ronde security
- melakukan pencatatan bila ada pengunjung diluar
jam besuk
22. Bagaimana prosedur pengamanan barang milik
pasien bila ada kasus kecelakaan?
A: - petugas security dan 1 petugas lainnya (
perawat sebagai saksi ) mengidentifikasi apa saja
barang milik pasien
- petugas mengisi formulir serah terima barang
pasien dan ditanda tangani oleh petugas dan saksi.
- pada saat pengembalian barang bila yg
mengambil keluaraga maka wajib menyertakan
fotokopi KTP pasien.
- pada saat pengembalian barang petugas
mengidentifikasi kembali barang milik pasien
apakah sesuai dengan keadaan sebelumnya.
- bila sudah sesuai barang pasien dikembalikan
kepada keluarga.
23. Bagaimana pengendalian suhu dan kelembaban
diruang peracikan obat diruangan? Suhu lemari es?
A: Suhu peracikan itu 21-24 °C trus monitoring suhu
kulkas di isi setiap pagi dan sore sebelum pulang,,,
suhu nya +2 - +8°C
24. APD apa yang digunakan saat meracik obat?
A: Sarung tangan dan masker
25. Bagaimana cara pembuangan jarum pada safety
box?
A: needle dan spuit yang terkena darah
26. Cek tempat sampah infeksius dan non infeksius
-Sampah non infeksius sampah Yg tidak terkena
darah dan cairan tubuh (cairan Sinovial, cairan
sumsum tulang belakang, cairan Yg berwarna
bening, vagina ) APD sarung tangan , handscoon,
masker jika tidak terkena darah dan cairan tubuh
masuk ke non infeksius.
-Sampah infeksius yaitu Yg terkena darah dan
cairan tubuh.
*Catatan jika pasien dari kamar isolasi semua
limbah masuk ke infeksius.. dan pasien Yg di
nyatakan atau di katagori an masuk ke ruang isolasi
1. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang meninggal
diruang ranap?
A: - dokter memastikan dan menyatakan pasien
telah meninggal dihadapan keluarga
-perawat melepas seluruh alat yang medis yang
terpasang, dan membersihkan tubuh pasien
-memberi kesempatan keluarga utk berdoa sesuai
dnegan kepercayaannya
-perawat menghubungi RM utk menerbitkan Surat
Kematian yg di ttd oleh dpjp dan stempel RS
-keluarga menyelesaikan administrasi
-perawat menghubungi kamar jenazah dan
membawa jenazah ke kamar jenazah (melalui ram)
-jenazah dipindahkan ke kamar jenazah max 2 jam
-setelah adm selesai, disiapkan ambulance utk
mengantar jenazah ke rumah duka
2. Jika pasien menolak DNR, apa yang harus
dilakukan?
A: Menanda tangani form penolakan tindakan
(Resusitasi) kemudian dipasangkan kancing DNR
pada gelang identitas
3. Bagaimana proses kredensial?
-tenaga keperawatan mengajukan surat
permohonan kredensial kpd ketua komkep
-ketua komkep menugaskan sub komite kredensial
utk dilakukan kredensial
-sub komite kredensial melakukan kredensial thd
perwat
- sub komite kredensial mengajukan surat kpd
komkep utk permohonan SPK dan RKK
- ketua komkep mengajukan surat ke dirut utk
permohonan spk dan rkk
- direktur menerbitkan SK yang dilapiri SPK dan RKK
(Ketua Komite Keperawatan: Nurul Fitriah AMK
Sub Komite Kredensial: Selvi Oktavia S.Kep, Ns)

4. Apa yang dimaksud SPK dan RKK
Rincian Kewenangan Klinis: serangkaian tindakan
yang menjadi wewenang setiap staf klinis sesuai
dengan kompetensinya
Surat Penugasan Klinis: Surat penugasan utk setiap
staf klinis sesuai kompetensinya yang telah di
kredensial oleh sub komite kredensial
Note:
- Periksa kembali kelengkapan berkas RM
(Kelengkapan, tanggal dan jam, ttd dan nama)
- Periksa kembali kelengkapan emergency kit
- Periksa kembali kelengkapan spill kit
- Ketahui SPO apa saja yang ada di ranap
- cek nadi, jika tidak ada nadi,
PASIEN & KELUARGA
1. Apa saja yang sudah dilakukan perawat/petugas
kesehatan pada pasien?
(Pasien di edukasi bahwa akan ada petugas yang
mewawancarai, dan jawabannya disetting sesuai yg
diinginkan)
2. Sudah diajari cuci tangan?
(Edukasi pasien langkah & momen cuci tangan
pasien)
3. Apa gunanya gelang identitas?
(Edukasi pasien tentang fungsi gelang identitas)
4. Siapa nama perawat yang merawat bapak/ibu?
(Selalu perkenalkan diri, dan edukasi pasien utk
ingat nama perawat yg merawat, nama seluruh
perawat dalam satu shift, nama kanit, dan dpjp)
5. Ibu dapat obat apa saja? Apakah diberi tau cara
minum obat dan efek sampingnya?
(Edukasi tiap pemberian obat: nama obat, fungsi
obat rute pemberian, frekuensi pemberian, efek
samping; dan motivasi pasien utk mengingat)
Note:
Edukasi semua pasien, dan pilih pasien paling
kooperatif yang bisa di wawancarai surveyor;
Petugas shiff malam bertanggung jawab untuk
melakukan edukasi pada pasien.
Pasien yang diwawancarai harus tau diagnosa
penyakitnya, dpjp, perawat yang merawat, tgl
masuk, kapan boleh pulang,
Edukasi apa saja selama di rs, fungsi gelang
identitas, fungsi gantungan risiko jatuh, obat-
obatan yang diberikan (nama, kegunaan, dosis,
frekuensi), kebersihan tangan
RADIOLOGI
1. Cuci tangan Bersama..
(Hafal Langkah dan Momen Kebersihan Tangan)
2. Apa saja hak dan kewajiban pasien?
(Hafalkan poin penting, terutama yg berkaitan
dengan radiologi, poster tertempel)
3. Berapa kali dalam satu tahun alat di kalibrasi?
(satu kali dalam satu tahun)
4. Bagaimana cara identifikasi pasien? (Sama seperti
di Perawatan)
5. Sampah apa saja yang masuk kedalam plastic
kuning?
A: -Sampah infeksius yaitu Yg terkena darah dan
cairan tubuh.
6. Bagaimana bila saat pemeriksaan terjadi pasien
shock atau tidak sadar?
A: Cek Respon, jika tidak respon,
panggil bantuan dan aktifkan code blue
lakukan RJP sampai tim code blue datang
LABORATORIUM
1. Kebersihan tangan Bersama
2. Apa saja hak dan kewajiban pasien?
3. Bila ada permintaan darah untuk transfuse darah
dari ruangan, bagaimana prosedurnya?
A: 1.form permintaan drh beserta contoh darah
2.konfirmasi ke PMI
3.Kurir mengambil darah sesuai permintaan
4.petugas pelayanan darah mencatat ,mengecek
kembali dan meninfokan ke perawat
5. Serah terima darah
4. Bagaimana cara identifikasi pasien? (sama dnegan
di Perawatan)
5. Berapa kali dalam satu tahun alat di kalibrasi? 1 kali
LAUNDRY
1. Bagaimana cara pemisahan linen infeksius dan non
infeksius?
A: Di pisahkan memakai kantong plastik kuning jika
Yg infeksius dan plastik hitam jika tidak infeksius)
lalu di bawa ke tempat londry dan di timbang. Jam
pengambilan linen setiap jam 6 pagi/ 7 pagi
2. Siapa yang mengantar linen kotor dari ruangan?
Siapa yang mengantar linen bersih keruangan?
A: Petugas Laundry
3. Bagaimana pembuangan limbah pencucian? Siapa
yang mengendalikan linen di RS?
(Pengendalian laundry bekerjasama dengan pihak
luar: CV One day)