PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN NEONATUS

Barcode
DI RUANG PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

DATA SAAT MASUK

TANGGAL ………….……. JAM ………

AGAMA ORNGTUA :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha

IDENTITAS BAYI
Tanggal lahir / umur : ……………………………………………
Nama Ayah : ……………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN
APGAR Score : ……. 1” ……….5”
Usia Gestasi : ……….
Berat Badan Lahir : ………. gram Panjang Badan lahir : ………. cm
Lain-lain : ……………………………………………………….

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Pemeriksaan Kehamilan/Antenatal Care ( ANC ) :  Teratur  Tidak teratur

Tempat pemeriksaan ANC :  Dokter umum/spesialis  Bidan  Lain-lain …………………………..
Umur Kehamilan ini (masa gestasi) : ……..…
Riwayat penyakit ibu :
 Diabetes Mellitus  Jantung  Tuberculosa Paru  Hepatitis B  Asma  Penyakit Menular Seksual
 Alergi…………………..  lainnya………………………….
Riwayat pengobatan ibu: ……………………………………………………..

Cara persalinan :
 Spontan  Sectio  lainnya………………..……………………..

KEADAAN UMUM

Jenis Kelamin :  ♂  ♀
Berat Badan : ……… gr
Panjang Badan :………cm,
Lingkar Kepala : ………cm,
Lingkar Dada : ……… cm
Anus :  normal
 kelainan ……………

Nadi : ……….. x/menit

Suhu : ……….. ºC
Pernafasan : .............. x/mnt
Saturasi O2 : ........... %

Hal 1/4

PENILAIAN NYERI
CRIES (Crying, Requires, Increased, Expression, Sleeples) Pain Score
 Kategori Skor
0 1 2
Crying (Tangisan Tidak menangis atau Tangisan melengking tetapi Tangisan melengking dan tidak
melengking) tangisan tidak melengking mudah dihibur mudah dihibur
Requires (Kebutuhan Tidak membutuhkan Membutuhkan oksigen < 30% Membutuhkan oksigen > 30%
oksigen) oksigen
Increased (Peningkatan Berdenyut jantung dan TD 1 = denyut jantung dan TD 2 = denyut jantung dan TD
tanda-tanda vital) tidak mengalami perubahan meningkat < 20% dari baseline meningkat > 20% dari baseline
Expression (wajah) Tidak ada seringai Seringai ada Seringai ada dan tidak ada
tangisan dengkur
Sleepless (Sulit tidur) Terus menerus tidur Terbangun pada interval Terjaga/terbangun terus menerus
berulang
Skoring :
Berdasarkan penjumlahan dari masing-masing penilaian
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-7 : Nyeri sedang
8-10 : Nyeri berat

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

KULIT :
a. warna kulit :  pink  pucat  kuning  mottled
b. sianosis :  pada kuku  pada sekitar mulut  pada sekitar mata
 ekstremitas atas  ekstremitas bawah  pada seluruh tubuh
c. kemerahan ( rash ) :
d. tanda lahir :
e. turgor kulit :  elastis  tidak elastis edema

f. suhu kulit : ____ ˚C

KEPALA/LEHER :
a. lingkar kepala : ____ cm
b. fontanel anterior :  lunak  tegas  datar  menonjol  cekung
c. sutura sagitalis :  tepat  terpisah  menjauh  tumpang tindih
d. gambaran wajah :  simetris  asimetris
e. caput succedaneum :  ada  tidak ada
f. cepalhematom :  ada  tidak ada
g. telinga :  normal  tidak normal, ______________
h. hidung :  simetris  asimetris keluaran, ________
i. mata :  bersih  keluaran  jarak interkantus, ____cm
sclera : ikterik
  perdarahan
j. mulut :  bibir sumbing  sumbing langit-langit/palatum
mukosa mulut :  lembab  kering

DADA DAN PARU-PARU :

a. bentuk :  Simetris  Asimetris

b. DOWN SCORE :
Nilai 0 1 2
Frekwensi nafas < 60 x/mnt  60 - 80 x/mnt  > 80 x/mnt 
Retraksi Tidak ada  Retraksi ringan  Retraksi berat 
Sianosis Tidak ada  Hilang dengan O2  Menetap dengan O2 
Air entry ( udara masuk ) Ada  Menurun  Tidak terdengar 
Merintih Tidak ada  Terdengar dengan stetoskop  Terdengar tanpa alat Bantu 
TOTAL SKOR ……………………..
Keterangan : Skor < 3 : tidak ada gawat nafas
Skor 3 – 6 : gawat nafas
Skor > 6 : ancaman gawat nafas
Hal 2/4
c. suara nafas :  kanan kiri sama  tidak sama  bersih / vesikuler  ronchi  wheezing
 lain-lain……………………………………………….

d. respirasi :  spontan tanpa alat Bantu  spontan dengan alat Bantu …………………….
 tidak spontan

JANTUNG :
bunyi jantung :  normal  gallop  friction  rub  lain-lain………………………………
waktu pengisian kapiler ( CRT ) : ____ dtk
denyut nadi : frekwensi _____ x/mnt  kuat  lemah  teratur  tidak teratur

ABDOMEN :
Lingkar perut : ____ cm,  lunak  datar  distensi

Umbilikus / Tali Pusat :  basah  kering  bau warna ;………………………………….

Genital :  perempuan normal  laki-laki normal
 abnormal, sebutkan ; ……………………………
Ekstremitas
gerakan :  bebas  terbatas  tidak terkaji
ekstremitas atas :  normal  abnormal, sebutkan ;…………………………………….
ekstremitas bawah :  normal  abnormal, sebutkan ; …………………………..

Spina / Tulang Belakang :  normal  abnormal, ……………………..

Refleks :  Moro
 Menggenggam :  kuat  lemah
 Mengisap :  kuat  lemah
 Rooting :  kuat  lemah
 Babinski
 Tonic neck
Tonus / Aktifitas
a. aktivitas :  aktif  tenang  letargi  kejang
b. menangis :  keras  lemah  melengking  sulit menangis

RIWAYAT SOSIAL

Hubungan orangtua dan bayi ( tingkah laku )

- Ibu : menyentuh
  memeluk  berbicara  berkunjung
 memanggil nama  kontak mata
- Ayah : menyentuh
  memeluk  berbicara  berkunjung
 memanggil nama  kontak mata

RENCANA KEPULANGAN

Pengaruh rawat inap terhadap : Pasien dan keluarga pasien : □ Ya □ Tidak

Pekerjaan : □ Ya □ Tidak
Keuangan : □ Ya □ Tidak
Antisipasi terhadap masalah saat pulang : □ Ya □ Tidak

Bantuan diperlukan dalam hal : □ Minum obat □ Makan □ Menyiapkan makanan

□ Edukasi kesehatan □ Transportasi □ Diet
□ Mandi □ Berpakaian
Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas ? □ Tidak □ Ada, siapa ................

Hal 3/4

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Bersihan Jalan nafas tidak efektif
□ Pola nafas tidak efektif
□ Gangguan Pertukaran gas
□ Gangguan Keseimbangan cairan
□ Perubahan Perfusi jaringan
□ Gangguan Pola tidur
□ Gangguan pola Eliminasi urine/alvi
□ Gangguan pemenuhan nutrisi
□ Gangguan selaput mukosa mulut
□ Resiko terjadinya injury
□ Gangguan integritas kulit
□ Intoleransi aktifitas / perawatan diri
□ Kurang pengetahuan/kebutuhan belajar orangtua
□ Cemas / Ansietas
□ Resiko Perdarahan
□ Resiko/Aktual infeksi
□ Perubahan suhu tubuh : Hipotermi
□ Perubahan suhu tubuh : Hipertermi
□ Gangguan rasa nyaman:nyeri
□ Koping inefektif orangtua
□ Gangguan Tumbuh kembang
□ Gangguan ikatan kasih sayang (bonding
attachment)
□ Lain-lain :

Medan, ……………………………….

Perawat/Bidan yang mengkaji

(…….........…………………….)

F.PERWT.NEONATUS.02/2013

Hal 4/4