PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : / SOP/ PKM.L/I/2018

Terbit ke : 02
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 02 Januari 2018
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Jalaludin Sayuti, SKM, MPH
LENEK NIP. 19751231 199803 1 013

1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas pasien, keluhan, faktor
pencetus dan faktor pendukung penyakit pasien untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien di Puskesmas Lenek
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah prosedur pengkajian awal klinis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. /SK/PKM.L/I/2018 tentang Kebijakan dan
Penyusunan Rencana Layanan Medis Puskesmas Lenek
4. Referensi H.M.S Markum. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. FKUI. Jakarta. 2000.
5 Alat dan Bahan 1. Alat tulis
2. Tensimeter
3. Termometer
4. Timbangan
6. Prosedur / 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut pasien
Langkah-langkah 2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis, jika
tidak ada kesesuaian data petugas unit pelayanan mengkonfirmasi dengan unit
pendaftaran.
3. Petugas unit pelayanan mempersilakan pasien duduk.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya
6. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis penyakit
atau keluhan pasien seperti pola makan dan aktivitas.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien.
8. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign (sesuai indikasi dan
kebutuhan pasien).
9. Petugas melakukan penimbangan berat badan dan tinggi badan
10. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign di rekam medis
pasien.
11. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke pemeriksa
7. Bagan Alir
mencocokkan identitas pasien
Petugas unit pelayanan dengan rekam medis, jika tidak
ada kesesuaian data petugas unit mempersilakan pasien
memanggil pasien sesuai
pelayanan mengkonfirmasi duduk.
nomor urut pasien
dengan unit pendaftaran.

menanyakan hal-hal yang sesuai

menanyakan keluhan
dengan jenis penyakit atau keluhan menanyakan riwayat penyakit
utama pasien.
pasien seperti pola makan dan sekarang dan sebelumnya
aktivitas.

menanyakan riwayat melakukan melakukan penimbangan berat

alergi obat pasien. pemeriksaan vital sign badan dan tinggi badan

pelayanan menyerahkan rekam

medis ke pemeriksa mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign di rekam medis pasien.
8. Unit Terkait Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis, UGD, Rawat Inap, Ruang bersalin dan Nifas,
Ruang Pemeriksaan Umum
9. Dokumen Terkait Rujukan, Register Rawat Inap, Rekam Medis

10. Rekaman Historis

Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

2/2