REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 17 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA

PARANOID

Disusun Oleh :
Luluk Yuniar Rizka. S.Ked
J500100108

PEMBIMBING :

dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Sdr. D
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 17 tahun
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
Tanggal Masuk RS : 10 Desember 2014
Tanggal Pemeriksaan : 2 Januari 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Mengamuk - ngamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis :
Saat akan dilakukan wawancara, pasien sedang duduk
bersama pasien lainnya di ruang tengah bangsal Gatot Kaca. Pasien
mengenakan pakaian seragam dari RSJ, tampak sesuai usia dan tampak
cukup rapi. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Sdr. D, usia 17
tahun, saat dilakukan wawancara pasien mondar - mandir. Pasien
menjawab pertanyaan dengan volume jelas dan intonasi sedang.
Pasien mengatakan dibawa kesini oleh kakaknya, pasien
mengatakan pasien pasien tidak tahu kenapa dibawa kesini. Pasien hanya
mengaku dirinya marah – marah dan mengamuk bila keinginan pasien
tidak dipenuhi oleh ibunya. Pasien bercerita bila pasien marah maka
pasien akan memukuli kambing milik tetangganya. Perasaan mudah
marah ini dirasakan pasien kurang lebih sudah lima bulan. Pasien juga
mengaku sudah 5 kali keluar masuk RSJD.
Pasien mengaku sering mendengar bisikan – bisikan berupa suara
ditelinga, bisikan itu menyruh pasien untuk marah – marah agar semua

1
 orang takut padanya. Suara bisikan itu terdengan seperti suara laki – laki
terkadang juga suara perempuan. Selain itu pasien juga mengeluh sering
melihat bayangan – banyangan putih seperti pocong dan bayangan
tersebut sering mau mencekik pasien.

Alloanamnesis :
Didapatkan dari ibu pasien ny.y, mengatakan bahwa anaknya
dibawa ke RSJD karena anaknya kambuh dan marah tiba – tiba. Paisen
juga mengamuk dirumah dengan membanting barang – barang yang ada
disekitarnya. Namun ibu pasien tidak mengetahui penyebab pasien
marah dan mengamuk tiba – tiba beberapa hari sebelum masuk RSJD
pasien mulai menyendiri, tidak mau keluar rumah dan bermain. Pasien
juga sering bicara sendiri dan bicara kacau. Keluarga yang tinggal
serumah dengan pasien merasa cemas apabila pasien marah dan
mengamuk tiba – tiba. Sehingga pasien dibawa ke RSJD.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri sebelumnya diakui sudah 4 ali
2. Riwayat Gangguan medik
- Trauma Kepala : disangkal
- Kejang : disangkal
- Asma : disangkal
- Alergi : disangkal
- Infeksi : disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
- Riwayat merokok : diakui
- Riwayat alkohol : disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

2
 Keadaan Ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada masalah,
hamil selama 9 bulan, lahir secara spontan dan langsung menangis,
tidak terdapat trauma saat lahir, dan ditolong oleh bidan setempat. Ibu
tidak mengalami sakit apapun selama hamil dan tidak mengkonsumsi
obat tertentu selama hamil.
2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun):
a. Kebiasaan makan : minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah 6
bulan makan makanan yang dimakan keluarga.
b. Perkembangan awal: mulai berjalan usia 1 tahun, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik dan pola tidur teratur.
c. Gejala masalah perilaku: tidak diketahui adanya masalah perilaku
d. Kepribadian saat anak-anak : ramah terhadap teman sebayanya
e. Mimpi dan Fantasi: tidak muncul saat usia dini.
3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):
Pasien bersekolah SD, dengan nilai yang cukup baik dan lulus.
4. Masa Kanank-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):
a. Hubungan sosial: sikap pasien terhadap saudara dan kawan, ramah
dan bersahabat, serta pasien juga memiliki banyak teman dan ikut
berpartisipasi di dalam kelompok.
b. Riwayat Sekolah: Pasien bersekolah sampai SD.
c. Perkembangan kognitif dan motorik: perkembangan baik.
d. Problem emosi atau fisik : tida dijumpai problem emosi dan fisk di
masa remaja
e. Riwayat seksualitas:
1) Pengetahuan seksual didapat dari sekolah dan teman-
temannya.
2) Onset pubertas: perkembangan seks sekunder (sudah
berkembang)
3) Aktivitas seksual masa remaja: pasien pernah suka dengan
teman SMP.
4) Sikap terhadap lawan jenis: Baik
3
 5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai kuli di tempat pembuatan flapon di
Jakarta.
b. Aktivitas sosial
Pasien anak yang riang, hubungan dengan masyarakat biasa saja
dan pasien memiliki banyak teman.
c. Riwayat hukum dan kemiliteran: Pasien tidak pernah berurusan
dengan hukum dan kemiliteran.

E. Riwayat Keluarga

: pasien

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama ibu, kedua kakaknya dan kakak iparnya

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

4
 1. Penampilan
Pasien adalah perempuan berusia 17 tahun, tampak sesuai usia,
tampak sehat dan perawatan diri cukup dan rapi.
2. Pembicaraan
Pembicaraan spontan dan lancar, volume cukup, intonasi baik dan
artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, saat ditanya pasien akan menjawab pertanyaan dengan
spontan.

B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood : elasi
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

D. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : SMK
2. Daya Konsentrasi : Cukup
3. Orientasi
- Waktu : Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)
- Tempat : Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)
- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)
4. Daya Ingat
5
 - Daya ingat segera: Baik (pasien dapat mengingat 3 kata yang
diucapkan pemeriksa)
- Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.
- Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat
dimana pasien dulu pernah bersekolah.

5. Pikiran Abstrak
Tidak terganggu, dengan menanyai “rajin pangkal pandai”; “panjang
tangan”.

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi auditorik (+)
- Halusinasi visual (+)
2. Ilusi : (-) Ada
3. Depersonalisasi : (+) Ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada

F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistis
2. Arus Pikir : koheren
3. Isi Pikiran :
- Waham curiga : -
- Waham Wizar : -
G. Pengendalian impuls
Pengendlian impus terganggu.

H. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Penilaian realita : Terganggu
6
 I. Tilikan
Derajat I

J. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 120/70 mm/Hg
Nadi 88 x/m
RR 20 x/m
T0 360 C
Mata : DBN
Thorak : Cor dan Pulmo DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
Gangguan khusus : -

B. Status Neurologis

Nn. Craniales : DBN

Meningeal sign : -
Gejala peningkatan TIK : -
Mata : Pupil bulat sentral isokor,
Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
Motorik

7
 1. Tonus : normotonus
2. Turgor kulit : < 2 detik / baik
3. Koordinasi : DBN
4. Reflek fisiologis : ++ reflek patologis - -

++ - -

Sensibilitas : normoestesi
Susunan fungsi vegetative : TAK
Fungsi luhur : TAK
Gangguan khusus : TAK

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien laki - laki
berusia 17 tahun, belum menikah. pasien datang dengan keluhan utama
ngamuk - ngamuk. pasien pernah masuk RSJD sebelumnya. Dari
autoanamnesis yang dilakukan di bangsal Gatot kaca RSJD Surakarta pada
tanggal 2 Januari 2015. Pasien merasa tidak tahu kenapa dibawa ke RSJ.
Pasien hanya mengingat dirumah dia marah – marah dan mnengamuk.
Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Hasil pemeriksaan status
mental didapatkan laki laki 17 tahun, tampak sesuai usia, tampak sehat dan
perawatan diri cukup, pembicaraan spontan dan lancar, volume cukup,
intonasi baik dan artikulasi jelas, normoaktif dan kooperatif terhadap
pemeriksa. Kesadaran compos mentis berubah, konsentrasi cukup, orientasi
baik, daya ingat baik, pikiran abstrak tidak terganggu. Mood elusi, afek
terbatas, mood dan afek tidak serasi, empati tidak dapat dirabarasakan.
Ditemukan halusinasi auditori, dan visual. Bentuk pikir nonrealistik, alur
inkoheren , isi waham curiga (-), waham kebesararan (-). Penilaian terhadap
realita terganggu, tilikan derajat I, taraf kepercayaan dapat dipercaya.

I. FORMULASI DIAGNOSTIK

8
 Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan
terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan
organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan
gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F.00 – F.09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif
dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif (F.10 – F.19) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki halusinasi auditorik,
visual, serta waham curiga- waham kebesaran-. diketahui bahwa pasien
mengamuk tiba - tiba. Dari data tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa
pasien mengalami gangguan skizofrenia.
Dari hasil diatas, kemungkinan gangguan yang diderita pasien
adalah Skizoafektif paranoid (F20.0)

Diagnosis Axis II
-

Diagnosis Axis III

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis IV
Masalah psikososial

Diagnosis Axis V
9
 GAF 70-61

II. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F.20.0 Skizofrenia paranoid

Axis II :-
Axis III : Belum Ada Diagnosis
Axis IV : masalah psikososial
Axis V : GAF 70-61

III. DIAGNOSIS BANDING

-

IV. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada kelainan
2. Psikologik
a. Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik da visual)
b. Gangguan Proses Pikir (isi pikir)
c. Gangguan daya nilai realita
d. Tilikan diri (derajat I)

V. TERAPI
1. Psikofarmaka
a. Risperidon 2 x 2mg
b. Cloz 2 x 50mg

2. Psikoterapi
a. Terhadap pasien
1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
10
 2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol
nanti kedepannya.
3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
b. Terhadap keluarga
1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

VI. PROGNOSIS

- qua ad vitam : bonam

- qua ad sanam : dubia ad bonam
- qua ad fungsionam : dubia ad bonam

11