kop surat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Gol.Ruang :
berdasarkan Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :

a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Barito Kuala

b. Nomor :

c. Tanggal :

d. TMT CPNS :

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal ...........................

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, ............................

Kepala …………………,

…………………………………..
NIP.