Proses Asuhan Keperawatan Gangguan Muskuloskletal Dengan Osteoartritis

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Alamat : Kampung Pos RT 07 RW 11 Pabuaran Cibinong
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : menikah
Diagnosa Medis : Osteoarthritis knee joint sinistra
Tanggal Masuk : 27 Juni 2017
No RM : 00.02.94.07

2. Keluhan Utama
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Klien mengeluh nyeri daerah lutut kiri ± 1 bulan sebelum masuk RS.
Keluhan dirasakan hilang timbul.
b. Keluhan utama saat pengkajian
Ada keluhan nyeri dan kekakuan pada lutut kiri. Daerah lutut tersa hangat.
Nyeri bertambah bila lutut digerakkan, mengakibatkan gerakan kaki kiri
menjadi terbatas. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-).

3. Diagnosa Medis
Dx/ Osteoartritis knee joint sinistra

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluhan nyeri dan kekakuan pada lutut kiri. Klien sudah berobat jalan ke
klinik dan tidak ada perubahan. Nyeri semakin bertambah dan berkurang
bila minum obat anti nyeri.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hepatitis : disangkal
 8 bulan yang lalu memiliki keluhan yang sama di daerah lutut kanan dan
telah dilakukan tindakan Total Knee Replecment (TKR) di RSPSC

5. Riwayat Keperawatan klien

a. Pola aktifitas sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : dalam sehari 3x Jumlah : dalam sehari 3x
cairan (Makan dan makan dengan porsi ½ makan dengan porsi 2/3
piring dan mnum ± 6 piring dan mnum ± 5
Minum )
gelas. gelas.
Jenis : nasi + lauk pauk + Jenis : nasi + lauk pauk +
sayur sayur + buah
Pantangan : - Pantangan : -
Klien makan sendiri tanpa Klien makan sendiri tanpa
dibantu keluarga dibantu keluarga &
perawat
Pola Eliminasi BAK : spontan tdk ada BAK : spontan tdk ada
BAK : keluhan keluhan, warna kuning
BAB : BAB : sehari sekali, jernih
konstipasi (-) BAB : sehari sekali,
konstipasi (-)
Pola Istirahat Tidur Klien tidur malam pukul Klien tidur malam pukul
21.00 wib – 04.30 wib, 21.00 wib – 05.00 wib,
sering terbangun karena sering terbangun karena
nyeri di lututnya. nyeri di lututnya.
Istirahat siang ± 1 jam
Pola Kebersihan Diri Klien mandi 2x sehari Klien mandi 2x sehari
tanpa bantuan dari dibantu oleh perawat,
keluarga, menggosok gigi menggosok gigi 2x sehari
2x sehari saat mandi dan saat mandi.
mencuci rambut 2x dalam
seminggu

b. Riwayat psikologi
Klien tampak cemas dengan penyakitnya dan cemas dengan rencana
operasi yang akan dilakukan
c. Riwayat sosial
d. Riwayat spiritual
 Klien menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan posisi duduk di kursi bila
lututnya terasa sakit sekali. Klien aktif mengikuti pengajian di lingkungan
rumahnya.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, k/u sedang
b. Tanda-Tanda Vital : TD : 120/80 mmhg
Nadi : 76 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8°C
BB : 61 kg
TB : 155 cm
c. Kepala : Sebagian rambut sudah memutih, luka (-)
Benjolan (-), ketombe (-)
d. Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Skelara ikterik (-/-)
Pupil isokor, reflex pupil (+/+)
e. Hidung : Bentuk normal
Cuping hidung (-)
Nyeri tekan (-)
Krepitasi (-)
Septum deviasi (-)
Hiperemis konkha (-)
f. Telinga : Bentuk normal dan simetris
Serumen (+/+)
Nyeri tekan mastoid (-/-)
Pendengaran dalam batas normal
g. Mulut : Sianosis (-)
Lidah kotor (+)
Hiperemis faring (-)
Tonsil tidak ada pembesaran
Karies gigi (+)
Gigi palsu (-)
h. Leher : Bentuk simetris
Pembesaran Limfonoid (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
JVP dalam batas normal
Kaku kuduk (-)
i. Thorax : Bentuk dada = simetris
 Wheezing = -/-
Ronchi = -/-
j. Jantung : Perkusi = dalam batas normal
Auskultasi = regular
Suara jantung tambahan (-)
k. Abdomen : Bentuk = cembung
Massa = (-)
l. Ekstremitas : Deformitas = (-/-)
Lutut kiri ROM terbatas, nyeri (+)
7. Pemeriksaan Penunjang
a. H2TL tanggal 27 Juni 2017 jam 18.27
Hemoglobin : 11,6 g/dL ( N : 12 - 14 )
Hematocrit : 33,8 % ( N : 37 - 43 )
Lekosit : 6.12 ribu/µL ( N : 5.0 - 10.0 )
Trombosit : 243 ribu/µL ( N : 150 - 450 )
b. Hemostatis
Masa perdarahan : 2.00 menit (N:1-3)
Masa pembekuan : 10.00 menit ( N : 5 - 15 )
c. Gula Darah
Gula darah puasa : 89 mg/dL ( N : ˂126 )
Gula darah 2 jam PP : 98 mg/dL ( N : 70 - 140 )
d. Fungsi Hati
SGOT : 18 U/L ( N : ˂29 )
SGPT : 14 U/L ( N : ˂36 )
e. Fungsi Ginjal
Ureum : 22.9 mg/dL ( N : 10 - 50 )
Kreatinin : 0.60 mg/dL ( N : 0.6 - 1.2 )
f. Elektrolit
Natrium (Na) : 143 mmol/L ( N : 137 - 150 )
Kalium (K) : 3.5 mmol/L ( N : 3.5 - 5.5 )
Clorida (Cl) : 112 mmol/L ( N : 94 - 108 )
g. Hasil Foto Rotgen

8. Tindakan & Therapi

a. Rencana akan dilakukan tindakan arthroscopy tanggal 28 Juni 2017 jam
08.30 WIB
b. Therapie pre operasi Fosmicin 2x2gr (iv), Pepzol 1x40mg (iv), gravomit
1x1 amp (iv)
B. Analisa Data Pre Operasi

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : klien mengeluh Berhubungan dengan Nyeri kronis
nyeri lutut kiri proses inflamasi,

DO : lutut kiri tampak

bengkak dan teraba
hangat
DS : klien mengatakan Keterbatasan pada Gangguan mobilitas fisik
nyeri bertambah bila pergerakan fisik tubuh
kaki digerakkan

DO : klien tampak
meringis bila kaki kiri
digerakkan
DS : klien mengatakan Kurangnya pengetahuan Cemas
takut kakinya tidak bisa tentang penyakit dan
digerakkan lagi setelah pengobatan
operasi

DO : wajah klien tampak

cemas

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai dengan
lutut kiri tampak bengkak dan teraba hangat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pada
pergerakan fisik tubuh (kaki kiri) yang ditandai klien tampak meringis bila kaki
kiri digerakkan
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit
dan pengobatnnya yang ditandai dengan wajah klien tampak cemas.
 C. Intervensi
1. Nyeri kronis :
 Kaji skala nyeri
 Berikan posisi yang nyaman bagi klien
 Berikan kompres dingin
 Kolaborasi untuk pemberian analgesic
2. Gangguan mobilitas fisik
 Bantu klien pada saat melakukan aktifitas
 Ajarkan keluarga untuk membantu klien beraktifitas
3. Cemas
 Edukasi klien dan keluarga tentang penyakit dan prognosisnya
 Edukasi klien dan keluarga tentang tindangan arthroscopy

Analisa Data Post Operasi

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : klien mengeluh nyeri Adanya luka pembedahan Nyeri akut
lutut kiri

DO : lutut kiri terdapat luka

post operasi dan
terpasang drain vacuum,
wajah klien tampak
meringis
DS : klien mengatakan Efek dari anestesi spinal Gangguan mobilitas fisik
tidak bisa menggerakkan
ekstremitas bawah

DO : klien post tindakan

athroscopy dengan
anestesi spinal
DS : klien mengatakan Kurangnya pengetahuan Cemas
takut kakinya tidak bisa tentang penyakit dan
digerakkan lagi setelah pengobatan
operasi

DO : wajah klien tampak

cemas
 DS : - Adanya tindakan Resiko infeksi
DO : adanya luka pembedahan
pembedahan di lutut kiri

Diagnose Keperawatan Post Operasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka pembedahan yang ditandai adanya
luka pembedahan di lutut kiri dan terpasang drain vacuum
2. Gangguan mobilitas fisik berhungungan dengan efek anestesi spinal yang
ditandai dengan pasien bedrest 24 jam post tindakan
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan
pengobatan yang ditandai dengan wajah klien tampak cemas
4. Resiko infeksi berhubungan telah dilakukan pembedahan di daerah lutut kiri

Intervensi

1. Nyeri kronis :
 Kaji skala nyeri
 Berikan posisi yang nyaman bagi klien
 Berikan kompres dingin
 Kolaborasi untuk pemberian analgesic
2. Gangguan mobilitas fisik :
 Bantu klien pada saat melakukan aktifitas
 Ajarkan keluarga untuk membantu klien beraktifitas
3. Cemas :
 Edukasi klien dan keluarga tentang penyakit dan prognosisnya
 Edukasi klien dan keluarga tentang tindangan arthroscopy
4. Resiko infeksi
 Observasi tanda-tanda vital
 Observasi daerah luka operasi
 Lakukan teknik aseptic untuk tindakan GV
 Kolaborasi pemberian antibiotic post tindakan