LAPORAN HARIAN KMB H+5

Nama Mahasiswa : Nely Qomarun Nisa

Tempat Praktek : Teratai 2
Tanggal Praktek :17 /06/ 2019

Nama Pasien : Bp. Pu

Diagnose Medis : Hernia Inguinal Sinistra Post Op H.1
Riwayat Penyakit Sekarang : Pada lipatan paha atas kiri terdapat luka operasi
dengan panjang jahitan ±8cm, turgor kulit baik < 2 detik, elastis dan warna kulit
merata: Sawo matang.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

S: Bp. Pu mengatakan tidak merasa demam, atau mual dan muntah. Pusing masih
terasa sedikit, dan nafsu makan masih sedikit. Minum dalam sehari ±600 ml
botol air mineral kemasan ukuran sedang. Bp. Pu menceritakan bahwa ia
bekerja sebagai buruh di perusahaan kain dan hampir setiap hari mengangkat
kain berat. Benjolan pada perut bagian bawah kiri sebenarnya sudah dirasakan
Bp. Pu sejak 1 tahun yang lalu, tetapi baru ditangani karena baru terasa nyeri
dan mengganggu.

O: Keadaan umum: Baik, GCS: E=4 M=6 V=5 (15)

Pasien tampak lemas, warna kulit merata: Sawo matang, CPR < 2detik, tidak
sesak, tidak ada clubbing finger
Pengkajian Luka:
Luka berada pada bagian bawah perut kiri dekat lipatan paha atas, panjang
luka ±8cm. Terlihat luka tidak mengalami tanda – tanda infeksi diantaranya:
Tidak ada tanda – tanda inflamasi yaitu tidak terasa panas, tidak ada benjolan,
tidak tidak ada ruam merah pada kulit, dan pasien tidak mengalami penurunan
fungsi gerak. Selain itu luka juga tidak berbau busuk, dan tidak ada produksi
cairan spserti pus atau nanah yang keluar pada luka.
Turgor kulit pada tubuh dan area sekitar luka yaitu baik (kembali dalam 1
detik).

Tanda – tanda Vital:

TD: 130/70 mmHg RR RR: 18x /menit
N: 90x /menit S: 37°C
 Hasil Laboratorium:
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN BATAS NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 15.6 g/dL 14 – 17.5
Hematokrit 42.7 % 40 – 52
Leukosit 11.69 (H) 10^3/uL 4.4 – 11.3
Trombosit 201 10^3/uL 136-380
Eritrosit 5.0 10^6/uL 4.5 – 5.9

Hitung Jenis
Neutrofil 84.0 (H) % 50 – 70
Limfosit 8.9 (L) % 25 – 40
Monosit 5.0 % 3–9
Eosinofil 0.6 % 0.5 – 5.0
Basofil 0.4 % 0.2 – 1.0

Kimia
Ginjal :
Ureum 40 mg/dL 10 – 50
Creatinin 0.7 mg/100ml < 1.0

A: Pasien memiliki masalah kerusakan integritas kulit

P:
No. Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan a. Observasi keadaan a. Untuk memantau
kulit b.d tindakan perawatan 1 x 24jam luka, monitor proses adanya proses
invasive (penjahitan diharapkan kerusakan kesembuhan kulit, kesembuhan luka
luka robek) integritas kulit dapat dan tanda vital pasien
teratasi dengan kriteria
hasil: b. Membersihkan luka, b. Membantu
mengganti perban, mempercepat
 Menunjukan proses dan memberikan obat proses
penyembuhan luka: antiseptic penyembuhan luka
turgor kulit baik,
mampu c. Edukasi pasien dan c. Membantu
mempertahankan keluarga untuk meningkatkan
integritas kulit yang menjaga kebersihan pengetahuan
baik (sensasi, tubuh terutama pada pasien dan
elastisitas, temperature, area yang mengalami keluarga
dan kelembapan) luka, serta menjaga bagaiaman
luka agar tetap kering melakukan
 Tidak ada lesi pada saat mandi. perawatan luka.
area luka operasi
d. Kolaborasi dengan d. Membantu
 Mampu melindungi dokter dalam mempercepat
kulit dan pemberian obat salep kesembuhan luka
mempertahankan atau lotion bila dan menyehatkan
kelembapan kulit diperlukan kulit.

I:
Hari/Tgl/ No. Dx Tindakan Tanda
Jam Tangan
17/06/
2019
08.00 I Mengkaji keadaan umum pasien, tanda – tanda vital, mengkaji Nely
kondisi luka,

09.00 I Pemberian obat analgesic dan antibiotic via IV line: Nely

Ceftriaxone 1g/12 jam, Ranitidine 2ml/12 jam, Santagesik
2ml/8jam, Metronidazole 100ml/8jam. Nely

10.45 I Pembersihan luka Nely

12.00 I Pengkajian Tanda Vital Nely

Evaluasi:
Diagnosa I: Kerusakan integritas kulit b.d tindakan invasive (penjahitan luka robek)

S: Bp. Pu mengatakan merasa lebih nyaman setelah luka dibersihkan

O: Keadaan umum: Baik, GCS: E=4 M=6 V=5 (15)
Pasien tampak lebih segar, warna kulit merata: Sawo matang, CPR < 2detik,
tidak sesak, tidak ada clubbing finger
Pengkajian Luka:
Luka berada pada bagian bawah perut kiri dekat lipatan paha atas, panjang
luka ±8cm. Terlihat luka tidak mengalami tanda – tanda infeksi diantaranya:
Tidak ada tanda – tanda inflamasi yaitu tidak terasa panas, tidak ada benjolan,
tidak tidak ada ruam merah pada kulit, dan pasien tidak mengalami penurunan
fungsi gerak. Selain itu luka juga tidak berbau busuk, dan tidak ada produksi
cairan spserti pus atau nanah yang keluar pada luka.
Turgor kulit pada tubuh dan area sekitar luka yaitu baik (kembali dalam 1
detik).
Tanda – tanda Vital:
TD: 120/80 mmHg RR RR: 18x /menit
N: 90x /menit S: 37°C

A: masalah telah teratasi

P: Intervensi dihentikan