PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN RAAS
KEPALA DESA ALASMALANG
Jln. Raya Raas Desa Alas Malang Ra’as-Sumenep Pos: 69485
ALAS MALANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : MAHSUN, S. Pd.I

Jabatan : Kepala Desa Alasmalang
Alamat : Jalan Raya Desa Alasmalang Ra’as - Sumenep

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SULI YADI Amd.Kep

Nitk : 352904160016
Jabatan : Perawat Ponkestren Desa Alasmalang
Unit Kerja : Puskesmas Raas

Bahwa Perawat Ponkestren tersebut Mulai Tanggal 01 Januari 20018 s/d Sekarang telah
bekerja di Ponkestren dan selama bekerja yang bersangkutan Berdomisili dengan alamat Dusun
Alasmalang Desa Alasmalang Kecamatan Ra’as Kabupaten Sumenep.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia di tuntut sesuai
perundangan yang berlaku.

Sumenep,31 Desember 2018

Kepala Desa Alasmalang

MAHSUN,S.Pd.I