LAPORAN HARIAN KMB H+2

Nama Mahasiswa : Nely Qomarun Nisa

Tempat Praktek : Teratai 2
Tanggal Praktek : 12/06/ 2019

Nama Pasien : Bp. Sa

Diagnose Medis : Epsitaksis (Dekstra)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada hidung bagian kanan terpasang tampon. Pasien tampak tidak mengalami kendala
dalam bernapas walau menggunakan tampon pada hidung. Pasien tampak lemah dan
hanya tirah baring ditempat tidur. Pasien juga mengeluhkan rasa mual.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami kecelakaan motor 1 tahun yang lalu dan menyebabkan luka
sobek dibagian kepala. Hasil rontgen kepala menunjukan tidak ada masalah. Pasien
juga tidak memiliki riwayat mimisan sebelumnya.

S: Bp. S mengatakan mimisan masih terjadi dan keluar cukup banyak pada
hidung sebelah kanan..

O: - Keadaan Umum: Baik, GCS: E: 4 M: 6 V: 5 (15 = Compos Mentis)

- Pasien masih dapat melakukan seluruh aktivitas dengan mandiri tanpa ada
kendala.
- Terdapat tampon pada hidung bagian kanan pasien
Hidung

Kanan Kiri

- Hasil pengkajian ABC:

Airway (A): pada hidung sebelah kanan terdapat tampon yang beresiko
mengganggu jalan nafas pasien.
 Breathing (B): pasien masih dapat bernapas dengan baik, dan dapat batuk
mengeluarkan darah yang mengalir ke belakang faring
Circulation (C): sirkulasi pernapasan pasien dan darah pasien tampak tidak
bermasalah ditunjang dengan hasil pengkajian tanda vital.
- Tanda – Tanda Vital:
TD: 130/ 60 mmHg N: 98x /menit
RR: 20x /menit T : 37 ºC

- Hasil Laboratorium:
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN BATAS NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 11.7 (L) g/dL 14 – 17.5
Hematokrit 32.6 (L) % 40 – 52
Eritrosit 3.53 (L) 10^6/uL 4.5 – 5.9

Hitung Jenis
Neutrofil 51.7 % 50 – 70
Limfosit 34.8 % 25 – 40
Monosit 7.0 % 3–9
Eosinofil 6.1 (H) % 0.5 – 5.0
Basofil 0.4 % 0.2 – 1.0

Kimia
Ginjal :
Ureum 40 mg/dL 10 – 50
Creatinin 1.17 (H) mg/100ml < 1.0

A: Pasien memiliki permasalahan resiko perdarahan b.d trauma minor maupun

mukosa hidung yang rapuh
 P:
No. Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1 Resiko perdarahan Setelah dilakukan a. Observasi tanda vital a. Untuk memantau
b.d trauma minor perawatan 3 x 24jam pasien, dan tanda – keadaan umum
maupun mukosa diharapkan perdarahan tanda perdarahan pasien
hidung yang rapuh dapat teratasi dengan
kriteria hasil: b. Melakukan b. Menyembuhkan
perawatan hidung mukosa hidung dan
 Pasien melaporkan untuk mencegah menghentikan
tidak terjadi injury, dan perdarahan
perdarahan mengganti tampon
secara berkala
 Tanda vital normal:
TD: 120/60 – 130/80 c. Edukasi pasien dan c. Mencegah
mmHg keluarga untuk perdarahan semakin
N: 60x – 100x /menit memberitahukan parah.
RR: 16x – 20x /menit apabila terjadi
T: 36ºC – 37.5ºC perdarahan, dan
memberitahu pasien
untuk tidak
melakukan tindakan
yang dapat melukai
mukosa hidung.

d. Kolaborasi dengan d. Mencegah terjadinya

dokter dalam anemia dan syok
pemberian transfusi, pada pasien akibat
dan obat generic bila perdarahan yang
diperlukan terus – menerus

S: Bp. S mengatakan merasa sedikit mual, tidak merasa sesak napas atau nyeri pada bagian
hidung bagian tubuh lainnya

O: Pasien tampak lemah, konjungtiva pucat

Hasil pemeriksaan Laboratorium:

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN BATAS NORMAL

Hematologi
Hemoglobin 11.7 (L) g/dL 14 – 17.5
Hematokrit 32.6 (L) % 40 – 52
Eritrosit 3.53 (L) 10^6/uL 4.5 – 5.9
 Hitung Jenis
Neutrofil 51.7 % 50 – 70
Limfosit 34.8 % 25 – 40
Monosit 7.0 % 3–9
Eosinofil 6.1 (H) % 0.5 – 5.0
Basofil 0.4 % 0.2 – 1.0

Kimia
Ginjal :
Ureum 40 mg/dL 10 – 50
Creatinin 1.17 (H) mg/100ml < 1.0

A: Keletihan b.d anemia

P:

No. Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional

Keperawatan
2 Keletihan b.d anemia
Setelah dilakukan a. Observasi reaksi a. Untuk mengetahui
perawatan 3 x 24jam nonverbal dan keadaan umum
diharapkan keletihan ketidaknyamanan pasien
dapat teratasi dengan pasien
kriteria hasil:
 Melaporkan secara b. Melakukan b. Untuk menentukan
verbal peningkatan pengkajian adanya intervensi yang
energy dan merasa faktor yang sesuai
lebih baik yang memperberat
ditunjukan dengan menambah keletihan
peningkatan jumlah sel pasien dan monitor
darah hingga mencapai hasil pemeriksaan
normal: laboratorium
Hb: 14 – 17.5 g/dL
Ht: 40 – 52% c. Edukasi dan motivasi c. Membantu
Eritrosit: 4.5 – 5.9 pasien untuk tetap penambahan energy
10^6/uL memenuhi kebutuhan dalam tubuh
asupan nutrisi tubuh
 Tanda vital normal: d. Kolaborasi dengan d. Meningkatkan
TD: 120/60 – 130/80 dokter dalam kecukupan sel darah
mmHg pemberian obat dan energy dalam
N: 60x – 100x /menit generic/ vitamin bila tubuh
RR: 16x – 20x /menit diperlukan, dan ahli
gizi untuk memenuhi
 T: 36ºC – 37.5ºC kecukupan nutrisi
tubuh
 Kecemasan menurun

I:
Hari/Tgl/ No. Dx Tindakan Tanda
Jam Tangan
12/06/
2019
15.20 I dan II Mengkaji keadaan umum pasien, tanda – tanda vital, Nely
pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium.

17.00 I dan II Pemberian obat: Ceftriaxone, Santagesis, Asam Traneksamat, Nely

Vitamin K, dan Amlodipin Nely
Nely
18.00 I Membantu mengganti tampon hidung

18.30 I dan II Mengedukasi pasien dan keluarga untuk memberitahu apabila Nely
terjadi perdarahan pada hidung, dan mendorong pasien dalam
intake nutrisi untuk memenuhi kebutuhan tubuh

19.00 I dan II Mengkaji keadaan umum pasien, dan tanda vital. Nely

Evaluasi:
Diagnosa I: Perdarahan b.d trauma minor maupun mukosa hidung yang rapuh
S: Pasien mengatakan tidak merasakan demam atau menggigil, tidak sesak, setelah
tampon diganti belum terjadi mimisan.
O: - Tampak tampon hidung masih bersih
- Tidak ada tanda-tanda syok pendarahan yang ditandai dengan hasil pengkajian
tanda vital yang baik:
TD: 130/ 60 mmHg N: 88x /menit
 RR: 18x /menit T : 37 ºC

A: Masalah teratasi sebagian

P: Melanjutkan intervensi

Diagnosa II: Keletihan b.d anemia

S: Bp. S merasa lebih baik dari sebelumnya, dan mengatakan mampu melakukan
aktivitas sehari – hari dengan mandiri. Bp.S mengatakan tidak merasa cemas.
O: - Pasien tampak lebih segar
- Tanda vital dalam batas normal:
TD: 130/ 60 mmHg N: 88x /menit
RR: 18x /menit T : 37 ºC

- Hasil Laboratorium:
Hb: 11.7 g/dL (L)
Ht: 32.6% (L)
Eritrosit: 3.53 10^6/uL (L)

A: Maslah teratasi sebagian

P: Melanjutkan intervensi