LAPORAN HARIAN KMB

Nama Mahasiswa : Nely Qomarun Nisa

Tempat Praktek : Cempaka 3
Tanggal Praktek : 03/07/ 2019

Nama Pasien : Bp. S

Diagnose Medis : PPOK
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami sesak nafas yang disertai dengan bunyi tambahan ronchi, dan
batuk.
Riwayat Penyakit Dahulu : Sesak nafas

S: Bp. S mengatakan masih merasakan sesak, tapi nyeri sudah terasa berkurang.
Bp. S juga mengatakan beberapa hari ini mengalami batuk.
O: - Keadaan Umum: Baik, GCS: E: 4 M: 6 V: 5 (15 = Compos Mentis)
- Tanda – Tanda Vital:
TD: 140/ 80 mmHg N: 98x /menit
RR: 24x /menit T : 36 ºC
- Hasil pengkajian Fisik Thorak
Inspeksi: Tidak ada luka, warna kulit merata, pergerakan dada simetris,
terlihat adanya retraksi dan depresi pada sternum, pasien menggunakan otot
bantu saat bernafas.
Palpasi: Dada mengembang simetris, pasien tidak mengalami nyeri tekan,
irama nafas tidak teratur.
Perkusi: Terdengar pekak pada ICS 3 – 5 kiri sternum
Auskultasi: terdengar bunyi tambahan Ronchi.
- Hasil Rontgen Thorak:
Paru – paru: Apek paru kanan tenang, Lobus superior paru kiri tenang,
Corakan bronchovaskuler ramai dan kasar
Kesan: Paru – paru gambaran PPOK.
A: Pasien memiliki permasalahan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 P:
No. Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan a. Observasi pola a. Untuk mengetahui
bersihan jalan nafas perawatan 1 x 6 jam respirasi dan status O2 keadaan umum
b.d penyakit paru diharapkan pasien
obstruktif kronis ketidakefektifan jalan
nafas dapat berkurang b. Memposisikan pasien b. Membantu
dengan kriteria hasil: semifowler, membuka jalan
 Tidak ada sianosis dan memberikan oksigen nafas dan
dispnea tambahan dengan melancarkan
 Menunjukan jalan menggunakan nasal pernafasan
nafas yang paten canul, dan
(pasien tidak merasa mengauskultasi jalan
tercekik, irama nafas nafas untuk mencatat
teratur, frekuensi adanya suara
pernafasan dalam tambahan
rentang 16 – 20 x
/menit, tidak ada suara c. Edukasi pasien untuk c. Membantu
nafas tambahan) istirahat dan teknik pengurangan nyeri
 Pasien mampu napas dalam dada tanpa
mengidentifikasi dan menggunakan
mencegah faktor yang terapi
dapat menghambat pharmakologi
jalan nafas

d. Kolaborasi dengan d. Membantu

dokter dalam pelebaran jalan
pemberian obat nafas.
bronchodilator sesuai
anjuran

I:
Hari/Tgl/ No. Dx Tindakan Tanda
Jam Tangan
03/07/
2019

15.00 I Mengkaji keadaan umum pasien, tanda – tanda vital, dan Nely
pengkajian fisik torak

15.40 I Memposisikan pasien semifowler dan mengajarkan teknik Nely

relaksasi napas dalam

17.00 I Pemberian obat injeksi via IV line Kalbamin, Ondancentron, Nely

Ceftriaxone, Solvinec, Omeprazole
17.10 I Memberikan Nebu Combiven dan Punicort. Nely

19.30 I Mengkaji keadaan umum pasien, tanda vital, dan pengkajian Nely
fisik torak.

Evaluasi:

Diagnosa I: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penyakit paru obstruktif kronis
S: Bp. S mengatakan masih merasa sesak nafas, tapi nyeri dada sudah tidak ada.
O: - Pasien tampak masih kesusahan dalam bernafas
- Hasil pengkajian Fisik Thorak:
Inspeksi: Tidak ada luka, warna kulit merata: Sawo Matang, pergerakan dada
simetris, terlihat adanya retraksi dan depresi pada sternum, pasien menggunakan
otot bantu saat bernafas.
Palpasi: Dada mengembang simetris, pasien tidak mengalami nyeri tekan, dan
irama tidak teratur.
Perkusi: Terdengar pekak pada ICS 3 – 5 kiri sternum
Auskultasi: terdengar bunyi tambahan Ronchi.
- Tanda – Tanda Vital:
TD: 140/ 80 mmHg N: 96x /menit
RR: 24x /menit T : 36.5 ºC
A: Masalah belum teratasi

P: Melanjutkan intervensi