Nilai =Jml
Skor
Skor Nakes /
No Variabel Kriteria Bobot Skor Definisi Operasional
Maksi Maksimal X
Standar Nakes
mal Bobot
I A ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
a. Permohonan Perpanjangan a. Ada 2 2 Permohonan Perpanjangan dibuat
dengan tanggal pada bulan Desember
tahun sebelumnya
b. Tidak ada 0
b. Surat Tugas a. Ada 2 2 Surat Tugas
b. Tidak ada 0
b. Tidak ada 0
d. STR / SIP a. Ada 4 4 Masih berlaku pada saat permohonan
Perpanjangan
b. Tidak ada 0
e. SIKP a. Ada 2 2 Masih berlaku pada saat Permohonan
perpanjangan
b. Tidak ada 0
f. SIPP a. Ada 2 2
b. Tidak Ada 0
B DISIPLIN
a. Pelanggaran PP 53 tahun 2010 a. Tidak melanggar 3 3 Tidak dijatuhi hukuman disiplin selama
1 tahun (hukuman sedang dan atau
berat). Didukung surat keterangan
dari Kepala Puskesmas
b. Melanggar 0
b. Melanggar 0
b. Tidak Melanggar Etika a. Tidak melanggar 3 3 Pernyataan Perawat Koordinator
Keperawatan mengetahui Kepala Puskesmas
b. Melanggar 0
JUMLAH SKOR 30 50
II KOMPETENSI
Upaya peningkatan kompetensi
a. sekolah berjenjang/linier a. Telah memiliki ijazah S1 2 1 Ijin belajar sesuai dg peraturan
perundang-undangan yg berlaku
b. Tidak mempunyai ijazah S1 0
b. Pernah ikut =1 2
c. Tidak pernah ikut 0
c. Workshop a. Ikut workshop ≥ 2 kali 3 3 Perawat pernah mengikuti workshop
yang terkait Tupoksi Perawat (terkait
dg peningkatan skill) dan dibuktikan
dengan sertifikat
JUMLAH SKOR 10 25
Nilai =Jml
Skor
Skor Nakes /
No Variabel Kriteria Bobot Skor Definisi Operasional
Maksi Maksimal X
Standar Nakes
mal Bobot
III DOMISILI DESA PENEMPATAN
ketepatan domisili a. Domisili di desa penempatan 10 10 A. Perawat di desa bertempat tinggal
di desa tersebut dibuktikan dengan
Surat Pernyataan dari Kepala Desa
Setempat
B. surat pernyataan kesanggupan dari
Perawat berdomisili di desa
penempatan
B.1. surat pernyataan kesanggupan
dari Perawat berdomisili di desa
penempatan
JUMLAH SKOR 10 25
JUDUL
HALAM JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 Pendahuluan
1.1 Latar belakang
1.2 Analisas situasi
1.2.1 wilayah
1.2.2 sasaran
1.2.3 sarana-prasarana