SURAT PERNYATAAN
TIPAK PE8NAH PUATVH\ TINGKAT SEDANG/
HUKUMAN PERAT
NOMOR •
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang
unit Kerja
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedan'/ berat serta tidak sedarc
menjalanai proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/ perdata dari Pemerintah Kabupaten
Cianjur.
Dernikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan, untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur,
Sekretaris Daerah Kabupaten Cianjur