DATA UMUM KETIK KOLOM WARNA HIJAU

Masa Penilaian tanggal : 01 Juli S/D 30 Desember 2016

I KETERANGAN PERORANGAN II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA

1 Nama : Fahmi Rezky, AMK BULAN: TAHUN 1 UNSUR UTAMA
2 NIP : 19890612 201001 1 001 Juli 2016 A. Pendidikan
3 Nomor seri KARPEG : P597708 Agustus 1) Pendidikan Formal 60
4 Tempat dan tanggal lahir : Sungai Salai, 12 Juni 1989 September 2) Pendidikan dan Pelatihan Fungsional 1
5 Jenis kelamin : Laki-laki Oktober 3) TeknisJabatan Fungsional
Pendidikan dan pelatihan Perawat
prajabatan tingkat II 1
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D-III Keperawatan Nopember B Pelayanan Keperawatan 29.985
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : PENGATUR Tk.I/ II d / 01-04-2014 Desember C Pengembangan Profesi 1
8 Jabatan Perawat : Perawat Terampil Jumlah Unsur Utama 92.985
9 Masa Kerja Golongan Lama : 7 Tahun 3 Bulan 2 UNSUR PENUNJANG
Baru : Tahun Bulan Penunjang Tugas Perawat 10.3
10 Unit Kerja : Puskesmas Pandahan Jumlah Unsur Penunjang 10.3
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 103.285
KEPALA DINAS KESEHATAN / DIREKTUR
Nama : dr. Istiqomah WARNA SESUAI JABATAN
NIP : 19850512 201001 2 031 PELAKSANA PEMULA ( II A)
Pangkat/golongan ruang : IIIc / Penata PELAKSANA ( II B s/d II D )
Jabatan : Kepala Puskesmas PELAKSANA LANJUTAN ( III A s/d III B)
Unit kerja : Puskesmas Pandahan PENYELIA ( III C s/d III D )
SEMUA JENJANG ( II A s/d III D )
Kepala Puskesmas : Pandahan
NAMA : dr. Istiqomah
NIP : 19850512 201001 2 031

NILAI IZAJAH YANG BARU LAMA BARU

1. Sarjana Muda / Akedemi / Diploma III 60
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma I
60 0
B. Pendidikan dan Pelatihan di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) LAMA BARU
1. Lamanya lebih dari 960 jam (15)
2. Lamanya antara 641- 640 jam (9)
3. Lamanya antara 481- 640 jam (6)
4. Lamanya antara 161- 480 jam (3)
5. Lamanya antara 81- 160 jam (2)
6. Lamanya antara 30- 80 jam (1)
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1
1 0
 Melakukan Memantau Melakukan Melakukan Menyusun
pengkajian perkembangan pengukuran dokumentasi rencana
keperawatan pasien sesuai antropometri pelaksanaan kegiatan
dasar pada dengan tindakan individu perawat
individu kondisinya(mela keperawatan
kukan
pemeriksaan
fisik, mengamati
keadaan pasien)
NO TGL/HARI NO. RM

1 2 3 4 8 12 31 32
 Lampiran : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

BULAN: Juli 2016

NAMA : Fahmi Rezky, AMK UNIT ORGANISASIPuskesmas Pandahan

NIP : 19890612 201001 1 001 KABUPATEN :TAPIN
JABATAN : Perawat Terampil PROPINSI :KALIMANTAN SELATAN
GOL/ RUANG : PENGATUR Tk.I/ II d / 01-04-2014
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
3 Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 0
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 1
6 Melakukan penggunaan pelindung diri pada kelompok 0
7 Memberikan oksigenisasi sederhana 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
14 Melakukan fiksasi pasien 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
19 Memandikan pasien 0
20 membersihkan mulut pasien 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning blanket) 0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisifiasi kesehatan 0
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0

Rantau, Juli 2016

Mengetahu,
Perawat Pelaksana, Kepala Puskesmas :

Fahmi Rezky, AMK dr. Istiqomah

NIP. 19890612 201001 1 001 NIP. 19850512 201001 2 031
 Lampiran : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

BULAN: Agustus 2016

NAMA : Fahmi Rezky, AMK UNIT ORGANISASIPuskesmas Pandahan

NIP : 19890612 201001 1 001 KABUPATEN :TAPIN
JABATAN : Perawat Terampil PROPINSI :KALIMANTAN SELATAN
GOL/ RUANG : PENGATUR Tk.I/ II d / 01-04-2014
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 2

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
3 Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 0
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 1 2
6 Melakukan penggunaan pelindung diri pada kelompok 0
7 Memberikan oksigenisasi sederhana 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 2
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
14 Melakukan fiksasi pasien 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
19 Memandikan pasien 0
20 membersihkan mulut pasien 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning blanket) 0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 2
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisifiasi kesehatan 0
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0

Rantau, Agustus 2016

Mengetahu,
Perawat Pelaksana, Kepala Puskesmas :

Fahmi Rezky, AMK dr. Istiqomah

NIP. 19890612 201001 1 001 NIP. 19850512 201001 2 031
 Lampiran : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

BULAN: September 2016

NAMA : Fahmi Rezky, AMK UNIT ORGANISASIPuskesmas Pandahan

NIP : 19890612 201001 1 001 KABUPATEN :TAPIN
JABATAN : Perawat Terampil PROPINSI :KALIMANTAN SELATAN
GOL/ RUANG : PENGATUR Tk.I/ II d / 01-04-2014
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 2

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
3 Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 0
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 1 2
6 Melakukan penggunaan pelindung diri pada kelompok 0
7 Memberikan oksigenisasi sederhana 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 2
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
14 Melakukan fiksasi pasien 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
19 Memandikan pasien 0
20 membersihkan mulut pasien 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning blanket) 0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 2
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisifiasi kesehatan 0
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0

Rantau, September 2016

Mengetahu,
Perawat Pelaksana, Kepala Puskesmas :

Fahmi Rezky, AMK dr. Istiqomah

NIP. 19890612 201001 1 001 NIP. 19850512 201001 2 031
 Lampiran : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

BULAN: Oktober 2016

NAMA : Fahmi Rezky, AMK UNIT ORGANISASIPuskesmas Pandahan

NIP : 19890612 201001 1 001 KABUPATEN :TAPIN
JABATAN : Perawat Terampil PROPINSI :KALIMANTAN SELATAN
GOL/ RUANG : PENGATUR Tk.I/ II d / 01-04-2014
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 2

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
3 Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 0
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 1 2
6 Melakukan penggunaan pelindung diri pada kelompok 0
7 Memberikan oksigenisasi sederhana 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 2
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
14 Melakukan fiksasi pasien 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
19 Memandikan pasien 0
20 membersihkan mulut pasien 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning blanket) 0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 2
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisifiasi kesehatan 0
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0

Rantau, Oktober 2016

Mengetahu,
Perawat Pelaksana, Kepala Puskesmas :

Fahmi Rezky, AMK dr. Istiqomah

NIP. 19890612 201001 1 001 NIP. 19850512 201001 2 031
 Lampiran : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

September Nopember 2016

NAMA : Sungai Salai, 12 Juni 1989 UNIT ORGANISASIdr. Istiqomah

NIP : Laki-laki KABUPATEN :TAPIN
JABATAN : Puskesmas Pandahan PROPINSI :KALIMANTAN SELATAN
GOL/ RUANG : 0
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1 2

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
3 Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 0
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 1 2
6 Melakukan penggunaan pelindung diri pada kelompok 0
7 Memberikan oksigenisasi sederhana 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1 2
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
14 Melakukan fiksasi pasien 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
19 Memandikan pasien 0
20 membersihkan mulut pasien 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning blanket) 0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 2
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 2
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisifiasi kesehatan 0
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0

Rantau, Nopember 2016

Mengetahu,
Perawat Pelaksana, Kepala Puskesmas Pandahan

Fahmi Rezky, AMK dr. Istiqomah

NIP. 19890612 201001 1 001 NIP. 19850512 201001 2 031
 Lampiran : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

BULAN: Desember 2016

NAMA : Fahmi Rezky, AMK UNIT ORGANISASIPuskesmas Pandahan

NIP : 19890612 201001 1 001 KABUPATEN :TAPIN
JABATAN : Perawat Terampil PROPINSI :KALIMANTAN SELATAN
GOL/ RUANG: PENGATUR Tk.I/ II d / 01-04-2014
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 1

2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
3 Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 0
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 1
6 Melakukan penggunaan pelindung diri pada kelompok 0
7 Memberikan oksigenisasi sederhana 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 1
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0
14 Melakukan fiksasi pasien 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0
19 Memandikan pasien 0
20 membersihkan mulut pasien 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning blanket) 0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisifiasi kesehatan 0
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0

Rantau, Desember 2016

Mengetahu,
Perawat Pelaksana, Kepala Puskesmas :

Fahmi Rezky, AMK dr. Istiqomah

NIP. 19890612 201001 1 001 NIP. 19850512 201001 2 031
 Lampiran II : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN
2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN

TAHUN 2016
UNIT ORGANISASI Puskesmas Pandahan
NAMA : Fahmi Rezky, AMK KABUPATEN :TAPIN
NIP : 19890612 201001 1 001 PROPINSI :KALIMANTAN SELATAN
JABATAN : Perawat Terampil
GOL/ RUANG : PENGATUR Tk.I/ II d / 01-04-2014
TANGGAL
NO KEGIATAN
Juli Agustus September Oktober Nopember Desember JUMLAH SATUAN AK TOTAL
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1 2 2 2 2 1 10 0.18 1.8
2 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0
3 Membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman/pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera 0 0 0 0 0 0 0 0.17 0
5 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1 2 2 2 2 1 10 0.15 1.5
6 Melakukan penggunaan pelindung diri pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0.11 0
7 Memberikan oksigenisasi sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
8 Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
9 Melakukan pengukuran antropometri 1 2 2 2 2 1 10 0.02 0.2
10 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
11 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.13 0
13 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0
14 Melakukan fiksasi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
15 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
16 Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
17 Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
18 Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0
19 Memandikan pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0
20 membersihkan mulut pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
21 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0
22 Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning blanket) 0 0 0 0 0 0 0 0.17 0
23 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
24 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
25 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
26 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0
27 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
28 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1 2 2 2 2 1 10 0.1 1
29 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 2 2 2 2 1 10 0.05 0.5
30 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisifiasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
31 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
32 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
33 Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0
5
Rantau, Juli 2016
Mengetahu,
Kepala Puskesmas Pandahan

dr. Istiqomah
19850512 201001 2 031
 Lampiran VI: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
Nomor:

INSTANSI: Puskesmas Pandahan MASA PENILAIAN01 Juli S/D 30 Desember 2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Fahmi Rezky, AMK
2 NIP 19890612 201001 1 001
3 Nomor Seri Kartu Pegawai P597708
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sungai Salai, 12 Juni 1989
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka Kreditnya D-III Keperawatan
7 Jabatan Perawat / TMT PENGATUR Tk.I/ II d / 01-04-2014
8 Masa Kerja Golongan Lama 7 Tahun 3 Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru 0 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Pandahan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah / gelar
Diploma III / D.III Keperawatan 60 0 60
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Pelayanan
keperawatan dan Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) / Sertifikat 0
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0
2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam 1 1
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1 0 1
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1 1
JUMLAH 62 62
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1.8 1.8
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup
0
bersih dan sehat 0
b Melakukan upaya preventif, pada
1) Individu
a) Memfasilitasi penggunaan alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko
cedera 0 0
b) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya, melakukan pemeriksaan fisik, dan
mengamati keadaan pasien 1.5 1.5
2) Kelompok
a) Memfasilitasi menggunakan pelindung diri 0 0
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen
a) Oksigenisasi sederhana 0 0
b) Memberaikan bantuan hidup dasar 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Melakukan pengukuran antropometri 0.2 0.2
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
elektrolit 0 0
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0
b) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0
c) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a)
Memfasilitasi lingkungan yang mendorong istirahat 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Memberikan kompres hangat ./ dingin 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket) 0 0
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
dengan menggunakan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah 0 0
9) dengan cara melakukan pendampingan pada pasien
menjelangkeperawatan
Tindakan ajal (dying care)
yang berkaitan dengan relaksasi 0 0
10) dengan cara memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman 0 0
d Melakukan perawatan paliatif
1) sampai meninggal 0 0
2) dan kematian 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1
B Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara 0.5 0.5
C Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0 0
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0
JUMLAH UNSUR ASUHAN KEPERAWATAN 29.985 5 34.985
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang pelayanan
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
2 Membuat karya ilmiah / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku 0 0

b Dalam bentuk makalah 0 0
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 0 0
b Dalam bentuk makalah 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa
0 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
0 0
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti 0 0
2 Sebagai anggota peneliti 0 0
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
C Penerjemahan atau penyaduran buku dan bahan - bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan - bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0
b Dalam makalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang 0 0
2 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan - bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk
a Buku 0 0
b Makalah 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 0
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan / ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 1 0 1
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar atau pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar atau melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0
B Keikutsertaan dalam seminar atau lokakarya di bidang pelayanan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasioanal
1 sebagai :
a Pemasaran 0 0
b Pembahas / moderator / narasumber 0 0
c Peserta 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 0 0
b Anggota 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
1 Pengurus aktif 0 0
2 Anggota aktif 0.75 0.75
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat sebagai
1 Ketua / wakil ketua 0 0
2 Anggota 0 0
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya satya

1 30 (tiga puluh) tahun 0 0

2 20 (dua puluh) tahun 0 0
3 10 (sepuluh) tahun 0 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lain nya
1 Diploma III (D.III) 0 0
2 Sarjana (S1) 0 0
3 Magister (S2) 0 0
4 Doktor (S3) 0 0
G Keanggotaan Komite keperawatan
1 Sebagai ketua 0 0
2 Sebagai wakil ketua 0 0
3 Sebagai anggota 0 0
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek 0 0
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0

2 terkait 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.3 0.75 11.05
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 103.285 5.75 109.035
Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas / di bawah
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 103.285 5.75 109.035
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional / teknis Jabatan Fungsional Perawat
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
2
Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
3
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

NIP.

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1
2
3
4 dan seterusnya

NIP

V Catatan Anggota Tim Penilai

1
2
3
4 dan seterusnya
NIP

NIP

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1
2
3
4 dan seterusnya

NIP
 Lampiran III: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/ TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANI
NIP : 195601 199201 2 001
Pangkat/golongan ruang : PEMBINA
Jabatan : MAHIR
Unit kerja : RSUD

Menyatakan bahwa :
Nama : RAMA
NIP : 198902 199102 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : D 231
Jabatan : TAPIN
Unit kerja : LAKI

Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut:*)

Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /Bukti

No Uraian Kegiatan Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau, JUN 2015

Mengetahui,
MAHIR

ANI
NIP. 195601 199201 2 001
 Lampiran III: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANI
NIP : 195601 199201 2 001
Pangkat/golongan ruang : PEMBINA
Jabatan : MAHIR
Unit kerja : RSUD

Menyatakan bahwa :
Nama : RAMA
NIP : 198902 199102 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : D 231
Jabatan : TAPIN
Unit kerja : LAKI

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

No Uraian Kegiatan Hasil Volume AK /Bukti
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau, JUN 2015

Mengetahui,
MAHIR

ANI
NIP. 195601 199201 2 001
 Lampiran III: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN
PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Istiqomah
NIP : 19850512 201001 2 031
Pangkat/golongan ruang : IIIc / Penata
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Pandahan

Menyatakan bahwa :
Nama : Fahmi Rezky, AMK
NIP : 19890612 201001 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : P597708
Jabatan : Sungai Salai, 12 Juni 1989
Unit kerja : Laki-laki

Telah melakukan pengembangan profesi sebagai berikut:

Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan
Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi Hasil Volume AK /Bukti
Kegiatan
1 3 4 5 6 7
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 0
2 Membuat karya ilmiah / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 8 0
b Dalam bentuk makalah 4 0
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 4 0
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 7 0
b Dalam bentuk makalah 3.5 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
masa 2 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah 2.5 0
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti 12.5 0
2 Sebagai anggota peneliti 6 0
C Penerjemahan
Menerjemahkanatau atau
penyaduran buku
menyadur dandan
buku bahan - bahan
bahan lainnya
- bahan di bidang
lainnya pelayanan
di bidang keperawatan
pelayanan keperawatan
1 yang dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7 0
b Dalam makalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 3.5 0
2 yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
a Buku 3 0
b Makalah 1.5 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 2 0
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan / ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2 0
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan 2 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 2 0
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau, Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. Istiqomah
NIP. 19850512 201001 2 031
 Lampiran IV: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN
PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Istiqomah
NIP : 19850512 201001 2 031
Pangkat/golongan ruang : IIIc / Penata
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Pandahan

Menyatakan bahwa :
Nama : Fahmi Rezky, AMK
NIP : 19890612 201001 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : P597708
Jabatan : Sungai Salai, 12 Juni 1989
Unit kerja : Laki-laki

Telah melakukan kegiatan penunjang sebagai berikut:

Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /Bukti
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 5 6
A Pengajar atau pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar atau melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 0
B Keikutsertaan dalam seminar atau lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasioanal sebagai :
a Pemasaran 3 0
b Pembahas / moderator / narasumber 2 0
c Peserta 1 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua 1.5 0
b Anggota 1 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
1 Pengurus aktif 1 0
2 Anggota aktif 0.75 1 0.75
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat sebagai
1 Ketua / wakil ketua 1 0
2 Anggota 0.75 0
E Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lencana karya satya
1 30 (tiga puluh) tahun 3 0
2 20 (dua puluh) tahun 2 0
3 10 (sepuluh) tahun 1 0
F Perolehan gelar kesarjanaan lain nya
1 Diploma III (D.III) 4 0
2 Sarjana (S1) 5 0
3 Magister (S2) 10 0
4 Doktor (S3) 15 0
G Keanggotaan Komite keperawatan
1 Sebagai ketua 1 0
2 Sebagai wakil ketua 0.75 0
3 Sebagai anggota 0.5 0
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek 0
Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek 0.15 0
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 0
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan atau kementrian terkait 0.5 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau, Desember 2016
Mengetahui,

Kepala Puskesmas

dr. Istiqomah
NIP. 19850512 201001 2 031
 Lampiran IV: PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

NO URAIAN TUGAS TAMBAHAN Hasil Volume AK /Bukti
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantau, Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. Istiqomah
NIP. 19850512 201001 2 031
 PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa Penilaian: 01 Juli S/D 30 Desember 2016

Unit Kerja Puskesmas Pandahan

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Fahmi Rezky, AMK
2NIP 19890612 201001 1 001
3 Nomor Seri KARPEG P597708
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENGATUR Tk.I/ II d / 01-04-2014
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sungai Salai, 12 Juni 1989
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan Tertinggi D-III Keperawatan
8 Jabatan Fungsional Perawat Terampil
9 Masa Kerja Golongan Lama 7 Tahun 3 Bulan
Baru 0 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Pandahan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1) Pendidikan Formal 60 0 60
2) Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
TeknisJabatan Fungsional Perawat
1 0 1
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1
B Pelayanan Keperawatan 29.985 5 34.985
C Pengembangan Profesi 1 0 1
Jumlah Unsur Utama 92.985 5 96.985
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat 10.3 0.75 11.05
Jumlah Unsur Penunjang 10.3 0.75 11.05
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 103.285 5.75 109.035
III Belum dapat dipertimbangkan untuk menduduki Jabatan Perawat Terampil , Pangkat/Gol.Ruang: Pengatur -II c

Ditetapkan di : Rantau
Pada Tanggal Desember 2016

Fahmi Rezky, AMK

19890612 201001 1 001