FORMAT LAPORAN KUSIONER PRA SKRENING PERKEMBANGAN

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :..........Th .........Bl
Jenis Kelamin :
BB :
PB/TB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
No. RM :
Diagnosa Medik :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :

Pekerjaan :

Hubungan dengan klien :

B. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Pesonal sosial/kemandirian begaul Contoh:

Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bersosialisasi
dan berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Anak juga sudah mengenal dan
mengetahui kedua orang tuanya.

2. Motorik Halus Contoh:

Pengauh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bermain dan
memainkan benda yang ada disekitarnya dengan cukup baik.

3. Bahasa Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak dapat melafalkan 1-2 kata
dengan baik walaupun terdapat kesalahan- kesalahan kecil.

4. Motorik Kasar Contoh:Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak ini

merupakan anak yang cukup aktif dan lincah dalam mengikuti kegiatan
permainan yang diadakan namun masih belajar untuk berdiri sendiri.
C. PELAKSANAAN TEST KPSP
USIA ANAK:……………………………………(BULAN)
SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN

Personal sosial contoh: Contoh:

Anak dapat mengambil Anak dalam batas normal
makannan sendiri dan tidak mengalami
Anak dapat menggosok gigi keterlambatan dalam
sendiri
perkembangan personal
Anak dapat bermain ular
sosial.
tangga/kartu
Motorik halus

Bahasa

Motorik kasar
C.PELAKSANAAN TEST KPSP
USIA ANAK:……………………………………(BULAN)
SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN

Personal sosial

Motorik halus

Bahasa

Motorik kasar