DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 19.1282/442.70.10/VR/2019 Jakarta, 20 September 2019

Perihal : Visum Et-Repertum Luka Ny. M
Lampiran : -.

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. Sandi Asbandi, dokter jaga pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Sawah Besar dengan nomor surat:
B/64/VER/IX/2019/SB tertanggal dua puluh bulan September tahun dua ribu sembilan belas, maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh bulan September tahun dua ribu sembilan belas
pukul lima lewat nol nol menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas korban yang
merupakan pasien dengan nomor registrasi: 442-70-10, yang menurut surat tersebut adalah:---------------
Nama : Ny. M.----------------------------------------------------------------
Umur : 24 tahun.-------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------
Agama : Islam.-----------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia.------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar.---------------------------------------------------------------
Alamat : JL. Raden Salah II GG VIII Rt 020.003 Cikini, Menteng,
Jakarta Pusat ---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak sakit sedang.--------------
2. Korban mengaku, sekitar empat setengah jam sebelum pemeriksaan (hari Jumat tanggal dua puluh
bulan September tahun dua ribu sembilan belas, sekitar pukul nol nol lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Barat), bertempat di depan SMA enam delapan Salemba, Jakarta Pusat, korban terjatuh
dari motornya akibat mengerem mendadak untuk mencegah menabrak mobil di depannya, setelah itu
korban bangun, namun ditabrak oleh motor dari belakang. Korban menggunakan helm, kecepatan
motor yang dikendarai oleh korban berkisar antara empat puluh sampai lima puluh kilometer per jam.
korban mengendarai motor seorang diri. Setelah kejadian korban mengeluh nyeri pada luka dan
muntah sebanyak satu kali. Riwayat pingsan, pandangan berbayang, pandangan kabur, pandangan
ganda, keluar darah dari mulut, keluar darah dari kedua telinga, dan keluar darah dari hidung tidak
ada.----------
3. Pada pemeriksaan fisik umum korban didapatkan hasil sebagai berikut:----------------------------------
 Tekanan darah seratus dua belas per delapan puluh lima milimeter air raksa, frekuensi nadi
sembilan puluh dua kali per menit, frekuensi napas delapan belas kali per menit, suhu tiga
puluh enam koma lima derajat Celcius.---------------------------------------------------------------
4. Luka-luka:----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tepat pada siku kanan, terdapat dua buah luka lecet masing masing berukuran empat
sentimeter kali tiga sentimeter dan tiga sentimeter kali satu koma delapan sentimeter, di
sekitarnya terdapat memar berwarna biru keunguan, meliputi area seluas empat koma lima
sentimeter kali empat koma lima sentimeter.--------------------------------------------------------

b. Pada dada sisi -------------------------

 Lanjutan VER No: 19.1282/442.68.16/VR/2019
Halaman 2 dari 2 halaman.-------------------

b. Pada dada sisi kanan, empat belas sentimeter dari garis pertengahan depan, dua puluh lima
koma lima sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat beberapa luka lecet, ukuran terbesar
tujuh koma lima sentimeter kali enam sentimeter, terkecil nol koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter, meliputi area seluas dua belas sentimeter kali dua belas sentimeter,
di sekitarnya terdapat beberapa memar berwarna ungu, dengan ukuran terbesar empat koma
lima sentimeter kali tiga koma lima sentimeter, terkecil nol koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter, meliputi area seluas sembilan sentimeter kali sembilan sentimeter.--
c. Pada paha kanan sisi luar, sebelas sentimeter di bawah taju atas depan tulang usus, terdapat
luka terbuka dengan dasar jaringan bawah kulit dan sebagian otot yang tampak menghilang,
tidak dapat dirapatkan, berukuran dua sentimeter kali nol koma enam sentimeter, dikelilingi
luka lecet, berukuran dua sentimeter kali dua koma dua sentimeter, di sekitarnya terdapat
memar berwarna biru keunguan, berukuran tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter,
dan luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------------
d. Tepat pada lutut kanan, terdapat luka lecet berukuran empat sentimeter kali dua koma lima
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan lab darah: penurunan kadar oksigen darah, penurunan konsentrasi darah, dan
peningkatan sel darah putih.----------------------------------------------------------------------------
b. Pemeriksaan urin: warna urin merah keruh, ditemukan sel darah, bakteri, protein, dan gula
pada urin.-------------------------------------------------------------------------------------------------
c. USG (UltraSonoGrafi): Terdapat penumpukan cairan di rongga antara hati dengan ginjal
kanan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Foto Rontgen tulang: terdapat pembengkokan tulang belakang ke arah kiri. Tulang tulang
lain dalam batas normal, tidak tampak adanya patah tulang ataupun retak pada tulang tulang
lain.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Tatalaksana bedah: Pemberian injeksi obat: Ketorolac 3 x 30mg dan Ranitidin 2x50mg;
Pemasangan Kateter, terapi konservatif dan menjaga keseimbangan cairan pasien.-----------
6. Korban dirawat dan dilakukan observasi lebih lanjut.--------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban perempuan berusia dua puluh empat tahun ini, ditemukan perdarahan pada
rongga perut dan luka luka lecet serta memar pada dada, anggota gerak atas dan bawah kanan akibat
kekerasan tumpul. Luka luka tersebut telah menimbulkan penyakit dan halangan bagi korban dalam
menjalankan pekerjaan, jabatan atau pencaharian untuk sementara waktu.-------------------------------------
-------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Sandi Asbandi

NIP. 406191028