DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 19.1282/442.68.16/VR/2019 Jakarta, 15 September 2019

Perihal : Visum Et-Repertum Luka Ny. Y
Lampiran : -.

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. Sandi Asbandi, dokter jaga pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Sawah Besar dengan nomor surat:
B/64/VER/IX/2019/SB tertanggal empat belas bulan September tahun dua ribu sembilan belas, maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal empat belas bulan September tahun dua ribu sembilan belas
pukul dua puluh tiga lewat lima puluh empat Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas korban
yang merupakan pasien dengan nomor registrasi: 442-68-16, yang menurut surat tersebut adalah:---------
Nama : Ny. Y.-----------------------------------------------------------------
Umur : 31 tahun.-------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------
Agama : Islam.-----------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia.------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.----------------------------------------
Alamat : Kp Urug Tonggoh Rt. 003 / 05 Kel. Urug Kec. Sukajaya Kab.
Bogor.------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak sakit ringan.---------------
2. Korban mengaku, sekitar dua jam sebelum pemeriksaan (hari Sabtu tanggal empat belas bulan
September tahun dua ribu sembilan belas, sekitar pukul dua puluh lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Barat) yang bertempat di jalan Kartini, Jakarta Pusat, korban dijambret tasnya oleh pelaku
laki-laki tidak dikenal memakai helm saat korban diboncengi oleh kerabatnya, kemudian korban
terjatuh dari motornya ke sisi kanan. Korban memakai helm half face namun helm korban terlepas.
Kecepatan motor yang ditumpangi oleh korban antara tiga puluh sampai empat puluh kilometer per
jam. Setelah kejadian korban mengeluh pusing dan nyeri pada luka yang sudah berkurang pada saat
pemeriksaan. Riwayat pingsan, mual muntah, pandangan buram, pandangan ganda, telinga
berdenging, gangguan pendengaran, keluar darah dari hidung, keluar darah dari mulut, keluar darah
dari kedua telinga tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan fisik umum korban didapatkan hasil sebagai berikut:----------------------------------
 Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan
puluh kali per menit, frekuensi napas delapan belas kali per menit, suhu tiga puluh tujuh
derajat Celcius.--------------------------------------------------------------------------------------------
4. Luka-luka:----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada dahi sisi kiri empat koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima
sentimeter di depan batas tumbuh rambut depan terdapat luka lecet kecil-kecil meliputi area
seluas lima sentimeter kali empat koma lima sentimeter dikelilingi pembengkakan sewarna
kulit sekitarnya berukuran tujuh sentimeter kali lima koma lima sentimeter.-------------------

b. Pada pipi sebelah kiri-----------------

 Lanjutan VER No: 19.1282/442.68.16/VR/2019
Halaman 2 dari 2 halaman.-------------------

b. Pada pipi kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma dua sentimeter di
bawah sudut dalam mata, terdapat luka lecet kecil-kecil meliputi area seluas dua koma
delapan sentimeter kali tiga sentimeter dikelilingi memar kecil-kecil berwarna ungu disertai
pembengkakan berukuran lima sentimeter kali empat sentimeter.--------------------------------
c. Pada daerah antara hidung dan bibir sisi kiri satu koma dua sentimeter dari garis pertengahan
depan, dua sentimeter di atas sudut bibir, terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada bibir atas sisi kiri bagian dalam satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, terdapat memar berwarna ungu disertai pembengkakan berukuran satu koma dua
sentimeter kali satu koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------------
e. Tepat pada pergelangan tangan kanan sisi depan, terdapat dua buah luka lecet masing-
masing berukuran satu koma tiga sentimeter kali satu sentimeter dan nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------
f. Pada punggung tangan kanan sisi luar nol koma lima sentimeter di bawah pergelangan
tangan, terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.-----
g. Pada sendi antara ruas pangkal dan ruas tengah jari telunjuk tangan kanan sisi punggung
terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.------
h. Pada punggung tangan kiri delapan sentimeter di bawah pergelangan tangan terdapat tiga
buah luka lecet, masing masing berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma tujuh
sentimeter, nol koma enam sentimeter kali nol koma enam sentimeter, dan nol koma tiga
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.------------------------------------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Konsultasi bagian Radiologi untuk foto Schedel AP dan Lateral, namun korban menolak.--
6. Korban dipulangkan dalam keadaan baik.---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban perempuan berusia tiga puluh satu tahun ini, ditemukan luka-luka lecet pada
wajah dan kedua anggota gerak atas dan memar-memar disertai pembengkakan pada wajah akibat
kekerasan tumpul. Derajat luka tidak dapat ditentukan karena korban menolak untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Sandi Asbandi

NIP. 406191028