PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GRABAGAN
Jl. Raya Grabagan-Rengel, Kecamatan Grabagan,Tuban 62373

JADWAL AUDIT INTERNAL

PEROIDE TAHUN 2017
JENIS JUMLAH
UNIT YANG DI AUDIT Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec KET
AUDIT AUDITOR
MINGGU KE
Audit Internal UKP
Laboratorium 2 3
Ruang Tindakan 2 3
Ruang Pemeriksaan Umum 3 3
Ruang Farmasi 3 3
Loket 3 4

Audit Internal UKM

Audit Internal ADMEN

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,

Ketua Tim Audit Internal Penanggung Jawab Manajemen mutu

LUSIYA WIJAYANTI, A. Md. Keb SRI NINGSIH, A. Md. Keb

NIP. 19770802 200801 2 018 NIP. 19730728 199301 2 004
 RENCANA AUDIT INTERNAL
( AUDIT PLAN )
PUSKESMAS GRABAGAN

Proses/kegiatan yang Standar/kriteria yang Tanggal / Tanggal / waktu Tempat

No Sasaran audit Auditor diaudit digunakan sebagai acuan waktu audit I audit II pelaksanaan
1.Lusiya Wijayanti, A. Md. Keb
Standart akreditasi Bab I, II 23 dan 24 23 dan 24 Puskesmas
1 Tata Usaha 2.Muttaqin, A. Md. Keb Pelaksanaan Pelayanan TU dan III Agustus 2017 Nopember 2017 Grabagan

1.Anita Susanti, A. Md. Keb

Sarpras, ATK, Pelaksanaan Pelayanan 23 dan 24 23 dan 24 Puskesmas
2 2.Dwi Sulikah, A. Md. Keb Standart akreditasi Bab II
Inventaris Sarpras, ATK, Inventaris Agustus 2017 Nopember 2017 Grabagan
3.Ariyanto, A. Md. Kep

Mengetahui Grabagan, 1 Juli 2017

Ketua Tim Audit Internal Anggota Tim Audit Internal :
1 Anita Susanti, A. Md. Keb
2 Dwi Sulikah, A. Md. Keb
LUSIYA WIJAYANTI, A. Md. Keb 3 Ariyanto, A. Md. Kep
NIP. 19770802 200801 2 018 4 Muttaqin, S. Kep. Ns
 RENCANA AUDIT INTERNAL
( AUDIT PLAN )
PUSKESMAS GRABAGAN

Proses/kegiatan yang Standar/kriteria yang Tanggal / Tanggal / waktu Tempat

No Sasaran audit Auditor diaudit digunakan sebagai acuan waktu audit I audit II pelaksanaan
1.Lusiya Wijayanti, A. Md. Keb
Pelaksanaan Pelayanan Standart Akreditasi Bab IV 24 Nopember Puskesmas
1 Promkes 2.Muttaqin, S. Kep. Ns 24-Aug-17
Promkes dan V 2017 Grabagan

1.Anita Susanti, A. Md. Keb

Standart Akreditasi Bab IV 24 Nopember Puskesmas
2 KIA / KB 2.Dwi Sulikah, A. Md. Keb Pelaksanaan Pelayanan KIA 24-Aug-17
dan V 2017 Grabagan
3.Ariyanto, A. Md. Keb
1.Lusiya Wijayanti, A. Md. Keb
Pelaksanaan Pelayanan Gizi Standart Akreditasi Bab IV 24 Nopember Puskesmas
3 Gizi 2.Muttaqin, S. Kep. Ns 25-Aug-17
dan V 2017 Grabagan

1.Anita Susanti, A. Md. Keb

Pelaksanaan Pelayanan P2P Standart Akreditasi Bab IV 24 Nopember Puskesmas
4 P2P 2.Dwi Sulikah, A. Md. Keb 25-Aug-17
dan V 2017 Grabagan
3.Ariyanto, A. Md. Keb
1.Anita Susanti, A. Md. Keb
Kesehatan Pelaksanaan Pelayanan Standart Akreditasi Bab IV 24 Nopember Puskesmas
5 2.Dwi Sulikah, A. Md. Keb 26-Aug-17
Lingkungan Kesehatan Lingkungan dan V 2017 Grabagan
3.Ariyanto, A. Md. Keb

Mengetahui Grabagan, 1 Juli 2017

Ketua Tim Audit Internal Anggota Tim Audit Internal :
1 Anita Susanti, A. Md. Keb
2 Dwi Sulikah, A. Md. Keb
LUSIYA WIJAYANTI, A. Md. Keb 3 Ariyanto, A. Md. Kep
NIP. 19770802 200801 2 018 4 Muttaqin, S. Kep. Ns
 RENCANA AUDIT INTERNAL
( AUDIT PLAN )
PUSKESMAS GRABAGAN

No Unit kerja/Sasaran Proses/kegiatan yang Standar/kriteria yang Tanggal / Tanggal / waktu Tempat
Auditor
audit diaudit digunakan sebagai acuan waktu audit I audit II pelaksanaan

1.Anita Susanti, A. Md. Keb

Pelaksanaan Pelayanan
Laboratorium di Puskesmas Standar akreditasi Bab VIII. 3 dan 5 Juli 3 dan 5 Oktober Puskesmas
1 Laboratorium 2.Muttaqin, S. Kep. Ns 1 2017 2017 Grabagan
Grabagan

1.Anita Susanti, A. Md. Keb

Pelaksanaan screening 10 dan 14 Juli 10 dan 14 Puskesmas
2 Ruang Tindakan 2.Ariyanto, A. Md. Kep pasien gawat darurat di Standar Triase 2017 Oktober 2017 Grabagan
Puskesmas Grabagan

1.Lusiya Wijayanti, A. Md. Keb

Ruang Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas
3 Pemeriksaan 2.Anita Susanti, A. Md. Keb Pemeriksaan Umum di Standar akreditasi Bab VII 6-7 Juli 2017 6-7 Oktober 2017 Grabagan
Umum Puskesmas Grabagan
3.Ariyanto, A. Md. Kep
1.Lusiya Wijayanti, A. Md. Keb
Pelaksanaan Pelayanan obat Standar akreditasi Bab VIII. 10-11 Oktober Puskesmas
4 Ruang Farmasi 2.Muttaqin, S. Kep. Ns 10-11 Juli 2017
di Puskesmas Grabagan 1 2017 Grabagan

1.Lusiya Wijayanti, A. Md. Keb

Pelaksanaan Pelayanan 13-14 Oktober Puskesmas
5 Loket Pendaftaran 2.Dwi Sulikah, A. Md. Keb Loket Pendaftaran di Standar akreditasi Bab VII 13-14 Juli 2017 2017 Grabagan
Puskesmas Grabagan
3.Muttaqin, S. Kep. Ns

Mengetahui Grabagan, 1 Juli 2017

Ketua Tim Audit Internal Anggota Tim Audit Internal :
1 Anita Susanti, A. Md. Keb
2 Dwi Sulikah, A. Md. Keb
LUSIYA WIJAYANTI, A. Md. Keb 3 Ariyanto, A. Md. Kep
NIP. 19770802 200801 2 018 4 Muttaqin, S. Kep. Ns
 AUDIT INTERNAL AKREDITASI UNIT PERSALINAN PONED
PUSKESMAS
Fakta
Ada/ Tidak
NO URAIAN KEGIATAN
ada/

1 INPUT
1.1 Dasar Hukum( Pedoman eksternal, internal,SK)
1`1`1` Pedoman Eksternal:
1 Pedoman pelayanan PONED
2 Pedoman Maternal dan Perinatal
Permenkes 75 tahun 2015 tentang
3 ketentuan ruangan Poned

1.1.2 SK
1 SK Puskesmas PONED
SK Tim poned, penanggung jawab dan
2 uraian Tugas
3 SK Pelimpahan wewenang
4 SK Ketentuan Jam Buka Pelayanan
5 SK jenis jenis pelayanan PONED
6 SK Alur pelayanan PONED
SK Tentang kasus kasus yang harus di
7 Rujuk Rumah sakit
8 SK Penentuan tarif PONED
SK Tim PPI termasuk penanggung jawab
9 sterilisasi
10 MOU Rumah sakit Rujukan PONED

Su
mb
er
Day
a
Ma
nus
1`2 ia
Pemetaan kondisi ketenagaan petugas
1 PONED
Jumlah dan jenis, kompetensi petugas
2 PONED
3 STR, SIP, SIB tenaga PONED
4 Sertifikat Pendidikan petugas PONED
 5 Sertifikat pelatihan petugas PONED
6 Jadwal jaga petugas PONED

Ban
gun
an
dan
rua
1.3 ng
1 Luas Bangunan
2 Kondisi Bangunan
3 Luas Ruangan VK
4 Luas ruang Nifas
5 Luas Ruang Bayi
6 kebersihan Ruangan
7 Ketersediaan pintu emergensi
8 ketersediaan jalur evakuasi
9 Ventilasi dan penerangan
10 Kondisi Kamar mandi
11 Kondisi wastafel
12 Kondisi dapur
13 Luas dapur
14 Kondisi ruang linen
15 Kondisi lantai

Per
alat
an /
AS
PA
K
dan
kon
disi
1.4. alat
1 Bed VK
2 APD
 3 APAR
4 Inkubator
5 Meja Resusitasi Neonatus
6 Partus Set
7 Resusitasi Set
8 Hechting Set
9 Obat obatan emergensi
10 Obat obatan Poned
11 Tabung oksigen
12 Suction elektrik
13 Sterilisator
14 Ambulans dan UGD set
15 Alat habis Pakai
16 Tempat sampah medis dan non Medis
17 IPAL dan SPAL

Dok
um
en
SO
1.5 P
1 SOP Alur pelayanan PONED
2 SOP Pengisian Inform Consent
3 SOP TRIASE
4 SOP Pemeriksaan fisik ibu hamil
5 SOP Pemeriksaan vital sign
6 SOP pemeriksaan Leopold
7 SOP pemeriksaan dalam (VT)
SOP Pencatatan observasi pasien dalam
8 partograf
9 SOP konsul pasien PONED
10 SOP penanganan persalinan Normal
SOP penanganan Persalinan dengan
komplikasi ( HPP, PEB, KPD, Eklampsi,
11 Letak sungsang, ketuban keruh )
12 SOP Rujukan Ibu
13 SOP Rujukan neonatus
15 SOP Ambulan untuk Rujukan
15 SOP kasus kasus Neonatus
16 SOP termoregulasi Neonatus
17 SOP Memandikan Bayi
18 SOP pemasangan IV line pada Ibu
 19 SOP pemasanan IV line pada Bayi
20 SOP kasus kasus Emergency
21 SOP Pemeliharaan alat
22 SOP Dekontaminasi dan sterilisasi alat
23 SOP pembersihan ruangan
24 SOP Survei kepuasan pasien PONED
25 SOP Identifikasi hambatan
26 SOP Pelayanan Terpadu

27 SOP Pemeriksaan Laborat Pasien PONED

2 PROSES (PDCA)

PE
RE
NC
AN
AA
N
2.1. (P)
Menyusun program keselamatan /
1 keamanan PONED dan PPI
Menyusun dan menyepakati indikator
2 kinerja PONED
Menyusun program refresh ilmu dan skill
3 petugas PONED
 DO
(D):
aud
it
dok
um
en
has
il
keg
iata
n,
kes
esu
aia
n
SO
P,
pen
cat
ata
n
dan
pel
apo
2.2 ran
2.2.1 Audit dokumen bukti kegiatan:
1 Rapat persiapan kegiatan program pasien
safety dan
PPI, kepanitiaan dan KAK
Workshop mutu,keselamatan pasien dan
2 PPI
Rapat persiapan kegiatan Refresh Ilmu
3 DAN Skill petugas PONED
 Au
dit
keg
iata
n
ses
uai
SO
P,
daft
ar
tilik
2.2.2 :
Pelaksanaan alur pelayanan pasien
1 PONED sesuai SOP
2 Pelaksanaan penggunaan APD
Petugas melaksanakan pemeriksaan fisik
dan
3 observasi pasien sesuai prosedur
Petugas melaksanakan prosedur rujukan
4 dengan benar
Pelaksanaan prosedur pengolahan limbah
5 medis

Pen
cat
ata
2.2.3 n
1 Pencatatan partograf sesuai prosedur
Pencatatan jumlah pasien dan jenis pasien
2 setiap bulan
3 Pencatatan jadwal jaga
4 Pencatatan jadwal sterilisasi alat
5 Pencatatan register pasien PONED

Pel
apo
2.2.4 ran
Kematian Ibu dan Balita
 Che
ck/
pe
ma
nta
uan
/
mo
nito
ring
,
eva
lua
si
dan
ana
lisa
2.3. (C)
1 Evaluasi dan analisa Pemantauan
pelaksanaan prosedur pemeriksaan
PONED
Evaluasi dan analisa Pemantauan prosedur
2 Penggunaan APD
3 Evaluasi dan analisa Pemantauan
pelaksanaan prosedur Keselamatan kerja
dan PPI
Evaluasi dan analisa Pelaksaanaan
4 Prosedur Pengeloaan limbah Medis
Evaluasi dan analisa Kelengkapan
5 pengisian partograf dan status Pasien
Evaluasi dan analisa Kelengkapan obat
6 obatan emergency
Evaluasi dan analisa Kelengkapan informed
7 consent pasien
Evaluasi dan analisa Pencatatan
8 kelengkapan register Pasien

Evaluasi dan analisa Survei kepuasan

9 pelanggan melaui survei kepuasan Pasien
Evaluasi dan analisa Pencatatan identifikasi
10 hambatan
 AC
TIO
N/
TIN
DA
K
LA
NJ
UT
2.4. (A)
Tindak lanjut hasil pemantauan
1 Penggunaan APD
Tindak lanjut hasil pemantauan
2 Keselamatan Kerja dan PPI
Tindak Lanjut hasil Pemantauan Prosedur
3 pengelolaan Limbah Medis
4 Tindak lanjut hasil Pemantauan
Kelengkapan pengisisan partograf
dan status pasien
Tindak lanjut Hasil Pemantauan
5 Kelengkapan Informed consent
Tindak lanjut Hasil Pemantauan Pencatatan
6 kelengkapan register Pasien

7 Tindak Lanjut Hasil survei kepuasan Pasien

Tindak Lanjut Hasil pemantauan Identifikasi
8 hambatan

3 OUTPUT
Capaian indikator mutu Unit Persalinan Puskesmas
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................) (.................)
AN PONED

Temuan Audit Rekomendasi

 Instrumen Audit InternalLaboratorium Puskesmas

Fakta
Standar/Kriter Ada Tidak
No Uraian Kegiatan Temuan Audit
ia audit ada

1 Input:
1.1 Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :
1.1.1 Pedoman Eksternal

1 PMK no 37 Tahun 2012 ttg penyel lab

Pusk

2 PMK no 43 Tahun 2013 ttg penyel lab

Klinik yang baik
3 Good Laboratory Practice
1.1.2 Pedoman Internal
1 Pedoman Pelayanan Laboratorium
1.1.3 SK
1 8111 SK Jenis Pelayanan Lab
2 8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab

3 8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian

tugas
4 8125 SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada
puskesmas rawat inap atau puskesmas
yang menyediakan pelayanan diluar jam
kerja

5 8126 SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi

( spesimen, sputum, darah dll

6 8131 Waktu penyampaian hasil pemeriksaan

lab dan waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab
yang urgen/cito

7 8132 Waktu untuk melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

8 8151 SK Jenis reagensia dan bahan lain yang

harus tersedia
9 8152 SK Batas bufferstock untuk melakukan
order
11 8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua
reagensia
 12 8121 SK Permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen

13 8161 SK Penetapan nilai normal dan rentang

nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan
yang dilaksanakan , yang digunakan
untuk interpretasi dan pelaporan hasil
lab

14 8171 SK Pengendalian mutu pelayanan

laboratorium
15 8184 SK Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

1.1.4 Berkas SOP

1 8122
Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
2 8121 Permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen

3 8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan lab

4 8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada

puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam kerja
( pasien, dokter, perawat, petugas lab)

5 8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi

( spesimen, sputum darah dll)
6 81210 Pengelolaan , penyimpanan dan
pendistribusian reagensia di lab

7 8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia

8 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap

8142 tes

9 8171 Pengendalian mutu lab

10 8172 Kalibrasi/validasi instrumen/alat

11 Mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan lab tidak
8176 dilakukan di Puskesmas

12 Penggunaan dan pemantauan terhadap

8128 penggunaan APD

13 Penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya
1.2..SDM
1 8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1
orang analis lab)

2 8113 Sertifikat pendidikan petugas lab

3 8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)

4 Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga,

kebutuhan berdasarkan analiss beban
kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap
kebutuhan dan kesesuaian terhadap
persyaratan

(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;

1.3 penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemenLuas peralatan,
bangunan perkabelan,dll)
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan

1.4 Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

1 Alat laboratorium
2 APAR
3 APD
4 Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis
5

2 PROSES/PDCA
2.2 Perencanaan/Plan
8183 Menyusun program keselamatan/
keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang
potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari
program keselamatan di puskesmas)

8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan

pelayanan lab

2.3 DO /Pengorganisasian dan Pelaksanaan

2.3.1. Kesesuaian Prosedur dengan SOP
8122 Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis

8122 Permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
 8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab

8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada

puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam kerja

8126 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi

( spesimen, sputum darah dll)

81210 Pengelolaan , penyimpanan dan

pendistribusian reagensia di lab

8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia

8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap

tes
8171 Pengendalian mutu lab
8172 Kalibrasi/validasi instrumen/alat
8176 Mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan lab tidak
dilakukan di Puskesmas

8128 Penggunaan dan pemantauan terhadap

penggunaan APD

Penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya

81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan

limbah medis

2.3.2 Do/Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat
pada reagensia dan larutan

8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat

waktu

8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan

prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja

Pengamatan/prosedur bila reagen tidak

tersedia
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya
rentang nilai

Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur

tepat waktu oleh pihak yang kompeten
dan bukti dokumentasi ( yang masih
berlaku)

PME oleh pihak yang kompeten

 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium

Orientasi staf lab untuk prosedur dan

praktek keselamatan/keamanan kerja

Pemenuhan persyaratan kompetensi

analis/petugas lab

Pencatatan dan Pelaporan

Register pemeriksaan lab
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI

Blangko laporan hasil pemeriksaan lab:

mencantumkan nilai/ rentang nilai
rujukan
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam
medik pasien

2.3.3 CHECK /Monitoring evaluasi, RencanaTindak Lanjut)

Monev dan RTL Kelengkapan pemberian
label pada reagensia dan larutan

8123 Monev dan RTL Pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab

8124 Monev dan RTL Pemantauan Ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab

8128 Ev, analisa Pemantauan penggunaan APD

dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja

81211 Ev, analisa Pemantauan kesesuaian

prosedur pengelolaan limbah medis

8132 Ev, analisa Pemantauan waktu

penyampaian hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen/gadar

8144 Ev, analisa Pemantauan pencatatan hasil

lab kritis dalam rekam medik pasien

Ev, analisa Pengamatan ketersediaan

reagen
 Ev, analisa Pemantauan blangko laporan
hasil pemeriksaan lab: mencantumkan
nilai/ rentang nilai rujukan

Ev, analisa Hasil pemeriksaan lab luar

yang mencantumkan rentang nilai

Ev, analisa revisi berkala seperlunya

rentang nilai
Ev, analisa Kalibrasi/validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu oleh
pihak yang kompeten dan bukti
dokumentasi

Ev, analisa Pengamatan penyimpangan

di lab pusk

Ev, analisa Pemantauan mutu External

oleh pihak yang kompeten
Ev, analisa Dokumentasi pelaksanaan
PME dan PMI
Ev, analisa Identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

Ev, analisa Orientasi staf lab untuk

prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

2.3.4 ACTION/TINDAK LANJUT, EVALUASI HASIL TINDAK LANJUT

1 8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak
lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/
koordinator layanan klinis)

2 8124 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab

3 8128 Hasil pemantauan dan tindak lanjut

penggunaan APD dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja ( petugas lab)

4 81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut

kesesuaian prosedur pengelolaan limbah
medis
 5 8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut
pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat,
petugas lab)

6 8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam

medik pasien
7 8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak
lanjut hasil lab
8 Pengamatan/prosedur bila reagen tidak
tersedia
9 Hasil pemeriksaan lab luar yang
mencantumkan rentang nilai
10 Evaluasi dan revisi berkala seperlunya
rentang nilai
11 Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu oleh pihak yang kompeten
dan bukti dokumentasi ( yang masih
berlaku)

12 Metode kolaboratif untuk

mengembangkan prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik

13 Bukti dokumen tindakan perbaikan bila

ada penyimpangan
14 PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI

Identifikasi, analisa dan tindak lanjut

risiko keselamatan di laboratorium

Orientasi staf lab untuk prosedur dan

praktek keselamatan/keamanan kerja

Analisa pemenuhan persyaratan

kompetensi analis/petugas lab
Capaian indikator mutu unit
3 OUTPUT laboratorium
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee

(.................) (.................)
 Batas waktu
Rekomendasi Penyelesaian
 PEMERINTAH KABUPATEN .......................................
No. Form : .............
DINAS KESEHATAN Rev : 00
UPTD. PUSKESMAS .................. Tanggal terbit : 07/11/201..
68351 Halaman : 1 dari 1

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO AUDIT : UNIT : TANGGAL :

AUDITOR :
SESUAI
NO REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI
YA TDK
Adakah kegiatan pelayanan di unit
1
yang tidak memiliki SOP
Adakah SOP di Unit layanan yang
2 tidak sesuai dengan kegiatan di
layanan
adakah langkah langkah dalam SOP
3
yang tidak dilaksanakan oleh petugas

apakah alat alat / sarana dan prasarana

di unit telah di monitor dengan baik
Observasi : Apakah petugas
melakukan pelayanan sesuai dengan
alur pelayanan yang di tetapkan
................., ,………………………..

( )
Auditor internal
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS
Jl......................No. 29 Telp. (0)...Kab........................................

FORM PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN (PTKP)

NO. : _____________
ASAL KETIDAKSESUAIAN : PROSES PELAYANAN SARAN/ KELUHAN AUDIT INTERNAL*

JENIS : Ketidaksesuaian, No* _______ Observasi/ Saran, No* _______

KATEGORI DAN URAIAN KETIDAKSESUAIAN :

Pelapor / Auditor : Tandatangan :

P.Jawab / Auditee : Tandatangan :
ANALISA PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN

KESIMPULAN : Tidak Obyektif Obyektif

P.Jawab / Auditee : Tandatangan :
Ditangani personil Tindakan perlu koordinasi dengan :
TINDAKAN PERBAIKAN YANG terkait
DILAKUKAN :

TARGET WAKTU PENYELESAIAN :

P.Jawab / Auditee : Tandatangan :
VERIFIKASI HASIL TINDAKAN PERBAIKAN :
Selesai Belum Selesai,
CATATAN:

Pelapor / Auditor : Tandatangan :

Tinjauan oleh TIM MUTU
KETUA TIM MUTU : Tandatangan :
Catatan : *Untuk kegiatan Audit Internal
**Untuk keperluan pengendalian dokumen meliputi : pembuatan dan perubahan dokumen
H KABUPATEN SITUBONDO
AS KESEHATAN
. PUSKESMAS
Telp. (0)...Kab........................................

N PENCEGAHAN (PTKP)
RUANGAN :

DIT INTERNAL* LAIN-LAIN** A

, No* _______

Tanggal :
Tanggal :
C

Tanggal :
oordinasi dengan :

Tanggal :
D

Tanggal :
Tanggal :