SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Sekolah :......................................................................................
Nama Lengkap :......................................................................................
Jabatan :…………………………………………......................
No. Telepon / HP :………………………………………..........................

Menyatakan bahwa tim basket dan tim dance baik putra maupun putri sekolah kami bersedia
memenuhi pernyataan-pernyataan di bawah ini :
1. Mengikuti regulasi dan seluruh rangkaian Honda DBL 2019.
2. Bekerja sama untuk mewujudkan pertandingan yang sportif serta menunjukkan sikap kooperatif
dengan segala pihak yang terlibat dalam Honda DBL 2019. Bersama-sama memberikan
dukungan yang menumbuhkan rasa kebanggaan terhadap sekolah dan kami menyadari DBL
Indonesia tidak mewajibkan adanya suporter pada saat pertandingan berlangsung.
3. Bersedia menerima tenaga medis yang disediakan oleh pihak DBL Indonesia di lapangan untuk
pertolongan pertama dan selanjutnya bersedia menerima layanan asuransi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Mendukung dan memberikan izin kepada siswa/siswi yang terpilih ke tahap selanjutnya baik
Honda DBL Camp 2019, Honda DBL All-Star 2019 dan National Champion UBS Gold Dance
Competition 2019.
5. Semua yang kami isikan adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Segala bentuk
pelanggaran yang dilakukan pada saat kompetisi basket maupun dance akan menerima sanksi
sesuai dengan regulasi Honda DBL 2019.

……., …………………. 2019

Tempel
materai
Rp 6000,-

(____________________) (____________________)
Manajer Tim Basket Nama Terang
(tanda tangan Kepala Sekolah dan stempel sekolah)