KUESIONER OLAHRAGA

Nama:
Usia:
Alamat:
Pekerjaan:
1 .Ap a k a h a n d a p e r n a h b e r o l a h r a g a ?
a . Y A b.TIDAK
2 .B e r a p a f r e k u e ns i o l a h r a g a a n d a d a l a m s e mi n g g u ?
a . 0 - 1 k a l i b.1-3 kalic . 3 - 5 k a l i d . L e b i h d a r i 5
kali
3 .M e n u r u t a n d a a p a k a h o l a h r a g a me mp u n ya i ma n f a a t ?
a.Sangat setuju b.Setuju c . T i d a k s e t u j u
4 .Ap a k a h a n d a me n d e r i t a s u a t u
p e n ya k i t ? a . Y A b.TIDAK
5 .S e b u t k a n ( b i l a me n j a w a b Y A) : … … … … … … … … .
https://id.scribd.com/user/38077450/Dewi-Kartika-Kurniawati

KUESIONER PENELITIAN
Kepada Yth. Bapak/Ibu/Saudara/I
Saya mohon kesediaannya untuk mengisi kuesioner ini:
DATA DIRI
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Berat badan :
Tinggi badan :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telp/HP :
Pertanyaan :
1.Apakah saat ini anda sedang melakukan olahraga?
a.Ya b. Tidak

2.Bila “ya” berapa kali seminggu anda melakukan olahraga?

a.1 kali seminggu b.3 kali seminggu c.Setiap hari

3.Sudah berapa lama anda melakukan olahraga?

a.1 bulan
b.2 bulan
c.3 bulan
4.Apa alasan anda melakukan olahraga
a.Untuk mengurangi lingkar perut b.Untuk meningkatkan kebugaran c.Hobi

5.Makanan apa yang anda konsumsi sehari – hari?

a.Mengandung karbohidrat b.Mengandung lemak c.Mengandung protein

6.Apakah ukuran lingkar perut anda melebihi normal?

a.Ya b. Tidak

7.Apakah anda sedang menjalankan program diet?

a.Ya b. Tidak

8.Apakah anda sedang mengkonsumsi obat penurun berat badan?

a.Ya b. Tidak
.............................................................................................
Dengan ini saya selaku pasien bersedia untuk menjadi sampel dalam
penelitian skripsi dan melakukan semua terapi dengan melakukan program
latihan selama 8 minggu.
http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-4116-
daftar%20lampiran1_DINI.pdf