ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “JC” NEONATUS KURANG BULAN

SESUAI MASA KEHAMILAN LAHIR SPONTAN BELAKANG KEPALA UMUR 6 JAM

DENGAN BBLR dan HIPOTERMI
DI RSUD KABUPATEN BULELENG
TANGGAL 21 MEI 2019

I. Pengkajian Data
A. Data Subyektif (Selasa, 21-05-2019, pukul 12.00 Wita)
a) Identitas :
Bayi
Nama : Bayi “JC”
Umur/tgl/jam lahir : 6 jam/21-05-2019/06.00 Wita
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke- : Pertama
Status anak : Anak kandung
Orang tua
Ibu Ayah
Nama : “RR” “PB”
Umur : 26 tahun 27 tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Agama : Hindu Hindu
Suku Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Status Perkawinan : Sah Sah
Alamat rumah : Anturan Anturan
Nomor telepon : 085792xxxxxx 081936xxxxxx
Golongan Darah :B O
b) Alasan dirawat :
Bayi baru saja lahir spontan belakang kepala masih dalam periode transisi dan
masih memerlukan perawatan. Ibu mengeluh anaknya tampak pucat dan dingin,
serta ibu juga mengeluh pada saat menyusu daya hisap bayinya lemah.
c) Riwayat Prenatal
GPA : P1A0
Ini merupakan kehamilan pertama ibu. Ibu tidak pernah mengalami abortus dan
melahirkan premature sebelumnya.
Masa Gestasi : 36 minggu (dari buku KIA)
Penerimaan Kehamilan : Ibu mengatakan kehamilannya ini memang direncanakan
dan telah diterima dengan baik oleh ibu dan keluarga.
HPTH : 31-08-2018, TP : 21-06-2019
Riwayat ANC : (Dari buku KIA)
-TM I : Ibu periksa hamil di bidan sebanyak 2x, Ibu mengalami mual muntah pada
TM I, namun tidak sampai mengganggu aktivitasnya. Tidak ada penyulit maupun
tanda bahaya selama kehamilan TM I. Ibu mendapat terapi asam folat (1x0,4 mg)
dan B6 (1x10 mg) dan telah dikonsumsi sampai habis.
-TM II : Ibu periksa hamil di bidan sebanyak 3x. Ibu mendapat imunisasi TT
sebanyak 2x pada umur kehamilan 20 minggu dan 24 minggu. Tidak ada penyulit
dan tanda bahaya serta keluhan yang dialami selama kehamilan TM II. Ibu sudah
merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan. Ibu mendapat tablet Fe
sebanyak 60 butir dan Kalk (1x250 mg) dan vit.C (1 x 500 mg) dan telah
dikonsumsi sampai habis.
-TM III : Ibu periksa hamil di bidan sebanyak 4x. Ibu pernah melakukan
pemeriksaan USG sebanyak 1x. Pemeriksaan USG dilakukan, hasilnya : keadaan
janin sehat, ketuban cukup dan DJJ normal. Ibu tidak mengalami tanda bahaya serta
keluhan pada TM III. Ibu mendapat tablet Fe sebanyak 30 butir dan telah
dikonsumsi sampai habis.
-Penyulit selama prenatal : ibu tidak pernah mengalami penyulit maupun komplikasi
selama kehamilan. (dari buku KIA)
-Riwayat Penyakit Ibu : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti
jantung, TORCH, hipertensi, asthma, TBC, Hepatitis, Epilepsi, dan PMS.
d) Riwayat Intranatal (Dari Rekam Medis)
Penolong dan tempat kelahiran : Dokter SpOg di RSUD Kabupaten Buleleng
 -Kala I : kala I berlangsung selama 12 jam hingga bukaan lengkap. Ibu mengalami
KPD selama 12 jam. Tindakan yang didapat yaitu pemantauan menggunakan
partograf dan manajemen aktif kala I.
-Kala II : kala II berlangsung selama 40 menit. Ibu tidak mengalami penyulit
maupun komplikasi selama kala II. Bayi lahir spontan belakang kepala dengan
tindakan yang didapat yaitu manajemen aktif kala II, air ketuban jernih, bayi lahir
pada pukul 06.00 Wita, berjenis kelamin perempuan. Bayi lahir segera menangis,
gerak aktif, warna kulit kemerahan.
Kala III : kondisi plasenta utuh dan lengkap, tali pusat segar, tali pusat disimpul
menggunakan umbilical klem cord.
e) Riwayat Post Natal
IMD : Dilakukan segera setelah bayi lahir dan berlangsung selama 60 menit.
Skor Bounding ; 11-12
BB / PB lahir : 2300 gram / 48 cm.
Pemberian Vit.K 0,5 CC dan salf mata diberikan pada pukul 06.45 Wita
Pemberian Hb0 diberikan pada pukul 07.45 Wita
Bayi dan ibu dilakukan rawat gabung.
f) Riwayat Masa Neonatus
Kondisi bayi selama masa neonatus sehat. Tali pusat telah terbungkus kasa yang
bersih dan kering. Bayi mengalami BBLR. Setelah dilakukan IMD, bayi telah
dibungkus dengan kain hangat.
Ibu mengatakan baru mengetahui kalau popok bayinya basah dan belum sempat
diganti sehingga bayi mengalami hipotermi.
g) Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
-Biologis :
a. Saat ini bayi tidak mengalami kesulitan bernafas
b. Nutrisi : Bayi telah diberikan ASI sebanyak 3 kali.
c. Eliminasi : Bayi sudah sempat BAK 1 kali, mekonium sudah keluar.
d. Istirahat : Bayi sudah sempat tidur selama kurang lebih 2-3 jam dengan
gelisah.
e. Aktifitas : Gerak bayi agak lemah.
 - Psikologis
Ibu mengatakan bahwa dirinya, suami dan keluarga sangat bahagia dengan
kelahiran bayinya ini. Namun ibu sedikit cemas karena bayinya terlihat pucat dan
lemas.
Keluarga dan suami tampak memberi dukungan seperti ikut merawat bayinya, dll.
- Sosial
Ibu mengatakan bahwa pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah dan
pengambil keputusan utama adalah suami. Didalam keluarga, tidak ada kebiasaan
yang mempengaruhi kesehatan ibu dan bayi.
- Spiritual
Tidak ada kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan bayinya.
h) Pengetahuan
1. Ibu belum mengetahui keadaan yang dialami oleh bayinya saat ini
2. Ibu belum mengetahui penyebab hipotermi
3. Ibu belum mengetahui cara menangani hipotermi

B. Data Obyektif (Selasa, 21-05-2019 pukul 12.15 Wita)

a. Keadaan Umum :
Gerak : Pasif
Tangis : Merintih
Warna Kulit : Agak pucat dan teraba dingin
b. Tanda-Tanda Vital :
HR : 100x/menit
RR : 45x/menit
Suhu : 36,00C
c. Antropometri :
BB : 2300 gram
PB : 48 cm
LK : 33 cm
LD : 31 cm
 d. Pemeriksaan Fisik :
a) Kepala : Simetris, terdapat pertumbuhan rambut halus dan merata, tidak ada
cepal hematoma, tidak ada caput succedaneum, tidak ada benjolan.
b) Wajah : Simetris, tidak ada oedema, dan tampak pucat
c) Mata : Simetris, konjungtiva pucat, sclera putih, tidak ada pengeluaran cairan,
reflek glabella (+)
d) Hidung : Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada pernafasan cuping hidung
e) Bibir dan Mulut : Warna bibir sedikit pucat, mukosa mulut kering, reflek
rooting (+), refleks sucking (+), refleks swallowing (+), kemampuan dalam
menghidap dan menelan kurang
f) Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran cairan
g) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pelebaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tonick neck refleks (+)
h) Dada dan Payudara : Simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada suara nafas
wheezing atau ronchi. Payudara simetris.
i) Abdomen : Tidak ada distensi, terdapat bising usus 5x/menit, tidak ada
kelainan
j) Punggung : Tidak ada spina bifida, terdapat oedema
k) Genetalia : vagina berlubang, labia mayora menutupi labia minora, uretra
berlubang
l) Anus : Tidak ada atresia ani
m) Ekstermitas Atas dan Bawah : Simetris, jumlah jari lengkap, terdapat oedema,
warna kuku pucat, refleks morro lemah, refleks babinsky lemah. Kaki bayi
teraba dingin. Verniks caseosa sedikit.

II. Interpretasi Data

a. Diagnosa Aktual
Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan Lahir Spontan Belakang Kepala
Umur 6 Jam Dengan BBLR dan Hipotermi.
Data Dasar :
- Data Subyektif
 Ibu mengeluh anaknya tampak pucat dan dingin, serta ibu juga mengeluh pada saat
menyusu daya hisap bayinya lemah.
-Data Obyektif
a) Keadaan Umum :
Gerak : Pasif
Tangis : Merintih
Warna Kulit : Agak pucat dan teraba dingin
b) Tanda-Tanda Vital :
HR : 115x/menit
RR : 45x/menit
Suhu : 36,00C
c) Antropometri :
BB : 2300 gram
d) Pemeriksaan Fisik :
(a) Wajah : Tampak pucat
(b) Mata : Konjungtiva pucat.
(c) Bibir dan Mulut : Warna bibir agak pucat, mukosa mulut kering, kemampuan
dalam menghidap dan menelan kurang
(d) Punggung : Terdapat oedema
(e) Ekstermitas Atas dan Bawah : Terdapat oedema, warna kuku pucat, refleks
morro lemah, refleks babinsky lemah. Kaki bayi teraba dingin. Verniks caseosa
sedikit.
b. Masalah : Ibu merasa cemas dengan keadaan bayinya karena bayi tidak mau menyusu
dengan baik.

III. Identifikasi Masalah Potensial

1. RDS (Respiratory Distress Syndrome)
2. Hipoglikemi Asidosis Metabolik
3. Hipoksia
IV. Tindakan Segera
1. Menghangatkan dengan metode kangguru
2. Mengatasi penyebab kehilangan panas

V. Perencanaan
1. Informasikan kondisi bayi kepada orang tuanya bahwa bayi mengalami hipotermi.
2. Berikan dukungan emosional pada orang tua bayi.
3. Lakukan inform consent kepada keluarga untuk tindakan selanjutnya.
4. Pakaikan topi pada bayi untuk mencegah kehilangan panas dari kepala
5. Ganti popok dan selimut bayi.
6. Lakukan metode kangguru
7. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on demand.
8. Observasi keadaan bayi

VI. Penatalaksanaan
1. Meninformasikan kondisi bayi kepada orang tuanya bahwa bayi mengalami
hipotermi.
2. Memberikan dukungan emosional pada orang tua bayi.
3. Melakukan inform consent kepada keluarga untuk tindakan selanjutnya
4. Memakaikan topi pada bayi untuk mencegah kehilangan panas dari kepala
5. Mengganti popok dan selimut bayi.
6. Melakukan metode kangguru
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on demand.
8. Mengobservasi keadaan bayi

VII. Evaluasi
1. Ibu dan suami nampak sedikit cemas dengan kondisi bayinya.
2. Orang tua sedikit tenang dan mempercayakan perawatan bayi kepada bidan.
3. Orangtua setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.
4. Bayi sudah dipakaikan topi
5. Bayi sudah memakai popok dan dibalut selimut yang kering.
6. Metode kangguru sudah dilakukan selama 30 menit
7. Ibu telah menyusui bayinya setiap bayinya ingin menyusu.
8. Observasi keadaan bayi sudah dilakukan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Bayi “JC” JK : Perempuan

Umur : 6 jam Alamat : Anturan
Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
21-05-2019 S : Ibu mengatakan khawatir dengan kondisi bayinya. Ibu
Pkl. 14.00 mengatakan bayinya sudah sedikit hangat dan mau menyusu
Wita dengan baik dan hisapannya kuat.
O : Keadaan umum stabil, bayi tampak bersih. Bayi mau
menetek dan tidak muntah. HR : 142x/menit, RR :
45x/menit, suhu 36,50C.
A: Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan Lahir
Spontan Belakang Kepala Umur 8 Jam Dengan BBLR Dan
Riwayat Hipotermi.
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa
bayi sudah tidak mengalami hipotermi, ibu dan suami
nampak lega dengan kondisi bayinya.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on
demand sambil tetap melakukan metode kangguru, ibu telah
menyusui bayinya kapanpun bayinya ingin dan melakukan
metode kangguru.
3. Memberi KIE mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi
BBLR, ibu telah mengerti mengenai tanda-tanda bahaya
pada bayi BBLR
21-05-2019 S : Ibu mengatakan bahwa bayi mau menetek dan isapannya
Pkl. 16.00 kuat
Wita O : Gerak aktif, keadaan umum stabil, warna kemerahan, turgor
kulit baik. Bayi mau menetek dan tidak muntah.
S : 36,8oC, HR 138x/menit, RR 45x/menit
A : Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan Lahir
 Spontan Belakang Kepala Umur 10 Jam Dengan BBLR
Dan Riwayat Hipotermi.
P:
1. Menginformasikan kondisi bayi kepada orang tuanya
bahwa kondisi bayinya dalam keadaan baik, orang tua
sudah merasa tenang dengan keadaan bayinya.
2. Mendukung ibu untuk tetap menyusui bayinya secara
on demand dan tetap menjaga kehangatan bayi, ibu
telah menyusui bayinya kapanpun bayinya ingin dan
sudah menjaga kehangatan bayinya dengan tetap
menggunakan topi dan selimut pada bayi dan selalu
mengganti popok bayi saat sudah penuh atau basah.
3. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan,
tindakan telah didokumentasikan
22-05-2019 S : Ibu mengatakan bahwa bayi mau menetek dan isapannya
Pkl.06.00 kuat
Wita O : Keadaan umum stabil, bayi tampak bersih, gerak aktif,
tangis kuat, turgor kulit baik, kulit bayi terasa hangat. Bayi
mau menetek dengan kuat.
S : 37,0oC, HR 138x/menit, RR 45x/menit
A : Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan Lahir
Spontan Belakang Kepala Umur 24 Jam Dengan BBLR
Dan Riwayat Hipotermi
P:
1. Menginformasikan kondisi bayi kepada orang tuanya,
orang tua sudah merasa tenang dengan keadaan bayinya.
2. Mendukung ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on
demand, ibu telah menyusui bayinya setiap kali bayinya
ingin menyusu.
3. Mengobservasi BAB dan BAK, bayi sudah BAB
sebanyak 3 kali dan BAK sebanyak 10 kali.
4. Mendokumentasikan asuhan yang di berikan, tindakan
telah didokumentasikan dalam less pasien.
5. Mempersiapkan ibu untuk pulang, ibu dan bayinya
sudah pulang pada pukul 10.00 Wita