A.

Pengkajian
I. Identitas

Biodata Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : jl.Perintis, Medan
Pendidikan :Petani
Pekerjaan :20 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku :Jawa
Tanggal masuk RS : 23 April 2019
Tanggal Pengkajian : 28 April 2019
Sumber informasi : Klien, Keluarga

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang
timbul, nyeri pada saat digerkkan, klien tampak merintik jika
nyeri tiba.
2. Riwayat Penyakit sekarang
Satu bulan sebelum masuk RS, klien kena luka ditumit kaki
kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu
klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. Dua
minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin
bertambah luka pada tumit menjadi membengkak
diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan pbat oral. 1
minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit
kaki klien makin bertambah, luka makin membengkak dan luka
tersebut dibuka keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di
rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa
mengobati luka tersebut maka oleh itu keluarganya klien
dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rs, keluhan luka di tumit,
kemudian dilakukan perawatan luka.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita TD tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu,
klien terdeteksi DM saat menjalani perawatan d rs, klien belum
pernah dirawat di rs sebelumnya .
4. Diagnosa medic saat masuk RS:
- Ulkus diabetes mellitus grade 2
Pemeriksaan Penunjak
Hasil pemeriksaan lab:
Tanggal 23 april 2019
ALT :16,4 (10-40)
AST : 14,8 (10-42)
BUN :22,1 (7-18)
Creatinin :1,22 (0,6-1,3)
Glukosaa : 515,9 mg/dl (80-120)
Ureum : 47,29 (20-40)
RBC :3,81106/UL (3,7-6,5)
HGB :10,19 /DL (12-18)
HCT :31,6 % (47-75)
MCV :82,9 FI (80-99)
MCH : 26,5 FI (27-31)
PLT : 386 103/UL (150-450)
RDW :42,2 FI (9-13)
PDW :9,9 FI (9-13)
MPV : 8,4 FI (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0,8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# :1,6 103/ul (1-3,7)
Mxd# :1,6 10,3/ul (0-1,2)
 Interpretasi:
- glukosa : 515,9 mg/dl ; hiperglikemi
- WBC : 25,1 103/UL ; Leukositosis
- HGB : 10,19/dl
- HCT : 31,6 %
Tindakan yang telah dilakukan
- Diet dm iv (1700 kalori)
- USG : cista ovarium
- Rongent : tidak ada psteomyelitis
- Inf.NACL :30 tt/i
- Inj. Regular insulin 3x12 iu
- Rawat luka dan nektrotomi
- Metroninazol 3x500 gr
- Captopril 2x12,5 mg
- Cefriaxone 2x1 gr

III. Pengkajian saat ini

1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit dm yang diderita
klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien
tersebut dirawat d rs hanya karena adanya luka ulkus di tumit
tersebut. Untuk pemeriharaan kesehatan klien selalu memeriksakan
diri ke dokter atau mantra praktek di sekitar rumahnya.
2) Pola nutrisi/ metabolic
Program diet rs : dm iv (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 x sehari, dengan
sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging
kambing. Saat sakit/dirawat dir s klien hanya menghabiskan rata-rata
¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak
terkaji.
Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6-7 gelas sehari, minuman
pantangan kopi. Saat di rs ini klien mendapat cairan infuse 1000 ml
sehari dan minum air putih 3-4 gelas sehari.
 3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
sebelum sakit : sekali perdua atau tiga hari. Dan saat sakit d rs
klien sekali perdua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna
kuning.
b. Buang air kecil
sebelum sakit klien BAK 7-8 x sehari. Dan selama dir s klien
terpasang dower kateter mulai tgl 23 april 2019. Dalam satu hari
kurang dari 800 cc warna kuning pekat.
4.Pola tidur dan istirahat
Klien tidur selam 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat
di rs klien banyak istirahat dan tidur.
5. pola perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dank
lien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6..pola persepsi diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
7. pola seksualitas dan reproduksi
Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang
pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien
mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena
didampingi oleh suami yang kedua.
8. pola peran hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat
sekarang hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
9. pola managemen koping stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh
keluarganya.
10. system nilai dan kenyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat klien tidak bisa sholat lagi, tapi
menyakini apapun penderitanya Tuhan yang mengaturnya.
IV. Pemeriksaan fisik
1. keluhan yang dirasakan saat ini :
Nyeri pada luka tumit kaki kiri, skala 5-6, merasa panas seperti terbakar.
2. TTV
Suhu : 36,5 C
nadi : 80x/i
RR : 20x/i
TD : 160/100 mmhg
3. BB/TB
BB : tidak terkaji, klien tampak gemuk.
TB : 150 cm
4. Kepala
Bentuk: normal
Rambut: lebat, sedikit beruban
Mata: conjungtiva : tidak pucat(-/-), sclera : ikterus (-/-), reflek cahaya
+/+, fungsi penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah patah
5. leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe
nodus. Tidak ada peningkatan JVP.
6. Thorak
Inspeksi : simetris
Perkusi : sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru: vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
7. abdomen
Inspeksi : perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan
(-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltic 20x permenit
8.ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter kurang
lebih 5 cm kedalaman kurang lebih 1 cm, Nampak jarinagan nekrotik warna
putih. Terdapat udema dibagian distal kaki kiri. Infuse terpasang ditangan
kiri.
9. program terapi
Tanggal 28 april 2019
- Diet dm iv (1700 kalori)
- Inf.nacl 30 tt/i
- Inj. Regular insulin 2x 14 iu
- Metroninazol : 3x500 gr (iv)
- Captopril 2x12,5 mg (oral)
- Cefriaxone 2x 1 gr (iv)
- Perawatan luka: nekrotik
- Cek GDN dan 2 jam PP

Tanggal 29 april 2019

- Diet dm iv (1700 kalori)

- Inf.nacl 30 tt/i
- Inj. Regular insulin 3x 14 iu
- Metroninazol : 3x500 gr (iv)
- Captopril 2x12,5 mg (oral)
- Cefriaxone 2x 1 gr (iv)
- Perawatan luka: nekrotik

Tanggal 30 april 2019

- Diet dm iv (1700 kalori)

- Inf.nacl 30 tt/i
- Inj. Regular insulin 2x 14 iu
- Metroninazol : 3x500 gr (iv)
- Captopril 2x12,5 mg (oral)
- Cefriaxone 2x 1 gr (iv)
- Perawatan luka: nekrotik

Tanggal 31 april 2019

- Diet dm iv (1700 kalori)

- Inf.nacl 30 tt/i
- Inj. Regular insulin 2x 14 iu
 - Metroninazol : 3x500 gr (iv)
- Captopril 2x12,5 mg (oral)
- Cefriaxone 2x 1 gr (iv)
- Perawatan luka: nekrotik
- Cek GDN dan 2 jam PP

10. hasil pemeriksaan penunjang

Tanggal 23 april 2019

Normal

ALT : 16,4 (10-40)

AST :14,8 (10-42)

BUN: 22,1 (7-18)

Creatinin: 1,22 (7-18)

Glukosa: 515,9 mg/dl (80-120)

Ureum: 47,29 (20-40)

RBC : 3,81106/UL (3,7-6,5)

HGB :10,19/dl (12-18)

HCT :31,6% (47-75)

MCV :82,9 FI (80-99)

MCH :26,5 FI(27-31)

PLT :386 103/UL (150-450)

RDW :42,2 FI (35-47)

PDW :9,9 F1 (9-13)

MPV :8,4 F1 (7,2-11,1)

24 maret 2019
GDN : 407,0 mg/dl

2 jam PP :476,9 mg/dl

26 maret 2019

GDN :261 mg/dl

2 jam PP : 431,3 mg/dl

28 maret 2019

GDN :154 mg/dl

2 jam PP :327 mg/dl

ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. S: - Luka ulkus grade 2 Merasa panas seperti
O: WBC = 25,1 103/UL ditumit kaki kiri, terbakar terpasang DC
HGB 10,1 gr/dl Skala 5-6 sejak tgl 23 maret 2019
Potensial Komplikasi
(masalah kolaboratif):
infeksi
2. S : Klien mengeluh nyeri pada Nyeri akut Agen injury: fisik
luka ulkus grade 2 di tumit kaki
kiri, skala nyeri 5-6, nyeri seperti
terbakar.

O : - Wajah tegang saat ulkus

dibersihkan
- klien menyeringai saat ulkus di
tekan

3. S : Klien mengeluh nyeri pada Kerusakan integritas Factor mekanik:

luka jaringan mobilitas dan penurunan
 O : WBC : 25,1 103/UL neuropati, perubahan
HGB : 10,1 gr/dl sirkulasi.
Ulkus grade 2 di tumit
diameter kurang lebih 5 cm
28 maret 2019 GDN : 154 mg/dl
28 maret 2019
GD 2 jam PP : 327 mg/dl
4. S : Klien mengatakan tidak bisa Ketidakseimbangan Factor biologis
menghabiskna diet yang nutrisi: kurang dari
diberikan dan merasa bahwa BB kebutuhan tubuh
nya turun meskipun tidak
ditimbang.
O : Diet yang diberikan ¼ porsi
HGB 10,1 gr/dl
28 maret 2019
GDN :154 mg/dl
28 maret 2019
GD 2 jam PP : 327 mg/dl
5. S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas Intoleransi aktifitas
melakukan kegiatan fisik, tidak nyaman
O: seluruh aktifitas dan nyeri
kebutuhan ADL klien dibantu
6. S: klien mengatakan kalau dating Defisit pengetahuan: Kurang familier dengan
d rs ini hanya karena luka ulkus proses penyakit dan sumber informasi.
tersebut. Klien menanyakan perawatannya.
tentang penyakitnya.
O: klien bingung saat ditanya
tentang penyakit DM
7. S: klien mengatakan sudah sejak PK : Hipertensi
10 tahun yang lalu menderita TD
tinggi.
O: 28 maeret 2019
TD : 160/100 mmHg
Diagnosa

No. Diagnosa
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury:
fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan factor mekanik: mobilitas dan
penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
berhungan dengan factor biologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhungan dengan
tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas.
6. Deficit pengetahuan tentang proses penyakit
DM dan perawatannya berhungan dengan
kurang familiar dengan sumber informasi.
7. PK : hipertensi

Intervensi Keperawatan

N
Diagnosa NOC NIC Rasional
o
1 Potensial Tujuan: 1. Pantau 1. Untuk
Komplikasi -Setelah dilakukan tanda dan menentukan
Infeksi tindakan keperawatan gejala tindakan
selama 6 hari klien 2. Kaji tanda- selanjutnya
dapat mengelola dan tanda vital 2. Infeksi
meminimalkan 3. Kaji dan mempengaru
komplikasi observasi hi TTV
daerah 3. Langkah
Kriteria hasil : ulkus pertama
-Tanda vital stabil 4. Monitor untuk
-angka leukosit normal angka menentukan
leukosit tindakan
5. Monitor selajutnya
jika ada 4. Leukosit
infeksi yang tinggi
didaerah termasuk
lain tanda
6. Kolaborasi penyebaran
pemberian infeksi
antibiotik 5. Agar
7. Monitor manajemen
jumlah perawatan
leukosit,gra luka
nulosit,dan sempurna
bandingkan 6. Antibiotik
dengan mengobati
angka infeksi
normal 7. Infeksi
8. Pastikan mempengaru
perawatan hi nilai
luka secara leukosit,gran
tepat ulosit
9. Pastikan 8. Mencegah
perawatan penyebaran
aseptik infeksi
10. Dorong 9. Agar
pasien perawatan
untuk dan
istirahat penyembuhan
tepat
10. Istirahat
berpengaruh
terhadap
 proses
penyembuhan
infeksi
2 Nyeri akut Tujuan : 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
berhubungan  Setelah nyeri subjektivitas
dengan agen dilakukan 2. Berikan klien
injury:fisik tindakan posisi yang terhadap
keperawatan nyaman nyeri untuk
selama 6 hari 3. Monitor menentukan
klien dapat vital sign tindakan
kontrol nyeri 4. Lakukan selanjutnya
dan tekhnik 2. Menurunkan
mengidentifikas relaksasi ketegangan
i tingkat nyeri 5. Kolaborasi 3. Nyeri
pemberian mempengaru
Kriteria hasil : analgetik hi TTV
 Penampilan 4. Mengalihkan
rilex perhatian
 Klien untuk
menyatakan mengurangi
nyeri berkurang rasa nyeri

 Skala nyeri 0-2 5. Analgetik

memblokade
reseptor nyeri
3 Kerusakan Tujuan: 1. Catat 1. Untk
integritas  Setelah karakteristi menentukan
jaringan dilakukan k luka dan tindakan
berhubungan perawatan kedalaman selanjutnya
dengan faktor selama 6 hari luka 2. Untuk
mekanik:perubah Wound Healing 2. Catat menentukan
an meningkat karakteristi seluas apa
sirkulasi,imobilit k cairan infeksi dan
as,dan penurunan Kriteria hasil : sekret yang penyebaranny
sensabilitas(neur  Luka mengecil keluar a
opaty) dan ukuran dan 3. Bersihkan 3. Umtuk
peningkatan dengan mematikan
granulasi cairan bakteri
jaringan antibakteri 4. Membersihka
4. Bilas n luka
dengan 5. Mempercepat
cairan Nacl pertumbukan
5. Lakukan jaringan baru
nekrotomi 6. Agar
6. Lakukan perawatan
tampon lebih tepat
yang sesuai 7. Mencegah
7. Dressing masuknya
dengan kasa bakteri dan
steril esuai kuman
kebutuhan 8. Mencegah
8. Lakukan kuman dan
pembalutan bakteri masuk
9. Pertahankan 9. Agar tidak
tekhnik terjadi
dressing penjalaran
steril saat infeksi
melakukan 10. Umtuk
perawatan mengetahui
luka perawatan
10. Bandingkan berhasil atau
dan catat tidak
setiap
adanya
perubahan
pada luka
4 Ketidakseimbang Tujuan : 1. Kaji intake 1. Untuk
an nutrisi kurang  Setelah makanan mengetahui
dari kebutuhan dilakukan dan penyebab
tubuh tindakan minuman terjadinya
berhubungan keperawatan 2. Timbang gannguan
dengan faktor status nutrisi BB klien kebutuhan
biologis meningkat pada nutrisi klien
interval 2. Untuk
Kriteria hasil : tertentu mengetahui
 Intake makanan 3. Amati perkembanga
dan minuman perubahan n status
seimbang penguranga nutrisi
 Intake nutrisi n dan 3. Mengetahui
terkontrol dan penambaha status nutrisi
meningkat n BB klien

 BB meningkat 4. Monitor 4. Agar tidak

masukan terjadi
kalori dan peningkatan
bahan KGD
makanan
5 Kerusakan Tujuan : 1. Pastikan 1. Agar klien
mobilitas fisik  Setelah motivasi tersugesti
berhubungan dilakukan klien untuk untuk
dengan tingkat tindakan mempertaha melakukan
nyaman keperawatan nkan pergerakan
nyeri,intoleransi dapat pergerakan 2. Jika klien
aktifitas,penurun teridentifikasi sendi merasa nyeri
an kekuatan otot mobility level 2. Pastikan latihan tidak
klien bebas akan optimal
Kriteria hasil : dari nyeri 3. Agar tepat
 Aktifitas fisik sebelum sasaran dan
meningkat dilakukan bisa
 Melaporkan latihan mempengaru
 persasaan 3. Bantu hi status
peningkatan Identifikasi kesehatan
kekuatan program klien kearah
kemampuan latihan yang lebih baik dan
dalam bergerak sesuai sesuai
 Kebutuhan 4. Atur posisi kemampuan
klien terpenuhi klien setiap klien
secara mandiri 2 jam atau 4. Agar tidak
sesuai terjadi
toleransi decubitus dan
5. Fasilitasi rasa kebas
penggunaan serta klien
alat bantu bisa rasa
6. Dorong nyaman
keluarga 5. Mempermus=
agar dah klien
berpartisifas dalam
i untuk memenuhi
kegiatan kebutuhan
mandi dan aktifitas
kebersihan 6. Agar klien
diri klien bisa lebih
optimal
dalam
melakukan
perawatan
diri
6 Defisi Tujuan : 1. Jelaskan 1. Agar klien
pengetahuan  Setelah patofisiolog faham
tentang proses dilakukan y dari tentang
penyakit DM tindakan penyakitnya perjalanan
berhubungan keperawatan 2. Jelaskan penyakitnya
dengant tidak dapat tanda dan 2. Agar pasien
 mengenal mengenali gejala yang faham
dengan sumber manajemen umum dari tentang tanda
informasi DM penyakitnya dan gejala
3. Jelaskan lebih dini
Kriteria hasil : tentang 3. Agar klien
 Mendemonstras proses faham
ikan bagaiman penyakitnya terhadap
tentang 4. Diskusikan proses
gambaran tentang penyakitnya
prosedur yang perubahan dari ringan
akan dijalani gaya hidup sampai
 Menjelaskan yang bisa tingkat berat
tentang prises untuk 4. Gaya hidup
penyakit,perlun mencegah mempengaru
ya pengobatan komplikasi hi status
dan memahami 5. Jelaskan kesehatan
perawatan secara klien
rasional 5. Agar tidak
tentang salah rawat
terapi dan 6. Agar perawat
perawatan lebih mudah
yang melakukan
dianjurkan intervensi dan
6. Kaji tingkat klien faham
pengetahua tentang
n klien penyakitnya
terhadap
penyakitnya
7 Potensial Tujuan: 1. Ukur 1. Untuk
komplikasi  Setelah Tekanan menentukan
Hipertensi dilakukan Darah tindakan
tindakan 2. Pantau BB selanjutnya
keperawatan setiap hari 2. Mengetahui
 dapat 3. Pantau hasil status nutrisi
meminimalkan laboratoriu klien
komplikasi m terhadap 3. Hasil lab
proteinuria berpengaruh
Kriteria hasil : 4. Kaji dan terhadap
 TTV dalam ajarkan penyakit
batas normal untuk hipertensi
 Tidak terjadi melaporkan 4. agar mudah
komplikasi jika ada menentukan
edema,gang intervensi
guan selanjutnya
penglihatan, dalam
sakit kepala mencegah
5. Anjurkan komplikasi
klien agar 5. istirahat
istirahat berpengaruh
yang cukup terhadap
tekanan darah

Implementasi

Melakukan implementasi sesuai rencana tindakan

Evaluasi

.Diagnosa 1

Tidak terjadi komplikasi,tanda vital stabil,angka leukosit normal,masalh teratasi

Diagnosa 2

Penampilan rilex,Klien menyatakan nyeri berkurang,masalah teratasi sebagian

Diagnosa 3

Luka mengecil dan ukurannya,masalah teratasi sebagian

Diagnosa 4

Porsi makan klien meningkatBB naik,masalah teratasi

Diagnosa 5

Aktivitas meningkat walaupun ada sebagian aktivitas masih dibantu keluarga,masalah

teratasi sebagian

Diagnosa 6

Klien mengatakan sudah faham tentang patofisiologi,tanda dan gejala serta pengertian
penyakit yang dideritang,klien bisa menjawab pertanyaan.masalah teratasi

Diagnosa 7

TTV dalam batas normal,tidak terjadi komplikasi,masalah teratasi