IDENTITAS LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : MU

Umur : 15 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Siswa

Alamat : Aceh Besar

Agama : Islam

No RM : 125822

Masuk RS : 21-8-2019

Meninggal : 26-8-2019

2.2 Anamnesis

1. keluhan utama : penurunan kesadaran

2. riwayat perjalanan penyakit : kurang lebih 15 menit setelah kecelakaan, pasien tabrakan
sepeda motor, setelah tabrakan langsung tidak sadarkan diri, keluar darah segar dari teling kiri,
mata bengkak + wajah bengkak + jejas pada dada kiri + jejas abdomen +

3, riwayat terdahulu : tidak ada

4. primary survey :

- airway : tidak ada gangguan jalan nafas

- breathing : 24x/menit

- circulation : 130/82mmHg

- disability : GCS 7 (E1 M4 V2)

 - exposure : 36,8ºC

5. status lokalis :

- look : tampak luka lecet pada perut dan dada sebelah kiri. Edema (+) di mata kiri dan
kanan,

- feel : tidak tampak sianosis dan suhu teraba hangat,

- move : tidak di lakukan karena pasien dalam keadaan tidak sadar

2.2 Pemeriksaan fisik

Tanggal 23 agustus 2019

1. Status present
- Keadaan umum : tidak sadar
- Sensorium : GCS 7 (E1 M4 V2)
- Tekanan darah : 130/82 mmHg
- Nadi : 104x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,8℃
2. Status generalis
- Kepala : simetris
- Rambut : rata seluruh kepala
- Mata : edema +/+ pupil isokor diameter 2mm
- Hidung : bentuk normal
- Mulut : mulut kering
- Telinga : simetris, perdarahan -/-
- Gigi : tidak di periksa
- Tenggorokan : tidak di periksa
- Leher : bentuk simetris
- Struktur kulit : warna kulit sedikit pucat di ujung kaki dan tangan.
Thorax
- inspeksi : pergerakan dada simetris, jejas di dada kiri +
 - palpasi : tidak di lakukan
- perkusi : tidak di lakukan
- auskultasi : suara nafas vesikuler + di paru kanan, suara nafas vesikuler menghilang
di paru kiri
Jantung
- inspeksi :
- palpasi : tidak di lakukan pemeriksaan
- perkusi : tidak di lakukan pemeriksaan
- auskultasi : bunyi jantung I-II normal, tidak ada suara tambahan

Abdomen

- inspeksi : jejas +
- palpasi : tidak di lakukan pemeriksaan

Ekstremitas
- superior : edema -/- sianosis -/-
- inferior : edema -/- sianosis -/-
2.3 Diagnosis banding
- cedera kepala berat
- multiple trauma
2.4 Usulan pemeriksaan
- pemeriksaan laboratorium darah lengkap
- pemeriksaan urine lengkap
- pemeriksaan foto thorax dan foto cervical AP
- pemeriksaan CT-Scan kepala
2.5 Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium darah lengkap

19/03/2018
Darah Rutin
Hemoglobin 13,7 g/dl
 Eritrosit 5,07 106ul
Hematokrit 40,7%
MCV 80,3 fl
MCH 27,0 pg
MCHC 33,7 g/d
RDW-SD 42,3 fl (L)
RDW-CV 14,7 %
Leukosit 14,1 103ul (H)
HITUNG JENIS
Eosinofil 3,0 %
Basofil 0,3 %
Neutrofil 45,6 % (H)
Limfosit 45,3 % (L)
Monosit 5,8 %
Trombosit 321 103/uL (L)
PCT 0,41 %
P-LCR 44,5 %

2. gambar foto rontgent thorax dan cervival

3. gmbar foto CT-Scan kepala
2.6 Diagnosis keja
Cedera kepala berat
2.7 Penatalaksanaan awal
- Head up 30°
- O2 dengan F1O2 100 (sesuai anastesi)
- IVFD RL 20gtt/i (jika dehidrasi, atasi dehidrasi)
- IVFD monitol 20% loading dose 250cc di guyur habis dalam 10 menit, selanjutnya
100cc/6 jam.
- Inj ceftriaxone 1 gram/12jam
- Inj ketorolica 3%/8jam
- Inj ranitidine 1 amp/12jam
- Inj fenitoin 100mg/8jam
2.8 Planning awal
- Rawat PICU
- Konsul neurology
2.9 follow up pasien

Tanggal S O A P
21/8/2019 Penurunan HR: 124x/i Cedera kepala -aff monitol
kesadaran TD:91/41mmHg berat + edema - inj. Asam
T: 38,9ºC cerebri + tranexamat
subarachnoid 500mg/8 jam
hemorrhage - drip PCT 1
gram/6 jam

22/8/2019 Pasien HR:115x/menit Cedera kepala -mulai

belum sadar TD:105/55mmHg berat+edema monitol
T:37,5ºC cerebri+subarac 100cc/6jam
hnoid -konsul
hemorrhage + dokter paru
contusio paru
 23/8/2019 Pasien HR:134x/menit Cedera kepala -aff
belum sadar TD:116/86mmHg berat+edema transamin
T:37,4ºC cerebri+subarac -lain lanjut
hnoid
hemorrhage +
contusio paru
24/8/2019 Pasien HR:117x/menit Cedera kepala -lain lanjut
belum sadar TD:91/56mmHg berat+edema -cel elektrolit
T:39,3ºC cerebri+subarac
hnoid
hemorrhage +
contusio paru
25/8/2019 Pasien HR:128x/menit Cedera kepala -monitol
belum sadar TD:104/74mmHg berat+edema guyur 300cc
T:39,2ºC cerebri+subarac extra
hnoid
hemorrhage +
contusio paru

Pada tanggal 26 Agustus 2019 pasien dinyatakan meninggal dunia di hadapan keluarga
dan perawat dan dokter di ruang PICU RSUD Meuraxa tepat pada pukul 12:05 WIB.