Keterangan Perorangan

KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

2. NIP : 19830715 201001 1 032
3. Nomor Seri KARPEG : Q 108365
4. Pangkat dan Golongan Ruang: Penata Muda - III/a
Terhitung Mulai Tanggal : 01 April 2016
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 15 Juli 1983
6. Jenis Kelamin : Laki laki
7. Pendidikan Tertinggi : Diploma III - Keperawatan
8. Jabatan Para Medis : Perawat Mahir
9. Terhitung Mulai Tanggal : 01 Januari 2016
RUANGAN IGD
IGD
DAFTAR JAGA DINAS RSUD Dr. Moh. SALEH KOTA PROBOLINGGO
DIRUANG IGD TAHUN 2018
NAMA : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

PENDIDIKAN : Diploma III - Keperawatan
No BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Januari P P P P P P L P P P P P P L P P P P P
2 Februari E C C L P P S S L P L P P P P L P M L
3 Maret P P S L S P P P P C L P P P S S L M L
4 April P P P P P E L S S P P P L L P P P P S
5 Mei L S S S L P P P P L P P L S S S L P P
6 Juni L P L P P P S S S L P P P P E E L P S
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Mengetahui
Kepala Ruangan
AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

NIP. 19710306 199312 1 001
KOTA PROBOLINGGO
18
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P P L P P P P P P L P P
S S L P P L P P P L L L
P P P P P L P S S S L P
S L P P P P P L S P P L
P P P L P P S L S L P P
S E E L S P P P P P P L
Probolinggo, 31 DESEMBER 2018

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN MAHIR
BULAN Januari
2018
Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep
NIP : 19830715 201001 1 032
Jabatan : Perawat Mahir
Golongan /ruang : Penata Muda - III/a
UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
NO SATUAN ANGKA PELAKSANA

UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8
HASIL KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
Tanda
2 Lamanya antara 641 - 960 jam (STTPP) atau sertifikat
Tamat Pendidikan dan Pelatihan Sertifikat 9 Semua Jenjang
I 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 1 1
b) Keluarga Laporan 0.12 Mahir
c) Kelompok Laporan 0.28 Mahir
2 Implementasi Keperawatan
JAN 2018 Hal 4+1 of 275

2
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku Pertindakan 0.5 Terampil
c) hidup bersih dan sehat
Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan Pertindakan 0.24 Penyelia
kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan Pertindakan 0.16 Penyelia
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
Pertindakan 0.10 Mahir
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

Pertindakan 0.24 Penyelia
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat

pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah resiko cidera
Pertindakan 0.17 Terampil
e) Memantau perkembangan pasien sesuai

dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
JAN 2018 Hal 5+1 of 275

c)
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.05 Terampil 1 1 1 0 1
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.75 Terampil
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12 Mahir
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0.15 Mahir
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil

b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai Penyelia
dengan kondisi Pertindakan 0.20
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana Penyelia

tindakan pembedahan Pertindakan 0.20
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang Penyelia

punggung, untuk meminimalisasi gangguan Pertindakan 0.12
neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien Terampil

Pertindakan 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung Pertindakan 0.50 Terampil
istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
JAN 2018 Hal 6+1 of 275

6)
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada Pertindakan 0.04 Terampil
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil
c) Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan Terampil
(memasang warming blanket) Pertindakan 0.17
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang Penyelia

sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 0.43
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus

cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Penyelia
Pertindakan 0.10
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam Penyelia

situasi gawat darurat/bencana Pertindakan 0.15
c) Melakukan massage pada kulit tertekan Mahir

Pertindakan 0.60
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.01 Terampil
pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.03 Mahir
0.05 Penyelia
b) Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan Pertindakan 0.35 Mahir
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

Stimulasi persepsi Pertindakan 0.10 Penyelia
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

Stimulasi sensorik Pertindakan 0.10 Penyelia
JAN 2018 Hal 7+1 of 275

e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn
hambatan komunikasi Pertindakan 0.15 Penyelia

ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien 0.05 Terampil
menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.12 Mahir
0.11 Penyelia
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal Pertindakan 0.10 Mahir

rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.05 Terampil
dan aman Pertindakan 0.12 Mahir
0.24 Penyelia
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi
1) Manajemen pasien
nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 Penyelia
2) Perawatan luka Pertindakan 0.24 Mahir
3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.50 Penyelia
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Penyelia
Pertindakan 0.18
5) Melakukan perawatan pasien Penyelia

transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Pertindakan 0.08
Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan Pertindakan 0.16 Penyelia
resiko radio aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Penyelia
Brachioterapi Pertindakan 0.18
8) Mendampingi pasien untuk tindakan Mahir

BMP (Bone Marrow Punction) Pertindakan 0.35
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Pertindakan 0.36 Mahir

gawat darurat/bencana/kritikal
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan
a) Pre-Operasi pembedahan
intervensi Pertindakan 0.24 Mahir
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi Pertindakan 0.23 Mahir
dengan intervensi pembedahan
JAN 2018 Hal 8+1 of 275

15)
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
b) Post-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi Pertindakan 0.10 Mahir
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai

kondisi Pertindakan 0.25 Mahir
e) Melakukan perawatan paliatif:

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.05 Terampil
sampai meninggal Pertindakan 0.12 Mahir
0.10 Penyelia
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, 0.10 Terampil
berduka dan kematian Pertindakan
0.24 Mahir
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.07 Penyelia
Per Pasien
0.24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0.11 Mahir
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien 0.12 Penyelia
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1 Terampil
Per Pasien 0.08 Mahir
0.12 Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 05 Semua jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 025 Semua jenjang
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 025 Semua jenjang
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua jenjang
III PENGEMBANGAN PROFESI
JAN 2018 Hal 9+1 of 275

III
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidangkarya
1 Membuat pelayanan keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Semua jenjang
di bidang pelayanan
secara nasional keperawatan yang dipublikasikan : Buku 125
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Semua jenjang
Naskah 6
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian
a) Dalamsurvey,
bentukdan evaluasi di bidang pelayanan
buku Buku 8 Semua jenjang
keperawatan yang tidak dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
buku yang di bidang pelayanan
diterbitkan dan diedarkan Semua jenjang
keperawatan yang dipublikasikan
secara nasional : Buku 8
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri di bidang pelayanan
b) Dalam bentuk Makalah Makalah 35 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Semua jenjang
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa. Naskah 2
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau Semua jenjang

ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
Naskah 25
pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan

keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap Penelitian 125 Semua jenjang
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap Penelitian 6 Semua jenjang
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan buku dan bahan-bahan lainnya di
1 Menerjemahkan/menyadur
bidang pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Semua jenjang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk: Buku 7
JAN 2018 Hal 10+1 of 275

1
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang Semua jenjang
berwenang Majalah 35
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan
a) Buku Buku 3 Semua jenjang
keperawatan
b) Makalahyang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Naskah 15 Semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
Naskah 2 Semua jenjang
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan

teknis di bidangbuku
pedoman di bidang pelayanan keperawatan Semua jenjang
Pedoman 2
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan Semua jenjang

keperawatan Juklak 2
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Semua jenjang

Juknis 2
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan Produk teknologi 5 Semua jenjang
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl 0.50 Semua jenjang
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali 3 Semua jenjang
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang
c) Peserta Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua Kali 15 Semua jenjang
b) Anggota Kali 1 Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
JAN 2018 Hal 11+1 of 275

C.
1
a) Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang
b) Anggota aktif Kali 0.01 Semua jenjang
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebaga
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang
2 Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang
b) Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang
c) Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang
d) Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang
G. Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai ketua Tahun 1 Semua jenjang
2 Sebagai wakil ketua Tahun 0.75 Semua jenjang
3 Sebagai anggota Tahun 0.10 Semua jenjang
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik Per orang/jam 0.15 Semua jenjang
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Semua jenjang
Per kegiatan 1
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian Semua jenjang

terkait Per kegiatan 1
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Ruangan
JAN 2018 Hal 12+1 of 275

NIP. 19710306 199312 1 001
JAN 2018 Hal 13+1 of 275

AN KEPERAWATAN MAHIR
Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Dati II : Kota Probolinggo
Dati I : Jawa Timur
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0 0 1 1 5 0.9
0 0
0 0
JAN 2018 Hal 14+1 of 275

0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JAN 2018 Hal 15+1 of 275

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 20 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JAN 2018 Hal 16+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JAN 2018 Hal 17+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JAN 2018 Hal 18+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JAN 2018 Hal 19+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JAN 2018 Hal 20+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JAN 2018 Hal 21+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1.9
Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan
JAN 2018 Hal 22+1 of 275

BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep
NIP. 19830715 201001 1 032
JAN 2018 Hal 23+1 of 275

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
LIBUR 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
CUTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EXTRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JMLH 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
rules 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
JAN 2018 Hal 24+1 of 275

JAN 2018 Hal 25+1 of 275
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0
JAN 2018 Hal 26+1 of 275

BULAN FEBRUARI
2018
NIP : 19830715 201001 1 032

1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
a) Individu Laporan 0.18 Terampil
FEB 2018 Hal 27+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

FEB 2018 Hal 28+1 of 275

c)
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.05 Terampil 0 0 0 0 1 1



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
FEB 2018 Hal 29+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


FEB 2018 Hal 30+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


dengan
FEB 2018 Hal 31+1 of 275

15)


0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
FEB 2018 Hal 32+1 of 275

III
di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
FEB 2018 Hal 33+1 of 275

1

bidang pelayanan
keperawatan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
FEB 2018 Hal 34+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

JUMLAH
Mengetahui
Kepala Ruangan
FEB 2018 Hal 35+1 of 275

NIP. 19710306 199312 1 001
FEB 2018 Hal 36+1 of 275

RI

Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1 1 1 1 4 0.72
0 0
0 0
FEB 2018 Hal 37+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FEB 2018 Hal 38+1 of 275

0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 14 0.7
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FEB 2018 Hal 39+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FEB 2018 Hal 40+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FEB 2018 Hal 41+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FEB 2018 Hal 42+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FEB 2018 Hal 43+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FEB 2018 Hal 44+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1.42
Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan
FEB 2018 Hal 45+1 of 275

NIP. 19830715 201001 1 032
FEB 2018 Hal 46+1 of 275

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
LIBUR 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0
CUTI 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EXTRA 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JMLH 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0
rules 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0
FEB 2018 Hal 47+1 of 275

FEB 2018 Hal 48+1 of 275
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1
FEB 2018 Hal 49+1 of 275

BULAN Maret
2018
NIP : 19830715 201001 1 032

1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 1
MAR 2018 Hal 50+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

MAR 2018 Hal 51+1 of 275

c)
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.05 Terampil



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
MAR 2018 Hal 52+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


MAR 2018 Hal 53+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


dengan
MAR 2018 Hal 54+1 of 275



0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
MAR 2018 Hal 55+1 of 275

di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
keperawatan yang dipublikasikan :
secara nasional Buku 8
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
MAR 2018 Hal 56+1 of 275

1

bidang pelayanan
keperawatan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
MAR 2018 Hal 57+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

JUMLAH
Mengetahui
MAR 2018 Hal 58+1 of 275

Kepala Ruangan

NIP. 19710306 199312 1 001
MAR 2018 Hal 59+1 of 275


Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1 1 1 1 0 1 6 1.08
0 0
0 0
MAR 2018 Hal 60+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MAR 2018 Hal 61+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MAR 2018 Hal 62+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MAR 2018 Hal 63+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MAR 2018 Hal 64+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MAR 2018 Hal 65+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MAR 2018 Hal 66+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MAR 2018 Hal 67+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1.08
Pejabat Fungsional
MAR 2018 Hal 68+1 of 275

Yang bersangkutan

NIP. 19830715 201001 1 032
MAR 2018 Hal 69+1 of 275

MAR 2018 Hal 70+1 of 275
MAR 2018 Hal 71+1 of 275
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL
BULAN APRIL
2018
NIP : 19830715 201001 1 032

1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 1 1 1 1 1 0 0 1
APR 2018 Hal 72+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

APR 2018 Hal 73+1 of 275

c)
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.05 Terampil 1 1 1



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
APR 2018 Hal 74+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


APR 2018 Hal 75+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


dengan
APR 2018 Hal 76+1 of 275



0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
APR 2018 Hal 77+1 of 275

di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
APR 2018 Hal 78+1 of 275

1

bidang pelayanan
keperawatan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
APR 2018 Hal 79+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

JUMLAH
Mengetahui
APR 2018 Hal 80+1 of 275

Kepala Ruangan

NIP. 19710306 199312 1 001
APR 2018 Hal 81+1 of 275

KEPERAWATAN TERAMPIL

Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 24 4.32
0 0
0 0
APR 2018 Hal 82+1 of 275

0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
APR 2018 Hal 83+1 of 275

1 4 0.2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
APR 2018 Hal 84+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
APR 2018 Hal 85+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
APR 2018 Hal 86+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
APR 2018 Hal 87+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
APR 2018 Hal 88+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
APR 2018 Hal 89+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4.52
Pejabat Fungsional
APR 2018 Hal 90+1 of 275

Yang bersangkutan

NIP. 19830715 201001 1 032
APR 2018 Hal 91+1 of 275

APR 2018 Hal 92+1 of 275
APR 2018 Hal 93+1 of 275
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERAMPIL
BULAN MEI
2018
NIP : 19830715 201001 1 032

1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 0 1 1 1
MEI 2018 Hal 94+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

MEI 2018 Hal 95+1 of 275

c)



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
MEI 2018 Hal 96+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


MEI 2018 Hal 97+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


dengan
MEI 2018 Hal 98+1 of 275

15)


0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
MEI 2018 Hal 99+1 of 275

III
di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
MEI 2018 Hal 100+1 of 275

1

bidang pelayanan
keperawatan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
MEI 2018 Hal 101+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

JUMLAH
Mengetahui
MEI 2018 Hal 102+1 of 275

Kepala Ruangan

NIP. 19710306 199312 1 001
MEI 2018 Hal 103+1 of 275


Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0 1 0 1 1 7 1.26
0 0
0 0
MEI 2018 Hal 104+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MEI 2018 Hal 105+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MEI 2018 Hal 106+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MEI 2018 Hal 107+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MEI 2018 Hal 108+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MEI 2018 Hal 109+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MEI 2018 Hal 110+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
MEI 2018 Hal 111+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1.26
Pejabat Fungsional
MEI 2018 Hal 112+1 of 275

Yang bersangkutan

NIP. 19830715 201001 1 032
MEI 2018 Hal 113+1 of 275

MEI 2018 Hal 114+1 of 275
MEI 2018 Hal 115+1 of 275
BULAN JUNI
2018
NIP : 19830715 201001 1 032

1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 0 1 1
JUN 2018 Hal 116+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

JUN 2018 Hal 117+1 of 275

c)
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.05 Terampil 0 1 1 1 1 0 1



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
JUN 2018 Hal 118+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


JUN 2018 Hal 119+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


dengan
JUN 2018 Hal 120+1 of 275

15)


0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
JUN 2018 Hal 121+1 of 275

III
di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
JUN 2018 Hal 122+1 of 275

1

bidang pelayanan
keperawatan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
JUN 2018 Hal 123+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

JUMLAH
Mengetahui
JUN 2018 Hal 124+1 of 275

Kepala Ruangan

NIP. 19710306 199312 1 001
JUN 2018 Hal 125+1 of 275


Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 0 1 1 7 1.26
0 0
0 0
JUN 2018 Hal 126+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUN 2018 Hal 127+1 of 275

1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 19 0.95
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUN 2018 Hal 128+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUN 2018 Hal 129+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUN 2018 Hal 130+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUN 2018 Hal 131+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUN 2018 Hal 132+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUN 2018 Hal 133+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2.21
Pejabat Fungsional
JUN 2018 Hal 134+1 of 275

Yang bersangkutan

NIP. 19830715 201001 1 032
JUN 2018 Hal 135+1 of 275

JUN 2018 Hal 136+1 of 275
JUN 2018 Hal 137+1 of 275
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TERA
BULAN JULI
2018
NIP : 19830715 201001 1 032
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
JUL 2018 Hal 138+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

JUL 2018 Hal 139+1 of 275

c)



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
JUL 2018 Hal 140+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


JUL 2018 Hal 141+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Mahir
JUL 2018 Hal 142+1 of 275



0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
JUL 2018 Hal 143+1 of 275

di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
JUL 2018 Hal 144+1 of 275

1

bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
b) Makalah Naskah 15 Semua jenjang

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
JUL 2018 Hal 145+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

JUL 2018 Hal 146+1 of 275


Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUL 2018 Hal 147+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUL 2018 Hal 148+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUL 2018 Hal 149+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUL 2018 Hal 150+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUL 2018 Hal 151+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUL 2018 Hal 152+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUL 2018 Hal 153+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUL 2018 Hal 154+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUL 2018 Hal 155+1 of 275

BULAN AGUSTUS
2017
NIP : 19830715 201001 1 032
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
AUG 2017 Hal 156+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

AUG 2017 Hal 157+1 of 275

c)



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
AUG 2017 Hal 158+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


AUG 2017 Hal 159+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


AUG 2017 Hal 160+1 of 275



0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
AUG 2017 Hal 161+1 of 275

di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
AUG 2017 Hal 162+1 of 275

1

bidang pelayanan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
AUG 2017 Hal 163+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

AUG 2017 Hal 164+1 of 275


Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AUG 2017 Hal 165+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AUG 2017 Hal 166+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AUG 2017 Hal 167+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AUG 2017 Hal 168+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AUG 2017 Hal 169+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AUG 2017 Hal 170+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AUG 2017 Hal 171+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AUG 2017 Hal 172+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AUG 2017 Hal 173+1 of 275

BULAN SEPTEMBER
2016
NIP : 19830715 201001 1 032
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
SEP 2017 Hal 174+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

SEP 2017 Hal 175+1 of 275

c)



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
SEP 2017 Hal 176+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


SEP 2017 Hal 177+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


SEP 2017 Hal 178+1 of 275



0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
SEP 2017 Hal 179+1 of 275

di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
SEP 2017 Hal 180+1 of 275

1

bidang pelayanan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
SEP 2017 Hal 181+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

SEP 2017 Hal 182+1 of 275

ER

Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SEP 2017 Hal 183+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SEP 2017 Hal 184+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SEP 2017 Hal 185+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SEP 2017 Hal 186+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SEP 2017 Hal 187+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SEP 2017 Hal 188+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SEP 2017 Hal 189+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SEP 2017 Hal 190+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
SEP 2017 Hal 191+1 of 275

BULAN OKTOBER
2017
NIP : 19830715 201001 1 032
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
OKT 2017 Hal 192+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
Melakukankelompok masyarakat
1) Individu




2) Kelompok

OKT 2017 Hal 193+1 of 275

c)



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
OKT 2017 Hal 194+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


OKT 2017 Hal 195+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


OKT 2017 Hal 196+1 of 275



0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
OKT 2017 Hal 197+1 of 275

di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
OKT 2017 Hal 198+1 of 275

1

bidang pelayanan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
OKT 2017 Hal 199+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

OKT 2017 Hal 200+1 of 275


Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKT 2017 Hal 201+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKT 2017 Hal 202+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKT 2017 Hal 203+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKT 2017 Hal 204+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKT 2017 Hal 205+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKT 2017 Hal 206+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKT 2017 Hal 207+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKT 2017 Hal 208+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKT 2017 Hal 209+1 of 275

BULAN NOVEMBER
2018
NIP : 19830715 201001 1 032
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
NOV 2016 Hal 210+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

NOV 2016 Hal 211+1 of 275

c)



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
NOV 2016 Hal 212+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


NOV 2016 Hal 213+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


NOV 2016 Hal 214+1 of 275



0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
NOV 2016 Hal 215+1 of 275

di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
NOV 2016 Hal 216+1 of 275

1

bidang pelayanan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
NOV 2016 Hal 217+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

NOV 2016 Hal 218+1 of 275

ER

Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOV 2016 Hal 219+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOV 2016 Hal 220+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOV 2016 Hal 221+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOV 2016 Hal 222+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOV 2016 Hal 223+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOV 2016 Hal 224+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOV 2016 Hal 225+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOV 2016 Hal 226+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
NOV 2016 Hal 227+1 of 275

BULAN DESEMBER
2018
NIP : 19830715 201001 1 032
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
fungsional
1 Lamanyadi bidang
Tanda
B
C
DES 2018 Hal 228+1 of 275

2
1) Individu
kesehatan
2) Kelompok
1) Individu




2) Kelompok

DES 2018 Hal 229+1 of 275

c)



neurologis

Pertindakan 0.15

istirahat
DES 2018 Hal 230+1 of 275

6)
pasien


cedera:
Pertindakan 0.10


Pertindakan 0.60

komunikasi:
0.05 Penyelia


DES 2018 Hal 231+1 of 275


ibadah:
0.11 Penyelia

rekreasi :
0.24 Penyelia
1) Manajemen pasien
Pertindakan 0.18

Post)


DES 2018 Hal 232+1 of 275



0.10 Penyelia
0.24 Mahir
Per Pasien
0.24 Penyelia
0.12 Penyelia
Dokumen
0.12 Mahir
perharian
0.24 Penyelia
DES 2018 Hal 233+1 of 275

di bidang pelayanan
Naskah 6

pengkajian
a) Dalamsurvey,
ilmiah dengan
a) Dalam gagasan
bentuk sendiri
Naskah 4

ilmiah dengan
a) Dalam gagasan

Naskah 25
pertemuan ilmiah

keperawatan
bidang pelayanan
DES 2018 Hal 234+1 of 275

1

bidang pelayanan

Pedoman 2


Juknis 2

keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
keperawatan
DES 2018 Hal 235+1 of 275

C.
1
Satya:
tugasnya :
lahan praktik

Per kegiatan 1

DES 2018 Hal 236+1 of 275


Dati I : Jawa Timur
JML TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DES 2018 Hal 237+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DES 2018 Hal 238+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DES 2018 Hal 239+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DES 2018 Hal 240+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DES 2018 Hal 241+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DES 2018 Hal 242+1 of 275

0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DES 2018 Hal 243+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DES 2018 Hal 244+1 of 275

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DES 2018 Hal 245+1 of 275

TAHUN 2018
NIP : 19830715 201001 1 032

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KE
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar
1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang 0 0 0
Pendidikan dan pelatihan 0 0 0
fungsional
1 Lamanyadi bidang
lebihpelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0 0
Pendidikan
2 Lamanya dan Pelatihan
antara 641(STTPP) atau sertifikat
- 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0 0
I 3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0 0
B
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang 0 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0 0 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan 0 0 0
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0
A Asuhan Keperawatan 0 0 0
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar 0 0 0
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 0.9 0.72 1.08
b) Keluarga Laporan 0.12 Mahir 0 0 0
c) Kelompok Laporan 0.28 Mahir 0 0 0
2 Implementasi Keperawatan 0 0 0
a) Melakukan upaya promotif, pada : 0 0 0
1) Individu 0 0 0
0 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih Pertindakan 0.5 Terampil
dan sehat 0 0 0
1)
c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.24 Penyelia

0 0 0
2) Kelompok 0 0 0
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia 0 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok Pertindakan 0.16 Penyelia
masyarakat
pemerhati masalah kesehatan 0 0 0
b) Melakukan upaya preventif, pada 0 0 0
1) Individu 0 0 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10 Mahir 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15 Mahir 0 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau Pertindakan 0.17 Terampil 0 0 0
e) pelindung
Memantaufisik pada
perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) Pertindakan 0.15 Terampil
0 0 0
2) Kelompok 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11 Terampil 0 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
0 0 0
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0 0 0
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.05 Terampil 1 0.7 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.75 Terampil 0 0 0
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12 Mahir 0 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi 0 0 0
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil 0 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir 0 0 0
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0.15 Mahir 0 0 0
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir 0 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi 0 0 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil 0 0 0
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil 0 0 0
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0 0
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0 0
0 0 0
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil 0 0 0
4)
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Penyelia

Pertindakan 0.20
0 0 0
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Penyelia
pembedahan Pertindakan 0.20
0 0 0
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12 Penyelia 0 0 0
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisigangguan
anatomisneurologis
pasien Terampil
Pertindakan 0.15
0 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur: 0 0 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Terampil
Pertindakan 0.50
0 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada Pertindakan 0.04 Terampil
pasien 0 0 0
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0 0
c) Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh: 0 0 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil 0 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan 0.17 Terampil 0 0 0
warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan Pertindakan 0.43 Penyelia 0 0 0
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera: 0 0 0
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat Pertindakan 0.15 Penyelia 0 0 0
c) darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0.60 Mahir 0 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi: 0 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.01 Terampil 0 0 0
keperawatan Pertindakan 0.03 Mahir 0 0 0
0.05 Penyelia 0 0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Pertindakan 0.35 Mahir 0 0 0
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0 0
d) persepsi
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0 0
e) sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan Pertindakan 0.15 Penyelia 0 0 0
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah: 0 0 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.05 Terampil 0 0 0
(dying care) Pertindakan 0.12 Mahir 0 0 0
0.11 Penyelia 0 0 0
10)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan 0.10 Mahir 0 0 0

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi : 0 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 Terampil 0 0 0
Pertindakan 0.12 Mahir 0 0 0
0.24 Penyelia 0 0 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus 0 0 0
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan 0 0 0
kondisi pasien nyeri pada setiap kondisi
1) Manajemen Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0 0
2) Perawatan luka Pertindakan 0.24 Mahir 0 0 0
3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.50 Penyelia 0 0 0
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0 0
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum Penyelia
tulang (Pre, Intra, Post) Pertindakan 0.08
0 0 0
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif Penyelia
(radio therapi) Pertindakan 0.16
0 0 0
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Penyelia
Pertindakan 0.18
0 0 0
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Mahir
Pertindakan 0.35
Marrow Punction) 0 0 0
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Pertindakan 0.36 Mahir 0 0 0
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0 0 0
pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Mahir 0 0 0
b) Post-Operasi Pertindakan 0.23 Mahir 0 0 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0 0 0
pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0 0
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
b) Post-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0 0
tahap:
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu: 0 0 0
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai Pertindakan 0.10 Mahir 0 0 0
b) kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan 0.25 Mahir 0 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif: 0 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0.05 Terampil 0 0 0
meninggal Pertindakan 0.12 Mahir 0 0 0
0.10 Penyelia 0 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan 0.10 Terampil 0 0 0
kematian Pertindakan
0.24 Mahir 0 0 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.07 Penyelia 0 0 0
Per Pasien
0.24 Penyelia 0 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: 0 0 0
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0.11 Mahir 0 0 0
3
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien 0.12 Penyelia 0 0 0

c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1 Terampil 0 0 0
Per Pasien 0.08 Mahir 0 0 0
0.12 Penyelia 0 0 0
B Pengelolaan Keperawatan 0 0 0
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0 0 0
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil 0 0 0
Dokumen
0.12 Mahir 0 0 0
perharian
0.24 Penyelia 0 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat 0 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 05 Semua jenjang 0 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 025 Semua jenjang 0 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 025 Semua jenjang 0 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua jenjang 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A Pembuatan karya tulis/karya 0 0 0
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan 0 0 0
evaluasi
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 125 Semua jenjang 0 0 0
dib)bidang
Dalampelayanan keperawatan
bentuk majalah yang
ilmiah dipublikasikan
yang :
diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua jenjang 0 0 0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan 0 0 0
evaluasi
a) Dalamdi bidang
bentukpelayanan
buku keperawatan yang tidak dipublikasikan: Buku 8 Semua jenjang 0 0 0
b) Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang 0 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan 0 0 0
gagasan
a) Dalamsendiri di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan
yang diterbitkan yang dipublikasikan
dan diedarkan :
secara nasional Buku 8 Semua jenjang 0 0 0
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang 0 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan 0 0 0
gagasan
a) Dalamsendiri di bidang
bentuk buku pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan: Buku 7 Semua jenjang 0 0 0
b) Dalam bentuk Makalah Makalah 35 Semua jenjang 0 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 2 Semua jenjang 0 0 0
6 disebarluaskan
Menyampaikanmelalui
prasaranmedia
berupamassa.
tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di Naskah 25 Semua jenjang 0 0 0
bidang
B Penelitian pelayanan
di bidang keperawatan pada pertemuan ilmiah
pelayanan 0 0 0
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Semua jenjang
Setiap Penelitian 125
0 0 0
2 Sebagai Anggota Peneliti Semua jenjang
Setiap Penelitian 6
0 0 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 0 0 0
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 0 0 0
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua jenjang 0 0 0
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
C
1
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 35 Semua jenjang 0 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 0 0 0
pelayanan
a) Buku Buku 3 Semua jenjang 0 0 0
keperawatan
b) Makalahyang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Naskah 15 Semua jenjang 0 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 2 Semua jenjang 0 0 0
D dimuatbuku
Pembuatan dalam penerbitan
pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang 0 0 0
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua jenjang 0 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua jenjang 0 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua jenjang 0 0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk teknologi 5 Semua jenjang
0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS 0 0 0
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang 0 0 0
1 Mengajar/melatih jpl 0.50 Semua jenjang 0 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: 0 0 0
a) Pemasaran Kali 3 Semua jenjang 0 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang 0 0 0
c) Peserta Kali 1 Semua jenjang 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0 0
a) Ketua Kali 15 Semua jenjang 0 0 0
b) Anggota Kali 1 Semua jenjang 0 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat 0 0 0
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 0 0 0
a) Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang 0 0 0
b) Anggota aktif Kali 075 Semua jenjang 0 0 0
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0 0 0
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0 0
2 Anggota Tahun 075 Semua jenjang 0 0 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa 0 0 0
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 0 0 0
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang 0 0 0
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang 0 0 0
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang 0 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0 0
a) Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang 0 0 0
b) Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang 0 0 0
F.
1
c) Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang 0 0 0

d) Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang 0 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0 0
1 Sebagai ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0 0
2 Sebagai wakil ketua Tahun 075 Semua jenjang 0 0 0
3 Sebagai anggota Tahun 05 Semua jenjang 0 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0 0
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Per orang/jam 0.15 Semua jenjang
0 0 0
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 0 0 0
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 025 Semua jenjang 0 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan 05 Semua jenjang 0 0 0
JUMLAH 1.9 1.42 1.08
Mengetahui
Kepala Ruangan
AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns BAMBANG TRIYULI PRASETYO AD

NIP. 19710306 199312 1 001 NIP. 19830715 201001 1 0
N MAHIR

Dati I : Jawa Timur

JML
Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.32 1.26 1.26 0 0 0 0 0 0 9.54
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.2 0 0.95 0 0 0 0 0 0 2.85
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.52 1.26 2.21 0 0 0 0 0 0 12.39
Pejabat Fungsional
Yang bersangkutan

NIP. 19830715 201001 1 032
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT MAHIR
Masa penilaian tanggal 01 Januari 2016 s/d 30 Juni 20
1 KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat dan Golongan Ruang
Terhitung Mulai Tanggal
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Para Medis
9. Terhitung Mulai Tanggal
UNSUR YANG DINILAI

NO
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
1 2
PENDIDIKAN
A
Diploma III (D.III) Keperawatan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II
a) Individu
b) Keluarga
c) Kelompok
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
b) Melakukan pemerhati masalah
upaya preventif, kesehatan
pada
1) Individu
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
pasien untuk
e) Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
2) Kelompokpemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Oksigenasi Sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
a) Melakukan pengukuran antopometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan Nutrisi Parenteral
d) Manajemen mual muntah
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (Menghitung)
c) Melakukan Bladder Training
d) Melakukan Bladder Training
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi
e) gangguan neurologis
Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada
b) pasien
Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)

7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-Operasi
b) Post-Operasi
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal

a) Pengkajian Keperawatan
b) Diagnosa Keperawatan
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
b) Melakukan supervisi lapangan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
dia)bidang pelayanan
Dalam keperawatan
bentuk buku yang dipublikasikan
yang diterbitkan : secara nasional
dan diedarkan
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di bidang
pelayanan
a) Dalam keperawatan
bentuk bukuyang tidak dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan
bentuk buku yang yang dipublikasikan
diterbitkan :
dan diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan
bentuk buku yang tidak dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
6 media massa. prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
Menyampaikan
keperawatan
B Penelitian di bidang pada pertemuan ilmiah
pelayanan
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti
2 Sebagai Anggota Peneliti
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yangditerbitkan
a) Buku yang dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
keperawatan
a) Buku yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
b) Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
1 Mengajar/melatih
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a) Pemasaran
b) Pembahas/moderator/narasumber
c) Peserta
a) Ketua
b) Anggota
a) Pengurus aktif
b) Anggota aktif
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua
2 Anggota
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (sepuluh) tahun
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktor (S3)
1 Sebagai ketua
2 Sebagai wakil ketua
3 Sebagai anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH
ETAPAN ANGKA KREDIT
ERAWAT MAHIR
1 Januari 2016 s/d 30 Juni 2018
: BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

: 19830715 201001 1 032
: Q 108365
: Penata Muda - III/a
: 01 April 2016
: Jember, 15 Juli 1983
: Laki laki
: Diploma III - Keperawatan
: Perawat Mahir
: 01 Januari 2016
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
ANGKA PELAKSANA
SATUAN HASIL 2016 2017 2018 JUMLAH
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 6
3 4 5
Ijazah 60 Semua Jenjang 0 0 0
0 0
0
Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0 0 0
Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0 0 0 0
Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0 0 0 0
Laporan 0.18 Terampil 13.5 11.34 9.54 34.38

Laporan 0.12 Mahir 0 0 0 0
Laporan 0.28 Mahir 0 0 0 0
Pertindakan 0.15 Terampil 0 0 0 0

Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0 0 0
0 0 0 0
Pertindakan 0.10 Mahir 0 0 0 0

0 0 0 0
Pertindakan 0.05 Terampil 5.85 5.25 2.85 13.95
Pertindakan 0.75 Terampil 0 1.5 0 1.5



Pertindakan 0.50 0 0 0 0




0.01 Terampil 0 0 0 0
0.05 Penyelia 0 0 0 0
0.05 Terampil 0 0 0 0
0.11 Penyelia 0 0 0 0
0.05 Terampil 0 0 0 0
0.24 Penyelia 0 0 0 0
0
Penyelia
Pertindakan 0.08 0 0 0
0
Penyelia
0
Mahir
0


0 0 0
0
0.05 Terampil 0 0 0 0
0.10 Penyelia 0 0 0 0
0.10 Terampil 0 0 0 0
Pertindakan
0.24 Mahir 0 0 0 0
0.07 Penyelia 0 0 0 0
Per Pasien
0.24 Penyelia 0 0 0 0
Per Pasien 0.11 Mahir 0 0 0 0

Per Pasien 0.12 Penyelia 0 0 0 0
0.1 Terampil 0 0 0 0
Per Pasien 0.08 Mahir 0 0 0 0
0.12 Penyelia 0 0 0 0
0.05 Terampil 0 0 0 0
Dokumen
0.12 Mahir 0 0 0 0
perharian
0.24 Penyelia 0 0 0 0
Per kali 05 Semua jenjang 0 0 0 0

0
Per kali 0,025 Semua jenjang 0 0 0 0
Buku 125 Semua jenjang 0 0 0 0

Naskah 6 Semua jenjang 0 0 0 0



Makalah 35 Semua jenjang 0 0 0 0
Naskah 2 Semua jenjang 0 0 0
Semua jenjang
Setiap Penelitian 125 0 0 0
0
Semua jenjang
Setiap Penelitian 6 0 0 0
0

Majalah 35 Semua jenjang 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Pedoman 2 Semua jenjang 0 0 0 0
Juklak 2 Semua jenjang 0 0 0 0
Juknis 2 Semua jenjang 0 0 0 0
Produk teknologi 5 Semua jenjang 0 0 0

0
0 0 0
0 0 0
jpl 0.50 Semua jenjang 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kali 3 Semua jenjang 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
Tahun 1 Semua jenjang 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Piagam 3 Semua jenjang 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Ijazah 4 Semua jenjang 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
Per orang/jam 0.15 Semua jenjang 0 0 0 0
0 0 0
Per kegiatan 025 Semua jenjang 0 0 0 0
Per kegiatan 05 Semua jenjang 0 0 0 0
22.35 18.09 12.39 52.83
PEMERINTAH KOTA PROBOLIN
RSUD DOKTER MOHAMAD SAL
Jl. Mayjen Panjaitan No. 65 Telp : (0335) 433478, 433119, 4211
E-mail : rsudprob@yahoo.com
PROBOLINGGO - 67219
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KR

NOMOR :
JABATAN PERAWAT MAHIR

Masa penilaian tanggal 01 Januari 2016 s/d 30 Jun
1 KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : BAMBANG TRIYULI PR
2. NIP : 19830715 201001 1 032
3. Nomor Seri KARPEG : Q 108365
4. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
Terhitung Mulai Tanggal : 01 April 2016
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 15 Juli 1983
6. Jenis Kelamin : Laki laki
7. Pendidikan Tertinggi : Diploma III - Keperawatan
8. Jabatan Para Medis : Perawat Mahir
9. Terhitung Mulai Tanggal : 01 Januari 2016
UNSUR YANG DINILAI

NO SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3
PENDIDIKAN
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat

I
B 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat
a) Individu Laporan
b) Keluarga Laporan
c) Kelompok Laporan
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan
c) Mengidentifikasi Kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan
a)
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat Pertindakan
b) Melakukan pemerhati masalah
upaya preventif, kesehatan
pada
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada Pertindakan
pasien untuk
e) Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan Pertindakan
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia:
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan
d) Manajemen mual muntah Pertindakan
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Pertindakan
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Pertindakan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk Pertindakan
e) meminimalisasi
Mempertahankangangguan neurologis
posisi anatomis pasien Pertindakan
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada Pertindakan
b) pasien
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan
c) Memandikan pasien Pertindakan
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) Pertindakan
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera:
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Pertindakan
c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Pertindakan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Pertindakan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Pertindakan
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Pertindakan
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Pertindakan
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
Pertindakan
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
11)
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
Pertindakan

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan
2) Perawatan luka Pertindakan
3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra,
Post) Pertindakan
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi)
Pertindakan
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Pertindakan
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)
Pertindakan
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal Pertindakan
a) Pre-Operasi Pertindakan
b) Post-Operasi Pertindakan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap:
a) Pre-Operasi Pertindakan
b) Post-Operasi Pertindakan
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
Pertindakan
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian

Pertindakan
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
Per Pasien
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan
Per Pasien
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Dokumen
perharian

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali
ilmiah di bidang
1 Membuat pelayanan
karya keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
Dalam keperawatan
dan diedarkan Buku
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi di
bidang pelayanan
bentuk buku yang tidak dipublikasikan: Buku
b) Dalam bentuk makalah Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
Dalam keperawatan
dan diedarkan Buku
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
Dalam keperawatan yang tidak dipublikasikan:
bentuk buku Buku
b) Dalam bentuk Makalah Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan Naskah
melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang Naskah
pelayanan
B Penelitian keperawatan
di bidang pada pertemuan ilmiah
pelayanan
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
keperawatan yangditerbitkan
a) Buku yang dipublikasikan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional Buku
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
keperawatan
a) Buku yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Buku
b) Makalah Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam Naskah
penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk
teknologi
JUMLAH
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
1 Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a) Pemasaran Kali
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali
c) Peserta Kali
a) Ketua Kali
b) Anggota Kali
a) Pengurus aktif Kali
b) Anggota aktif Kali
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota Tahun
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah
b) Sarjana (S1) Ijazah
c) Magister (S2) Ijazah
d) Doktor (S3) Ijazah
1 Sebagai ketua Tahun
2 Sebagai wakil ketua Tahun
3 Sebagai anggota Tahun
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/jam
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
TOTAL
OTA PROBOLINGGO
MOHAMAD SALEH
) 433478, 433119, 421118 Fax. (0335) 432702
dprob@yahoo.com
INGGO - 67219
ETAPAN ANGKA KREDIT
PERAWAT MAHIR
1 Januari 2016 s/d 30 Juni 2018
MBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

30715 201001 1 032
ata Muda - III/a

April 2016
ber, 15 Juli 1983
loma III - Keperawatan

awat Mahir
Januari 2016
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
ANGKA PELAKSANA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
KREDIT KEGIATAN
3 4 5 6 7 8
4 5
60 Semua Jenjang 60 60 0
0 0
1 Semua Jenjang 3 0 3 0
0.5 Semua Jenjang 0 0 0
1.5 Semua Jenjang 0 0 0

33.195
0.18 Terampil 34.38 34.38 0

0.12 Mahir 0 0 0
0.28 Mahir 0 0 0
0.15 Terampil 0 0 0
0.5 Terampil 0 0 0
0.24 Penyelia 0 0 0
0 0 0
0.17 Penyelia 0 0 0
0.16 Penyelia 0 0 0
0.10 Mahir 0 0 0
0.15 Mahir 0 0 0
0.24 Penyelia 0 0 0
0.17 Terampil 0 0 0
0.15 Terampil 0 0 0
0 0 0
0.11 Terampil 0 0 0
0.05 Terampil 13.95 13.95 0

0.75 Terampil 1.5 1.5 0
0.12 Mahir 0 0 0
0.02 Terampil 0 0 0
0.18 Mahir 0 0 0
0.15 Mahir 0 0 0
0.13 Mahir 0 0 0
0.08 Terampil 0 0 0
0.08 Terampil 0 0 0
0.06 Mahir 0 0 0
0.06 Mahir 0 0 0
0.13 Terampil 0 0 0
0.20 Penyelia 0 0 0
0.20 Penyelia 0 0 0
0.12 Penyelia 0 0 0
0.15 Terampil 0 0 0
0.50 0 0 0
0.50 Terampil 0 0 0
0.02 Terampil 0 0 0
0.04 Terampil 0 0 0
0.10 Terampil 0 0 0
0.10 Terampil 0 0 0
0.02 Terampil 0 0 0
0.18 Terampil 0 0 0
0.17 Terampil 0 0 0
0.43 Penyelia 0 0 0
0.10 Penyelia 0 0 0
0.15 Penyelia 0 0 0
0.60 Mahir 0 0 0
0.01 Terampil 0 0 0
0.03 Mahir 0 0 0
0.05 Penyelia 0 0 0
0.35 Mahir 0 0 0
0.10 Penyelia 0 0 0
0.10 Penyelia 0 0 0
0.15 Penyelia 0 0 0
0.05 Terampil 0 0 0
0.12 Mahir 0 0 0
0.11 Penyelia 0 0 0
0.10 Mahir 0 0 0
0.05 Terampil 0 0 0
0.12 Mahir 0 0 0
0.24 Penyelia 0 0 0
0 0 0
0.18 Penyelia 0 0 0
0.24 Mahir 0 0 0
0.50 Penyelia 0 0 0
0.18 Penyelia 0 0 0
Penyelia
0.08 0 0 0
Penyelia
0.16 0 0 0
0.18 Penyelia 0 0 0
Mahir
0.35 0 0 0
0.36 Mahir 0 0 0
0.24 Mahir 0 0 0
0.23 Mahir 0 0 0
0.24 Penyelia 0 0 0
0.24 Penyelia 0 0 0
0.10 Mahir 0 0 0
0.25 Mahir 0 0 0
0 0 0
0.05 Terampil 0 0 0
0.12 Mahir 0 0 0
0.10 Penyelia 0 0 0
0.10 Terampil 0 0 0
0.24 Mahir 0 0 0
0.07 Penyelia 0 0 0
0.24 Penyelia 0 0 0
0.11 Mahir 0 0 0
0.12 Penyelia 0 0 0
0.1 Terampil 0 0 0
0.08 Mahir 0 0 0
0.12 Penyelia 0 0 0
0.05 Terampil 0 0 0
0.12 Mahir 0 0 0
0.24 Penyelia 0 0 0
05 Semua jenjang 0 0 0
0 0 0
0,025 Semua jenjang 0 0 0

2 Semua jenjang
Semua jenjang
125 0 0 0
Semua jenjang
6 0 0 0
96.195 49.83 146.025
0.50 Semua jenjang 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0.15 Semua jenjang 0 0 0

6.925 3.000 9.925
103.120 52.830 155.950
155.950

Keterangan Perorangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Perorangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

NAMA : BAMBANG TRIYULI PRASETYO ADI, A.Md.Kep

AGUS TRI WAHYUDI, S.Kep.Ns

Probolinggo, 31 DESEMBER 2018

NO SATUAN ANGKA PELAKSANA

JAN 2018 Hal 4+1 of 275

b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat

e) Memantau perkembangan pasien sesuai

c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic

JAN 2018 Hal 5+1 of 275

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil

c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana Penyelia

d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang Penyelia

e) Mempertahankan posisi anatomis pasien Terampil

f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50

JAN 2018 Hal 6+1 of 275

c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang Penyelia

8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus

b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam Penyelia

c) Melakukan massage pada kulit tertekan Mahir

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)

JAN 2018 Hal 7+1 of 275

10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan

5) Melakukan perawatan pasien Penyelia

8) Mendampingi pasien untuk tindakan Mahir

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Pertindakan 0.36 Mahir

JAN 2018 Hal 8+1 of 275

b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai

e) Melakukan perawatan paliatif:

JAN 2018 Hal 9+1 of 275

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau Semua jenjang

B Penelitian di bidang pelayanan

JAN 2018 Hal 10+1 of 275

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan

2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan Semua jenjang

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Semua jenjang

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

JAN 2018 Hal 11+1 of 275

I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok

2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian Semua jenjang

JAN 2018 Hal 12+1 of 275

JAN 2018 Hal 13+1 of 275

Unit Organisasi : RSUD DR. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JAN 2018 Hal 14+1 of 275

JAN 2018 Hal 15+1 of 275

JAN 2018 Hal 16+1 of 275

JAN 2018 Hal 17+1 of 275

JAN 2018 Hal 18+1 of 275

JAN 2018 Hal 19+1 of 275

JAN 2018 Hal 20+1 of 275

JAN 2018 Hal 21+1 of 275

JAN 2018 Hal 22+1 of 275

JAN 2018 Hal 23+1 of 275