RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal Kode Pos : 94371 Sulawesi Tengah.
Telp. (0450) 21915 parigi moutong e-mail:

ASSESMENT GIZI UNTUK ANAK

A. ANTROPOMETRI
BB : Kg TB : Cm %BBI : %
BB/U : Cm TB/U : Cm LLA/U :

STATUS GIZI : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas

B. BIOKIMIA

Normal

Bermasalah yaitu :

1. Gula darah : ……….(mg/dl) 6. Urea :……....(10,0-50,0 mg/dl)

2. Kolesterol :………..(0-200 mg/dl) 7. Kreatinin :…..……..(0,4-1,1 mg/dl)
3. Trigliserida :……….25-150 mg/dl) 8. Asam urat :………..3,4-5,7 mg/dl)
4. HDL :……….. 9. Lainnya :………………………..
5. LDL :………..(0-100 mg/dl)
C. FISIK/KLINIK

Normal

Bermasalah yaitu :

1. Tekanan Darah : …… …...mmHg 5. Gangguan menelan :……………

2. Diare : ………. X hari 6. Konstipasi :……………
3. Muntah :…………X hari 7. Lainnya :…………….
4. Mual :…………X hari
D. RIWAYAT GIZI
1. Riwayat Gizi Dahulu :
Ada Alergi Makanan Sebutkan :…………………
Pola Makan tidak teratur
Lainnya, sebutkan :………………………………

2. Riwayat Gizi Sekarang :

Nafsu Makan : Baik Kurang

Mual Muntah

DIET : Parenteral, berupa :

Enteral Oral Lainnya

E. RIWAYAT PERSONAL (sosial, ekonomi, budaya, RPD, RPK)

F. DIAGNOSA GIZI
PROBLEM ETIOLOGI SIGN/SYMPTOM

G. INTERVENSI GIZI
Kebutuhan Energi < 18 tahun : Umur Kec. Energi Kec.protein
Keb. kalori = ….....x BBI/BBA x Akt. pria wanita (g/kg BB)
Fisik 0-1 110-120 110-120 2,5
= ……x..…. x…. 1-3 100 100 2
= …………Kkal 4-6 90 90 1,8
6-9 80-90 60-80 1,5
Energi 10-14 50-70 40-55 1-1,5
=……………….….…………….… 14-18 40-50 40 1-1,5
Protein =……………….…………….……
Lemak =……………….…………….……

a. Tujuan Intervensi :
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
b. Intervensi Makanan :
1. Cara Pemberian : Lewat Mulut Lewat pipa

2. Bentuk Makanan : Biasa Tim Lunak

3. Jenis Diet :……………………………………………………………………...

H. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Parameter Target Keberhasilan Frekuensi Pelaksanaan
Asupan makanan

Antropometri
Biokimia
Keluhan
Sikap dan perilaku

Parigi,……………………..………
Ahli Gizi

(……………………..)