Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium

Proses yang dianalisis Spesimen yang tertukar
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. gede ready
Anggota Ns. Putu Ditya

Petugas pencatat (notulis) Anik rastuti

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas lab menerima blangko rujukan dari poli

Menyiapkan alat dan bahan

Menuliskan identitas pasien pada tabung

spesimen

Menjelaskan prosedur yang yang akan dilakukan

Petugas mengambil sampel dan melakukan

pemeriksaan sesuai dengan permintaan

Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku

register pemeriksaan
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Spesimen yang tertukar
2 Factor teknis pengambilan darah vena
3 Petugas tertusuk jarum (jarum bekas pemakaian)
4 Terpapar reagensia yang korosif
- Pelabelan dilakukan setelah pengambilan sampel
- Petugas tidak cermat dalam menyakan identitas
pasien ( nama sama, alamat berbeda dsb)
- Petugas kurang terampil
- Tidak mengikuti SOP sehingga menimbulkan
infeksi
- Tidak mengikuti SOP
- Recapping jarum suntuk dengan 1 tangan
- Lupa memasukan jarum ke safety box
- Petugas tidak menggunakan APD sesuai SOP

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan laboratorium yang sesuai dengan SOP serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko baik pasien
maupun petugas di laboratorium
 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Spesimen yang tertukar
2 Factor teknis
pengambilan darah vena
3 Petugas tertusuk jarum
(jarum bekas pemakaian)
4 Terpapar reagensia
yang korosif
- Salah identitas
- Pengambilan sampel dengan system
kolektif
- Petugas kurang terampil
- Tidak mengikuti SOP sehingga
menimbulkan infeksi
- Tidak mengikuti SOP
- Recapping jarum suntuk dengan 1
tangan
- Lupa memasukan jarum ke safety box
- Petugas tidak menggunakan APD sesuai
SOP
- Salah hasil pemeriksaan
- Salah terapi
- Timbul rasa sakit atau nyeri
- Teradinya resiko infeksi
- Resiko penularan saat pengambilan darah
- Tertular penyakit
- Iritasi atau peradangan pada kulit, mata
dan saluran pernafasan

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan
(kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
No Tahapan Failure Modes Akibat penyebab Upaya yang telah di
Proses lakukan
1 Spesimen yang - Salah identitas - Salah hasil - Petugas tidak - Pelabelan
tertukar - Pengambilan sampel pemeriksaan cermat dalam sebelum
dengan system kolektif - Salah terapi menyakan pengambilan
identitas specimen
- Mencantumkan
pasien (
no hp pasien
nama sama, yang aktif
alamat - Tambahan
berbeda dsb) SDM
 - Terburu-
buru karena
pasien
banyak
sedangkan
petugas
minim
2 Factor teknis - Petugas kurang terampil - Timbul rasa sakit - Petugas - Pelatihan
pengambilan - Petugas tidak sesuai atau nyeri kurang plebetomi bagi
darah vena kompetensinya - Teradinya resiko terampil/ petugas
infeksi tidak sesuai - Perbaiki SOP
- Resiko penularan kompetensi
saat pengambilan
- Tidak
darah
mengikuti
SOP
sehingga
menimbulkan
infeksi
3 Petugas tertusuk - Recapping jarum suntuk - Tertular - Tidak - Perbaiki SOP
jarum (jarum dengan 1 tangan penyakit mengikuti - APD
bekas - Lupa memasukan jarum SOP
pemakaian) ke safety box - Recapping
jarum suntuk
dengan 1
tangan
- Lupa
memasukan
jarum ke
safety box
4 Terpapar - Petugas tidak - Iritasi atau - Petugas tidak - Crosscheck
reagensia yang menggunakan APD sesuai peradangan pada menggunakan berkala
korosif SOP kulit, mata dan APD sesuai terhadap
saluran SOP bahan/ reagen
pernafasan di laboratorium
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg D RPN

Proses (Sev (Occ sudah dilakukan (Det (Risk
erty) urre ecta Priority
nce) bility Number)
)
Spesimen - Salah - Salah hasil - Petugas tidak - Pelabelan
yang tertukar identitas pemeriksaan cermat dalam sebelum
- Pengamb - Salah terapi menyakan pengambilan
specimen
ilan identitas pasien - Mencantumkan
sampel ( nama sama, no hp pasien
dengan alamat berbeda yang aktif
system dsb) - Tambahan SDM
kolektif - Terburu- buru
karena pasien
banyak
sedangkan
petugas minim
Factor teknis - Petugas - Timbul rasa - Petugas kurang - Pelatihan
pengambilan kurang sakit atau nyeri terampil/ tidak plebetomi bagi
darah vena terampil - Teradinya sesuai petugas
resiko infeksi - Perbaiki SOP
- Petugas kompetensi
- Resiko
tidak penularan saat - Tidak
sesuai pengambilan mengikuti SOP
kompeten darah sehingga
sinya
 menimbulkan
infeksi
Petugas - Recappin - Recapping - Tidak - Perbaiki SOP
tertusuk jarum g jarum jarum suntuk mengikuti SOP - APD
(jarum bekas suntuk dengan 1 - Recapping
pemakaian) dengan 1 tangan jarum suntuk
tangan - Lupa dengan 1 tangan
- Lupa memasukan - Lupa
memasuk jarum ke memasukan
an jarum safety box jarum ke safety
ke safety box
box
Terpapar - Petugas - Petugas tidak - Petugas tidak - Crosscheck
reagensia tidak menggunakan menggunakan berkala terhadap
yang korosif mengguna APD sesuai APD sesuai SOP bahan/ reagen di
kan APD SOP laboratorium
sesuai
SOP

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang
akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke kumulatif
terendah)

Titik potong pada

persentase
kumulatif 80 %

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut,
tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:
 Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses Modes sebab kendali yg direkomendasikan jawab
sdh
dilakukan

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan jawab yang
Yang dilakukan
sudah
dilakukan
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: