1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seiring perkembangan zaman, kehamilan pada usia muda menunjukkan peningkatan.

Hal ini terutama disebabkan adanya perubahan sosial sehingga memberikan dampak

terhadap perubahan perilaku seksual dengan konsekuensinya terjadi kehamilan.

Kehamilan yang terjadi hampir sebagian besar tidak diinginkan dan menimbulkan

dampak yang kurang baik kepada ibu maupun bayi yang dikandungnya.

Komplikasi kehamilan merupakan penyebab kematian pada 70.000 ibu usia

muda setiap tahunnya dan diperkirakan satu juta bayi yang lahir dari ibu usia muda

ini meninggal sebelum berumur satu tahun. Angka persalinan usia muda tertinggi di

dunia terdapat di Amerika Serikat (41,1/1000) dan terendah terjadi di Korea

(2,9/1000). Di Eropa, angka kejadian persalinan muda terjadi di Perancis (9,3/1000).

Pada tahun 2001, persentase wanita berumur 20 tahun yang memiliki anak di

Perancis sebanyak 4%, Inggris 13%, dan Amerika Serikat 22%.1 Thailand merupakan

negara kedua di dunia yang memiliki jumlah wanita hamil usia muda terbanyak,

dimana faktor keluarga dan rendahnya pendidikan merupakan penyebabnya.2

Berdasarkan Survei Data Kependudukan Indonesia (SDKI 2007), di beberapa

daerah didapatkan bahwa sepertiga dari jumlah pernikahan terdata dilakukan oleh

pasangan usia di bawah 16 tahun. Jumlah kasus pernikahan dini di Indonesia

 2

mencapai 50 juta penduduk dengan rata-rata usia perkawinan 19,1 tahun. Di Jawa

Timur, Kalimantan Selatan, Jambi dan Jawa Barat, angka kejadian pernikahan dini

berturut-turut 39,4%, 35,5%, 30,6% dan 36%. Bahkan di sejumlah pedesaan,

pernikahan seringkali dilakukan segera setelah anak perempuan mendapat haid

pertama. Berdasarkan hasil penelitian The United Nations International Children’s

Emergency Fund (UNICEF) di Indonesia, ditemukan angka kejadian pernikahan anak

berusia 15 tahun berkisar 11%, sedangkan yang menikah di saat usia tepat 18 tahun

sekitar 35%.3

Menurut Poedji Rochyati dkk., primi muda adalah ibu hamil pertama pada

umur kurang atau sama dengan 16 tahun. Kehamilan pada usia muda termasuk dalam

kriteria kehamilan risiko tinggi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas

pada ibu maupun janin. Beberapa dampak negatif dari kehamilan pada usia muda

antara lain: persalinan preterm, bayi berat lahir rendah, preeklampsia, kelainan

kongenital, dan kematian bayi. 3 Banyak efek yang merugikan ini secara signifikan

dipengaruhi oleh faktor psikososial seperti pendapatan, pendidikan, gizi, merokok,

status perkawinan, latar belakang etnis, dan asuhan prenatal. 4

Suatu telaah sistematis kohort yang mempelajari preeklampsia

mengungkapkan bahwa usia ibu muda tidak mempengaruhi resiko dari preeklampsia,

terlepas dari batas (cut-off) usia yang digunakan. Namun, wanita hamil usia muda

berada pada risiko tinggi untuk terjadinya persalinan preterm, BBLR, pertumbuhan

janin terhambat, dan kematian bayi.5 Pernikahan di usia dini menurut penelitian
 3

UNICEF tahun 2006 tampaknya berhubungan pula dengan derajat pendidikan yang

rendah. Menunda usia pernikahan merupakan salah satu cara agar anak dapat

mengenyam pendidikan lebih tinggi.3

Pada ibu hamil usia remaja sering mengalami komplikasi kehamilan yang

buruk seperti persalinan prematur, berat bayi lahir rendah (BBLR) dan kematian

perinatal. Grady dan Bloom (2004), mengatakan bahwa kehamilan di bawah umur 16

tahun berhubungan dengan peningkatan angka kematian perinatal dan lebih dari 18%

kelahiran prematur terjadi pada kelompok umur ini. Beberapa komplikasi yang

ditemui pada remaja hamil didasarkan pada kenyataan lebih dari 50% remaja hamil

tidak menerima perawatan prenatal sampai trimester kedua, 10% remaja hamil tidak

menerima perawatan prenatal sampai trimester ketiga.6,7

Olausson, dkk., menjelaskan bahwa wanita hamil usia muda memiliki risiko

tinggi mengalami persalinan preterm pada kehamilan pertamanya dibandingkan

dengan wanita hamil usia muda yang memiliki anak kedua dan dibandingkan wanita

dewasa. Sebaliknya, Smith dan Pell menemukan bahwa kehamilan pertama pada

wanita usia muda tidak berhubungan dengan hasil kehamilan, tetapi kehamilan kedua

pada wanita usia muda berhubungan dengan peningkatan risiko persalinan preterm

dan kematian bayi baru lahir. 8,9

Berdasarkan uraian diatas, peneliti tertarik melakukan penelitian untuk

mengetahui berbagai karakteristik wanita hamil primimuda yang melahirkan di RSUP

 4

Sanglah Denpasar mengingat besarnya pengaruh kehamilan pada usia muda terhadap

morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Disamping hal itu, tidak ada penelitian serupa

yang pernah dilakukan sebelumnya di RSUP Sanglah dan data awal yang didapatkan

nantinya bisa menjadi dasar untuk penelitian selanjutnya.

1.2. Rumusan masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian

sebagai berikut: “Bagaimanakah karakteristik pasien primi muda yang melahirkan di

RSUP Sanglah Denpasar periode September 2013 - Oktober 2015 berkaitan dengan

umur ibu, tingkat pendidikan, persalinan preterm, preeklampsia, jenis persalinan,

asfiksia bayi baru lahir, BBLR dan kematian neonatus?”

1.3. Tujuan penelitian.

Untuk mengetahui karakteristik pasien primi muda yang melahirkan di RSUP

Sanglah Denpasar periode September 2013 - Oktober 2015 berkaitan dengan umur

ibu, tingkat pendidikan, persalinan preterm, preeklampsia, jenis persalinan, asfiksia

bayi baru lahir, BBLR dan kematian neonatus.

1.4. Manfaat penelitian

1.4.1. Manfaat bagi pengetahuan

Penelitian ini diharapkan menjadi referensi atau dasar dalam

menyelenggarakan penelitian lanjutan untuk mengetahui karakteristik pasien primi

 5

muda yang melahirkan di RSUP Sanglah Denpasar berkaitan dengan umur ibu,

tingkat pendidikan, persalinan preterm, preeklampsia, jenis persalinan, asfiksia bayi

baru lahir, BBLR dan kematian neonatus.

1.4.2. Manfaat bagi pelayanan

Penelitian ini dapat menjadi referensi dalam memberikan masukan tentang

pelayanan di bidang obstetri pada umumnya serta untuk pencegahan terjadinya

kehamilan pada usia muda yang memiliki dampak morbiditas dan mortalitas yang

sangat besar terhadap ibu dan bayinya.

 6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Primimuda

Anak adalah seseorang yang terbentuk sejak masa konsepsi sampai akhir masa

remaja. Definisi umur anak dalam Undang-undang (UU) Pemilu No.10 tahun 2008

(pasal 19, ayat1) hingga berusia 17 tahun. Sedangkan UU Perkawinan No.1 Tahun

1974 menjelaskan batas usia minimal menikah bagi perempuan 16 tahun dan lelaki

19 tahun. Definisi anak berdasarkan UU No. 23 tahun 2002, adalah seseorang yang

belum berusia 18 tahun, termasuk dalam anak yang masih berada dalam kandungan.

Pernikahan anak didefinisikan sebagai pernikahan yang terjadi sebelum anak

mencapai usia 18 tahun, sebelum anak matang secara fisik, fisiologis, dan psikologis

untuk bertanggungjawab terhadap pernikahan dan anak yang dihasilkan dari

pernikahan tersebut.3

Menurut Poedji Rochyati dkk., primi muda adalah ibu hamil pertama pada

umur kurang atau sama dengan 16 tahun. Berdasarkan kapan ditemukan, cara

pengenalan dan sifat risikonya maka faktor risiko pada kehamilan dikelompokkan

menjadi 3 yaitu: 1) Ada Potensi Gawat Obstetrik (APGO) dengan 7 terlalu dan 3

pernah. Tujuh terlalu adalah: primi muda, primi tua, primi tua sekunder, umur ≥ 35

tahun, grande multi, anak terkecil < 2 tahun, tinggi badan rendah ≤ 145 cm dan 3

pernah adalah riwayat obstetrik buruk, persalinan lalu mengalami perdarahan pasca
 7

persalinan dengan infus/transfusi, uri manual, tindakan pervaginam, bekas operasi

sesar; 2) Ada Gawat Obstetrik (AGO): penyakit ibu, preeklampsia ringan, hamil

kembar, hidramnion, hamil serotinus, IUFD (Intrauterine fetal death), letak sungsang,

dan letak lintang; 3) Ada Gawat Darurat Obstetrik (AGDO): perdarahan antepartum

dan preeklampsia berat/eklampsia. 10

2.2 Epidemiologi

Kurang lebih 16 juta wanita berumur 15-19 tahun melahirkan bayi setiap tahunnya,

11% dari seluruh kehamilan di dunia. 95% kehamilan ini terjadi di negara-negara

dengan pendapatan menengah dan rendah. Tingkat kelahiran pada negara

berpenghasilan menengah adalah lebih dari 2 kali lipat daripada negara

berpenghasilan tinggi, dimana hampir lima kali lipat pada negara berpenghasilan

rendah. Proporsi persalinan usia muda terjadi sebanyak 2% di Cina, 18% di Amerika

Latin dan Karibia, dan lebih dari 50% di Sub-Sahara Afrika. Setengah dari persalinan

usia muda terjadi pada 7 negara yaitu: Bangladesh, Brazil, Republik Kongo, Ethiopia,

India, Nigeria dan Amerika Serikat. Angka kehamilan remaja di Indonesia berkisar

55 per 1000 ibu usia 15-19 tahun (UNFPA/United Nations fund for Population

Activities 2003). Hasil data survei kesehatan ibu dan anak di Indonesia pada tahun

2000 menunjukkan median umur kehamilan pertama adalah 18 tahun. Ini berarti

sebanyak 46% wanita di Indonesia mengalami kehamilan pertama di bawah usia 20

tahun.10
 8

Gambar 2.1. Jumlah persalinan usia remaja per 1000 persalinan menurut WHO
(World Health Organization) 2010–201111

Gambar 2.1 menunjukkan jumlah persalinan remaja per 1000 persalinan pada

beberapa negara anggota survei WHO. Diantara populasi penelitian, jumlah total

persalinan remaja (contohnya ≤ 19 tahun) adalah 103 per 1000 persalinan dan yang

tertinggi terdapat di negara Nicaragua (288,2), Ecuador (233,8) dan Angola (213,0)

sedangkan yang terendah terdapat di Jepang (7,4), Qatar (19,4), India (29,3) dan

Vietnam (29,2).11

2.3 Faktor-Faktor Risiko Kehamilan Remaja

2.3.1 Faktor Sosio-demografi

Secara umum, pernikahan anak lebih sering dijumpai di kalangan keluarga miskin,

meskipun terjadi pula di kalangan keluarga ekonomi atas. Di banyak negara,

pernikahan anak seringkali terkait dengan kemiskinan. Negara dengan kasus

 9

pernikahan anak, pada umumnya mempunyai produk domestik bruto yang rendah.

Pernikahan anak membuat keluarga, masyarakat, bahkan negara mengalami kesulitan

untuk melepaskan diri dari jerat kemiskinan dan hal ini tentunya menyebabkan

kualitas kesehatan dan kesejahteraan yang rendah baik anak maupun keluarga dan

lingkungannya.3

Faktor risiko utama terjadinya kehamilan remaja adalah sosial ekonomi yang

rendah. Dari lima studi di Inggris yang meneliti hubungan antara kehamilan dan

kemiskinan ditemukan bukti kuat bahwa daerah dengan kemiskinan tinggi memiliki

tingkat konsepsi tinggi. Dua studi selanjutnya (menggunakan definisi status sosial

ekonomi keluarga remaja) mendukung peningkatan risiko kehamilan remaja

sehubungan dengan rendahnya sosial ekonomi tetapi satu studi yang lain menemukan

tidak adanya hubungan yang signifikan.12

Suatu penelitian oleh Maria, dkk. (2009) di rumah sakit Childbirth School of

the Obstetric Center of the Dr Ma´ rio de Moraes Altenfelder Silva Maternity antara

Juli 2001 dan November 2002, terhadap 915 remaja hamil diantaranya, 170 multipara

berusia antara 11 tahun dan 19 tahun, sebanyak 63% tidak bersekolah, 72% tinggal di

dekat rumah sakit dan 93% merupakan kelas ekonomi menengah (C) dan kelas

ekonomi bawah (D).13 Penelitian lain oleh Isa dan Gani (2012) terhadap kehamilan

remaja di Niger Delta University Teaching Hospital (NDUTH) Okolobiri, dari 1

Januari 2007 hingga 31 Desember 2010, dari total 1341 persalinan, terdapat sebanyak

83 remaja (6,2%). Umur pasien berkisar antara 14 hingga 19 tahun dengan rata-rata
 10

(28,1 ± 5,7) tahun. Paritas berkisar dari nol hingga tiga dengan rata-rata 2,4 ± 1,9.

Sebanyak 20 remaja merupakan primigravida (24,1%), 33 remaja (39,9%) mengeyam

pendidikan tingkat sekunder dan 48 remaja (57,8%) tidak tercatat dan 60 remaja

(72,3%) tidak menikah. Mayoritas pasien berstatus sosial ekonomi rendah, hanya 1

pasien (4,3%) berasal dari sosial ekonomi satu.14

Tiga penelitian mempelajari apakah gangguan pada keluarga mempengaruhi

kemungkinan terjadinya kehamilan remaja. Dua melaporkan bahwa kemungkinan

kehamilan lebih tinggi di kalangan remaja yang tidak hidup dengan kedua orangtua.

Satu melaporkan tidak ada perbedaan bermakna sesuai tipe keluarga setelah

disesuaikan dengan faktor sosiodemografi serta usia (<16 tahun) awalnya

berhubungan seksual, yang berkaitan dengan kehamilan remaja.12

2.3.2 Faktor Pendidikan dan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Remaja

Semakin muda usia menikah, maka semakin rendah tingkat pendidikan yang dicapai

oleh sang anak. Pernikahan anak seringkali menyebabkan anak tidak lagi bersekolah,

karena kini ia mempunyai tanggungjawab baru, yaitu sebagai istri dan calon ibu, atau

kepala keluarga dan calon ayah, yang diharapkan berperan lebih banyak mengurus

rumah tangga maupun menjadi tulang punggung keluarga dan keharusan mencari

nafkah. Pola lainnya yaitu karena biaya pendidikan yang tak terjangkau, anak

berhenti sekolah dan kemudian dinikahkan untuk mengalihkan beban tanggungjawab

orangtua menghidupi anak tersebut kepada pasangannya. Dari berbagai penelitian

 11

didapatkan bahwa terdapat korelasi antara tingkat pendidikan dan usia saat menikah,

semakin tinggi usia anak saat menikah maka pendidikan anak relatif lebih tinggi dan

demikian pula sebaliknya. Pernikahan di usia dini menurut penelitian UNICEF tahun

2006 tampaknya berhubungan pula dengan derajat pendidikan yang rendah. Menunda

usia pernikahan merupakan salah satu cara agar anak dapat mengenyam pendidikan

lebih tinggi.3 Menurut Wellings, dkk. bahwa diantara wanita seksual aktif,

meninggalkan tingkat sekolah lebih awal (minimal usia 16 tahun) secara independen

berhubungan dengan kehamilan. Sedangkan Bonell, dkk. menemukan bahwa wanita

yang tidak suka bersekolah kemungkinan hamil lebih besar dibandingkan yang

bersekolah.3,4

Hasil SDKI 2012 KRR menunjukkan bahwa pengetahuan remaja tentang

kesehatan reproduksi belum memadai yang dapat dilihat dengan hanya 35,5% remaja

perempuan dan 31,2% remaja laki-laki usia 15-19 tahun mengetahui bahwa

perempuan dapat hamil dengan satu kali berhubungan seksual. Begitu pula gejala

PMS kurang diketahui oleh remaja. Informasi tentang HIV relatif lebih banyak

diterima oleh remaja, meskipun hanya 9,9% remaja perempuan dan 10,6% laki-laki

memiliki pengetahuan komprehensif mengenai HIV-AIDS .15

 12

Tabel 2.1 Proporsi Remaja Usia 15-19 Tahun menurut Pengetahuan Kesehatan
Reproduksi di Indonesia Tahun 2013.15

Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Proporsi (%)

Laki-laki Perempuan
Mengetahui bahwa perempuan dapat hamil dengan 31,2 35,3
satu kali berhubungan seksual
Mengetahui bahwa penularan HIV-AIDS dapat 55,3 41,2
dikurangi jika berhubungan seks hanya dengan
seseorang yang tidak memiliki pasangan lain
Mengetahui bahwa penularan HIV-AIDS dapat 60,8 46
dikurangi dengan menggunakan kondom
Memiliki pengetahuan komprehensif mengenai 10,6 10
HIV-AIDS
Mengetahui satu atau lebih gejala PMS pada pria 16,4 15,8
Mengetahui satu atau lebih gejala PMS pada 6,1 15,3
perempuan
Mengetahui sebuah tempat pelayanan informasi 5,4 7,2
dan konseling kesehatan reproduksi remaja

2.3.3 Perilaku Kesehatan Berisiko

Beberapa studi menggunakan analisis multivariate meneliti hubungan antara

perilaku berisiko, gaya hidup dan terjadinya kehamilan remaja. Satu studi

menemukan bahwa merokok berhubungan dengan kehamilan remaja. Dua survei

deskriptif di Swedia melaporkan bahwa diantara laki-laki seksual aktif yang

peminum, perokok, petarung atau pengguna stroid anabolik lebih besar kemungkinan

menghamili pasangannya.12

Pada penelitian cross sectional yang dilakukan oleh Azinar (2012) terhadap

380 mahasiswa (laki-laki 197 orang, perempuan 183 orang) yang berusia remaja (18-

24 tahun) di Universitas Negeri Semarang, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa

 13

12,1% mahasiswa memiliki perilaku seksual pranikah berisiko terhadap Kehamilan

Tidak Diinginkan (KTD). Analisis bivariat dengan menggunakan uji chi square

menunjukkan ada lima variabel yang secara signifikan berhubungan dengan perilaku

seksual pranikah mahasiswa yaitu religiusitas, sikap, akses dan kontak dengan media

pornografi , sikap teman dekat, serta perilaku seksual teman dekat.16

2.3.4 Aksesibilitas dan Penerimaan Pelayanan

Lima studi mempelajari hubungan antara kemudahan akses pelayanan dan kehamilan

remaja. Penelitian ini terutama menunjukkan bahwa akses yang lebih baik saja tidak

mengurangi kehamilan remaja. Misalnya, satu studi melaporkan bahwa peningkatan

jarak ke klinik KB remaja dapat mungkin berhubungan dengan tingginya angka

konsepsi. Namun hubungan ini hanya menjadi penting di daerah perkotaan hingga 10

km dari klinik terdekat mereka. Penulis mencatat bahwa klinik spesialis cenderung

terletak di kota dan pusat kota, sementara daerah pinggiran (jauh dari kota) dapat

mewakili lebih banyak wilayah yang tingkat kehamilan rendah, meskipun hasil tetap

setelah mengontrol kekurangan.12

2.4 Dampak Kehamilan Remaja

2.4.1 Pendidikan

Persalinan pada usia remaja dapat mengganggu proses pendidikan atau menghambat

kembali ke sekolah bagi remaja tersebut oleh karena kesulitan pendapatan dan

rendahnya tingkat pekerjaan. Ibu-ibu muda yang hidup dalam kemiskinan cenderung
 14

lebih sulit untuk memberikan kehidupan yang layak bagi anak-anaknya, khususnya

bila mereka juga tidak memiliki pendidikan yang cukup.11,17

Secara umum, ibu usia remaja dibandingkan ibu yang lebih dewasa memiliki

luaran yang kurang baik dalam hal pendidikan, ekonomi, keluarga dan individu.

Dibandingkan dengan perempuan dari latar belakang yang sama, ibu usia remaja

yang memiliki satu anak dilaporkan memiliki tingkat pendidikan dan pekerjaan yang

lebih rendah. Ibu usia remaja jarang menyelesaikan pendidikannya dengan lengkap,

dan pendidikan formal kurang. Mereka banyak tidak bekerja atau tidak mempunyai

pekerjaan tetap, tidak mempunyai pendapatan yang tinggi dan cenderung hidup

dalam kemiskinan. 11,17

Hasil studi tentang kehamilan remaja yang dilakukan oleh Grady, et al (2004),

melaporkan, bahwa satu dari tiga remaja perempuan tidak menyelesaikan

pendidikannya sebelum menjadi hamil. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh

Raatikainen, Heiskanen & Verkasalo (2005) ibu remaja hamil juga lebih sering tidak

bekerja (37.6%) daripada ibu hamil dewasa (16.9%) dengan p<0.001. Hasil penelitian

Grogers dan Bronars (1993 dalam Hanum, 1997) membuktikan bahwa tingkat

pendidikan perempuan berkaitan dengan usia kawin pertamanya. Semakin dini

seorang perempuan melakukan perkawinan, semakin rendah tingkat pendidikannya.

Perempuan yang dikawinkan di bawah umur (ketentuan Undang-Undang Perkawinan

dibawah 16 tahun) sebanyak 15 % berasal dari kalangan perempuan putus sekolah

dasar. 17,18,19
 15

2.4.2 Preeklampsia

Berdasarkan The American College of Obstetricians and Gynecologists, preeklampsia

didefinisikan sebagai hipertensi (tekanan darah ≥ 140/90 mmHg) yang terjadi setelah

umur kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya dengan riwayat tekanan

darah normal. Hipertensi disertai dengan proteinuria ≥ 0,3 gram per urin tampung 24

jam. Pada beberapa kondisi preeklampsia dapat memberat dengan tekanan darah ≥

160/110 mm Hg, proteinuria 2.0 g/24 jam atau ≥ 2+ dipstik, serum creatinine >1.2

mg/dL, platelet < 100,000/µL, mikroangiopati hemolitik dengan peningkatan LDH,

peningkatan kadar serum transaminase (ALT atau AST), nyeri kepala menetap atau

gangguang penglihatan lainnya serta nyeri epigastrium persisten.20,21

Preeklampsia terjadi pada 5-8% kehamilan di Amerika Serikat. Sebanyak

75% merupakan preeklampsia ringan dan 10% kasusnya terjadi sebelum umur

kehamilan 34 minggu. Wanita dengan preeklampsia berisiko tinggi mengalami

kejang, edema paru, kelainan koagulasi, kegagalan fungsi hati atau ginjal, perdarahan

intraserebral, kebutaan hinggal kematian. Preeklampsia juga mengakibatkan

komplikasi buruk ke bayi. Wanita dengan preeklampsia berisiko 3-4 kali melahirkan

bayi kecil untuk masa kehamilannya dibandingkan dengan wanita normal. 20

Suatu penelitian yang dilakukan oleh Suvi Leppälahti dkk. di beberapa rumah

sakit di Finlandia dengan menggunakan data register persalinan dari tahun 2006-

2011, sebanyak 7305 bayi lahir dari wanita usia 13-19 tahun yang dibagi menjadi usia
 16

13-15 tahun (n=84), 16-17 tahun (n=1234) dan 18-19 tahun (n=5987). Didapatkan

bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan antara kelompok hipertensi dalam

kehamilan (3,2% (n=233) dibandingkan dengan kontrol 4,2% (n=2158).22 Penelitian

lainnya oleh Baker dan Haeri pada tahun 2000-2004 terhadap semua persalinan usia

remaja (<18 tahun) di rumah sakit pusat Washington, dari 730 persalinan usia remaja,

sebanyak 65 (8,9%) didiagnosis dengan preeklampsia.20

2.4.3 Jenis Persalinan

Pada satu penelitian oleh Kamini dan Avvaru (2014) di rumah sakit Visakhapatnam,

Andhra Pradesh, terhadap 100 remaja hamil and 100 ibu-ibu dimana semuanya

merupakan primigravida dan mendapatkan ANC yang cukup. Dari penelitian tersebut

didapatkan bahwa persentase persalinan normal sebesar 66% pada kelompok kasus

dan 58% pada kelompok kontrol. Jumlah seksio sesarea yaitu 38% pada kelompok

kontrol sedangkan 25% pada kelompok kasus. Persalinan dengan forceps ekstraksi

sebanyak 9% pada kelompok kasus dan 4% pada kelompok kontrol.23

Penelitian lain oleh Leppälahti, dkk.(2011) di Finlandia, menggunakan data

register persalinan nasional (National Medical Birth Register/(MBR) terhadap semua

remaja hamil nullipara (usia 13-15 tahun, n=84), (16-17 tahun, n=1234), usia 18-19

tahun (n=5987) dan kontrol (25 tahun sampai 29 tahun, n=51142) dengan persalinan

tunggal tahun 2006-2011. Persentase seksio sesarea terencana serupa diantara usia

13-15 tahun dan kontrol (4,8% (n=4) dibandingkan 4,5% (n=2301), tetapi secara
 17

signifikan rendah diantara usia 16-17 tahun dan 18-19 tahun (2,4% (n=30) dan 3,2%

(n=192). Sedangkan pada seksio sesarea yang tidak terencana/darurat, frekuensinya

rendah pada semua remaja (7,2% (n=524) dibandingkan 11,7% (n=5996) dan

menurun menurut usia. Pada kasus seksio sesarea darurat tidak terdapat perbedaan

yang signifikan (1,1% (n=83) dibandingkan 1,5% (n=766).20

2.4.4 Persalinan Preterm dan BBLR/Bayi Berat Badan Lahir Rendah

Persalinan preterm menurut Creasy dan Herron, didefinisikan sebagai persalinan pada

wanita hamil dengan usia gestasi 20 – 36 minggu, dengan kontraksi uterus empat kali

tiap 20 menit atau delapan kali tiap 60 menit selama enam hari, dan diikuti oleh satu

dari beberapa hal berikut: ketuban pecah dini (premature rupture of

membrane/PROM), dilatasi serviks ≥ 2 cm, penipisan serviks > 50%, atau perubahan

dalam hal dilatasi dan penipisan serviks pada pemeriksaan secara serial. Definisi lain

mengenai persalinan preterm yaitu munculnya kontraksi uterus dengan intensitas dan

frekuensi yang cukup untuk menyebabkan penipisan dan dilatasi serviks sebelum

memasuki usia gestasi yang matang (antara 20 sampai 37 minggu). Sedangkan

menurut WHO, preterm didefinisikan sebagai usia kehamilan yang kurang dari 37

minggu lengkap (259 hari) sejak hari pertama haid terakhir. Di Indonesia sendiri

angka kejadian persalinan preterm belum dapat dipastikan jumlahnya namun

berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Departemen Kesehatan tahun

2007, proporsi Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) di Indonesia mencapai 11,5%,

meskipun angka BBLR tidak mutlak mewakili angka kejadian persalinan preterm.22,24
 18

Pada tahun 2005, sebanyak 12,5 juta kelahiran atau 9,6% dari semua kelahiran

di seluruh dunia adalah kelahiran preterm. Kejadian tertinggi kelahiran preterm

berada di Afrika dan Amerika Utara (11,9% dan 10,6% dari semua kelahiran), dan

terendah berada di Eropa (6,2%). Di Indonesia diperkirakan persalinan preterm

terjadi 10% dari sekitar 4 juta kelahiran, dan angka kematian neonatal sebanyak 20%

dari seluruh persalinan preterm. Dari penelitian yang dilakukan di beberapa rumah

sakit di Jakarta pada tahun 1993, didapatkan angka kejadian persalinan preterm

20,4% dan berat lahir rendah sebesar 9,3%. 25,26

Beberapa faktor risiko yang diketahui meningkatkan kejadian persalinan

preterm yaitu10: 1). Faktor psiko-sosio demografik: sosial, ekonomi dan pendidikan

rendah, status perkawinan, usia ibu (< 16 tahun atau > 35 tahun), ras dan etnis, status

gizi, perilaku ibu, stress; 2). Faktor ibu: riwayat kehamilan sebelumnya (persalinan

prematur, abortus, interval kehamilan), inkompetensi serviks, kelainan uterus,

kelainan medis pada ibu (hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan

hipertiroid), peregangan uterus yang berlebihan (kehamilan kembar, polihidramnion),

perdarahan pervaginam ( plasenta previa atau solusio plasenta); dan 3). Faktor infeksi

meliputi : infeksi intra uterin dan ekstrauterine, serta 4). Faktor genetik dan biologi.27

Hubungan antara usia ibu muda dan luaran kehamilan yang buruk dikaitkan

dengan imaturitas ginekologi dan pertumbuhan serta status nutrisi ibu. Hambatan

pertumbuhan janin dapat merupakan hasil dari persaingan nutrisi antara ibu muda

yang sedang mengalami perkembangan pertumbuhan dengan bayi yang

 19

dikandungnya. Namun teori ini masih kontroversial dimana terdapat pula hubungan

erat antara kehamilan usia muda dan kondisi sosial ekonomi dan ibu usia muda

cenderung untuk merokok, minum minuman beralkohol dan diet yang buruk. Faktor-

faktor ini baik secara individu maupun kombinasi dapat mempengaruhi luaran

kehamilan.28

Suatu penelitian di Negara Inggris bagian Selatan terhadap wanita berumur

14-29 tahun yang melahirkan anak tunggal antara Januari 2004 hingga Desember

2006, dimana mereka dikelompokkan menjadi tiga yaitu usia 14-17 tahun, 18-19

tahun dan 20-29 tahun. Didapatkan bahwa risiko persalinan preterm meningkat pada

kehamilan pertama dan kedua ibu usia 14-17 tahun dibandingkan usia ibu 20-29

tahun. Berat bayi lahir menurun pada persalinan pertama dan kedua ibu usia 14-17

tahun dibandingkan ibu usia 20-29 tahun.18 Suatu penelitian di Negara Brazil tahun

2000-2005 terhadap 164 ibu hamil remaja, 537 ibu hamil remaja tua dan ibu hamil

dewasa didapatkan angka persalinan preterm berturut-turut 4,3%, 3,5% dan 4,5%.

Tingkat kelahiran bayi dengan BBLR secara signifikan meningkat pada kehamilan

remaja (9,7%) dibandingkan dengan kehamilan remaja tua(6,1%) dan dewasa (3,5%).

Suatu studi di Rumah Sakit Khartoum, Sudan dari Oktober 2007 hingga Januari 2008.

Umur ibu didefinisikan sebagai umur saat melahirkan dalam tahun. Populasi dibagi

menjadi tiga kelompok yaitu: umur ≤ 16 tahun, 17-19 tahun dan 20-24 tahun.

Terdapat 2218 persalinan dan 807 persalinan dari ibu primipara. Sebanyak 807,256

(31,7%) wanita berumur kurang dari 20 tahun dan 203 (25,2%) berumur 20-24 tahun.
 20

Kemudian terdapat 115 remaja per 1000 persalinan. Total 29 (11,3%) dari 256 remaja

wanita berumur ≤ 16 tahun. Walaupun rerata berat bayi lahir lebih rendah

dibandingkan wanita berumur 20-24 tahun (p<0,001), proporsi wanita yang

melahirkan bayi BBLR tidak berbeda pada ketiga kelompok. Angka persalinan

preterm dan rerata umur kehamilan tidak signifikan berbeda diantara ketiga kelompok

umur.18

2.4.5 Asfiksia Neonatorum dan Kematian Neonatus

Asfiksia pada bayi baru lahir (BBL) menurut IDAI (Ikatatan Dokter Anak Indonesia)

adalah kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat

setelah lahir. Asfiksia adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh kurangnya O2 pada

udara respirasi, yang ditandai dengan: 19

1. Asidosis (pH <7,0) pada darah arteri umbilikalis.

2. Nilai APGAR setelah menit ke-5 tetap 0-3.

3. Manifestasi neurologis (kejang, hipotoni, koma atau hipoksik iskemia ensefalopati)

4. Gangguan multiorgan sistem.

Skor Apgar atau nilai Apgar adalah sebuah metode yang diperkenalkan

pertama kali pada tahun 1952 oleh Dr. Virginia Apgar sebagai sebuah metode

sederhana untuk secara cepat menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir sesaat setelah

kelahiran. Apgar yang berprofesi sebagai ahli anestesiologi mengembangkan metode

skor ini untuk mengetahui dengan pasti bagaimana pengaruh anestesi obstetrik

terhadap bayi. Skor Apgar dihitung dengan menilai kondisi bayi yang baru lahir
 21

menggunakan lima kriteria sederhana dengan skala nilai nol, satu, dan dua. Kelima

nilai kriteria tersebut kemudian dijumlahkan untuk menghasilkan angka nol hingga

10. Kata "Apgar" belakangan dibuatkan jembatan keledai sebagai singkatan dari

Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration (warna kulit, denyut jantung,

respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan), untuk mempermudah

menghafal. 19

Tabel 2.2 Skor APGAR 19

Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Akronim

Warna Kulit Seluruhnya Warna kulit tubuh Warna kulit tubuh, Appearance
biru normal merah tangan, dan kaki
muda,tetapi tangan normal merah muda,
dan kaki kebiruan tidak ada sianosis
(akrosianosis)
Denyut
Tidak ada <100 kali/menit >100 kali/menit Pulse
Jantung
Respon
Tidak ada
Refleks Meringis/menangis Meringis/bersin/batu
respons
lemah ketika k saat stimulasi Grimace
terhadap
distimulasi saluran napas
stimulasi
Tonus Otot Lemah/tidak
Sedikit gerakan Bergerak aktif Activity
ada
Menangis kuat,
Pernafasan Lemah atau tidak
Tidak ada pernapasan baik dan Respiration
teratur
teratur

Nilai Apgar pada umumnya dilaksanakan pada 1 menit dan 5 menit sesudah

bayi lahir. Akan tetapi, penilaian bayi harus dimulai segera sesudah bayi lahir.

Apabila bayi memerlukan intervensi berdasarkan penilaian pernafasan, denyut

jantung atau warna bayi, maka penilaian ini harus dilakukan segera. Intervensi yang
 22

harus dilakukan jangan sampai terlambat karena menunggu hasil penilaian Apgar 1

menit. Kelambatan tindakan akan membahayakan terutama pada bayi yang

mengalami depresi berat. Walaupun Nilai Apgar tidak penting dalam pengambilan

keputusan pada awal resusitasi, tetapi dapat menolong dalam upaya penilaian

keadaan bayi dan penilaian efektivitas upaya resusitasi. Jadi nilai Apgar perlu dinilai

pada 1 menit dan 5 menit. Apabila nilai Apgar kurang dari 7 penilaian nilai tambahan

masih diperlukan yaitu tiap 5 menit sampai 20 menit atau sampai dua kali penilaian

menunjukkan nilai 8 dan lebih.19

Pada suatu penelitian case control di rumah sakit Kolkata, India terhadap 350

wanita primigravida usia 13-19 tahun dibandingkan 350 wanita primimuda umur 20-

29 tahun dari Juni 2006- Mei 2007 didapatkan kejadian asfiksia berturut-turut sebesar

58 bayi (16,6%) dan 31 bayi (8,9%) dengan nilai p <0,05. Suatu penelitian case

control di rumah sakit Universitas Hindu Banaras, India selama 5 tahun pada wanita

hamil berumur 13-19 tahun dibandingkan dengan wanita hamil berumur 20-30 tahun

mendapatkan bahwa insiden asfiksia neonatorum, RDS (Respiratory distress

syndrome) dan hiperbilirubinemia neonatorum secara signifikan lebih banyak pada

ibu remaja (11,7% vs 1,9%, p<0,01, 1,9% vs 0,3%, p<0,05, 5,7% vs 1,2%, p<0,01).

Menurut Shabina Khan pada penelitiannya terhadap 45 remaja hamil (usia <20 tahun)

dan 45 wanita hamil (usia 20-34 tahun) yang melahirkan di NMCH dari Mei 2010

hingga April 2011 didapatkan bahwa angka kejadian asfiksia neonatorum sebanyak
 23

15(33.3%) vs 8(17.8%), gawat janin 10(22.2%) v/s 9(20%), kematian perinatal

1(2.2%) v/s O (00%), kelainan kongenital 2(4.4%) v/s (0).20

Grady dan Bloom (2004), mengatakan bahwa kehamilan di bawah umur 16

tahun berhubungan dengan peningkatan angka kematian perinatal dan lebih dari 18%

kelahiran prematur terjadi pada kelompok umur ini. Beberapa komplikasi yang

ditemui pada remaja hamil didasarkan pada kenyataan lebih dari 50% remaja hamil

tidak menerima perawatan prenatal sampai trimester kedua, 10% remaja hamil tidak

menerima perawatan prenatal sampai trimester ketiga.6,7

 24

BAB III

KERANGKA PIKIR DAN KONSEP PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Pada beberapa dekade terakhir kehamilan remaja telah menjadi masalah kesehatan

yang penting di banyak negara di dunia, baik Negara maju maupun berkembang.

Walaupun sebenarnya kehamilan remaja bukan merupakan fenomena baru, karena

banyak masyarakat di Asia, Timur Tengah dan Afrika Utara yang menganut tradisi

menikahkan anak remajanya pada usia yang sangat muda. Masa remaja merupakan

periode pertumbuhan yang penting berkisar antara umur 10-19 tahun. Pada periode

ini terjadi perubahan penting pada struktur dan aspek fungsional (biologis, fisiologis

dan seksual) pertumbuhan dan perkembangan, yang berisiko terjadi penyalahgunaan

obat-obatan terlarang dan perilaku seksual yang tidak sehat. Di negara-negara

berkembang, kurangnya pendidikan seks dan reproduksi, rendahnya status sosial

ekonomi dan budaya pernikahan dini menyebabkan tingginya angka kehamilan

remaja. Aktivitas seksual akan meningkatkan kehamilan yang tidak dikehendaki dan

membuat mereka berhadapan dengan stigma sosial, konflik keluarga, permasalahan

dengan sekolah dan kebutuhan potensial untuk upaya pengguguran yang tidak aman.

Kehamilan pada usia muda termasuk dalam kriteria kehamilan risiko tinggi

yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun janin. Beberapa

dampak negatif dari kehamilan pada usia muda antara lain: persalinan preterm, bayi
 25

berat lahir rendah, preeklampsia, anemia, kelainan kongenital, dan kematian bayi.

Selain itu, kehamilan pada usia muda ini menimbulkan dampak negatif terhadap

tumbuh kembang, proses pendidikan dan asuhan prenatal. Status gizi yang rendah

pada remaja hamil dapat disebabkan oleh karena kurangnya asupan maupun terjadi

persaingan nutrisi dengan janin yang dikandungnya, sehingga berat badan ibu hamil

seringkali sulit naik dan dengan sendirinya akan menghambat tumbuh kembang ibu

maupun bayinya. Semakin muda usia menikah, maka semakin rendah tingkat

pendidikan yang dicapai oleh sang anak. Rendahnya tingkat pendidikan dan status

tidak kawin merupakan predisposisi ibu-ibu remaja untuk tidak melakukan asuhan

antenatal yang adekuat.

 26

3.2 Kerangka Konsep

Karakteristik Pasien:
Pasien Primimuda
- Umur ibu
- Tingkat
pendidikan
- Asuhan
antenatal
- Status menikah
- Status pekerjaan

Luaran Ibu Luaran Persalinan Luaran Bayi

- Preeklampsia/ekl - Metode - Asfiksia

ampsia persalinan neonatus
- Anemia dalam - Induksi persalinan - BBLR
kehamilan - Episiotomi - Kematian
- Persalinan - Perdarahan neonatus
preterm postpartum
- Kehamilan lewat
waktu
- DM gestasional

Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian

 27

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan penelitian

Rancangan penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan menggunakan

data sekunder dari rekam medis pasien.

4.2 Tempat dan waktu penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Kebidanan dan Kandungan (Ruang

Bersalin) RSUP Sanglah, Denpasar. Waktu penelitian dilaksanakan mulai bulan

September-Oktober 2015 dengan meneliti data sekunder pasien primimuda yang

melahirkan di Bagian Kebidanan dan Kandungan RSUP Sanglah Denpasar.

4.3 Populasi penelitian

4.3.1 Populasi target

Semua pasien primimuda yang melahirkan/bersalin di Ruang Kebidanan,

RSUP Sanglah Denpasar.

4.3.2 Populasi terjangkau

Semua pasien primimuda yang melahirkan/bersalin di Ruang Kebidanan,

RSUP Sanglah Denpasar dari bulan September 2013 - Oktober 2015.

 28

4.4 Sampel penelitian

Semua pasien primimuda yang melahirkan/bersalin di Ruang Kebidanan,

RSUP Sanglah Denpasar dari bulan September 2013 - Oktober 2015 dengan data

rekam medis yang lengkap.

4.5 Definisi operasional variabel

Adapun definisi operasional variabel penelitian adalah sebagai berikut:

a. Umur ibu adalah usia dalam tahun yang diperoleh dari rekam medis pasien.

b. Primimuda adalah wanita hamil pertama pada umur kurang atau sama dengan 16

tahun.

c. Tingkat pendidikan adalah jenjang pendidikan terakhir yang didapat oleh pasien

meliputi sekolah dasar (SD), sekolah lanjutan tingkat pertama (SLTP), sekolah

menengah atas (SMA).

d. Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi yang disertai proteinuria dan atau

oedem setelah umur kehamilan 20 minggu.

e. Persalinan preterm adalah persalinan pada usia kehamilan yang kurang dari 37

minggu lengkap (259 hari) sejak hari pertama haid terakhir.

f. Asfiksia neonatorum adalah kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat

lahir atau beberapa saat setelah lahir yang dinilai dengan skor APGAR.

g. Bayi Berat Badan Lahir Rendah/BBLR adalah bayi dengan berat badan lahir

kurang dari 2500 gram yang diperoleh dari rekam medis pasien.
 29

h. Kematian Neonatus adalah kematian bayi yang berumur 0 sampai 28 hari.

4.6 Alur Penelitian

Data sekunder pasien primimuda

yang bersalin di ruang kebidanan
RSUP Sanglah Denpasar

Koleksi data melalui lembar

pengumpul data
di RSUP Sanglah Denpasar

Tabulasi data

Penyajian data dalam bentuk

laporan hasil penelitian

Gambar 4.1 Alur Penelitian

4.7 Instrumen Penelitian dan Metode Pemeriksaan

4.7.1 Instrumen penelitian

Instrumen dalam penelitian yaitu formulir penelitian, komputer, kertas dan alat tulis

serta perlengkapan lainnya.

 30

4.7.2 Metode pemeriksaan

Teknik pemeriksaan yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan menggunakan

pemeriksaan data sekunder pada rekam medis pasien.

4.8 Pengumpulan dan Penyajian Data

4.8.1 Pengumpulan data

Data hasil penelitian yang diperoleh dari rekam medis pasien yang melahirkan di

ruang bersalin RSUP Sanglah Denpasar dari Agustus 2013 sampai September 2015,

dikumpulkan dan dimasukkan ke dalam lampiran penelitian (terlampir).

4.8.2 Penyajian data

Data diolah dengan menggunakan Microsoft excel. Karakteristik sampel disajikan

secara deskriptif, dengan menggunakan grafik dan tabel.

 31

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini menggunakan semua pasien primimuda yang

melahirkan/bersalin di Ruang Kebidanan, RSUP Sanglah Denpasar dari bulan

September 2013 sampai Oktober 2015. Kemudian dilakukan pengambilan data

terhadap sampel tersebut. Data penelitian yang diambil merupakan data sekunder

yang diperoleh dari register medik pasien. Dari data yang dikumpulkan tersebut,

didapatkan sebanyak 25 persalinan dari ibu primi muda dari total 3404 persalinan,

dengan persentase sebesar 0,73%. Karakteristik responden dapat dilihat dari sebaran

umur ibu, tingkat pendidikan, persalinan preterm, preeklampsia, jenis persalinan,

asfiksia bayi baru lahir, BBLR dan kematian neonatus yang tersaji dalam masing-

masing tabel dan narasi di bawah ini.

Tabel 5.1 Distribusi Responden Berdasarkan Umur

Umur (tahun) Frekuensi Persentase (%)

14 1 4
15 6 24
16 18 72
Total 25 100

Tabel diatas menunjukkan bahwa 18 (72%) pasien primimuda terdapat pada

kelompok usia 16 tahun, dan sisanya berturut-turut sebanyak 6 (24%) pada usia 15
 32

tahun, dan 1 (4%) pada usia 14 tahun. Median umur responden adalah 15,68 tahun

dan umur termuda responden adalah 14 tahun. Data yang dikumpulkan oleh

Malabarey dkk., dari Center for Disease Control and Prevention’s Linked Birth-

Infant Death and Fetal Death di Amerika Serikat selama 10 tahun periode antara

tahun 1995 sampai dengan 2004 didapatkan bahwa dari 37.504.230 persalinan, 0,80%

persalinan dari wanita berumur kurang dari 15 tahun sedangkan 99,19% persalinan

dari wanita berumur 15 tahun atau lebih. Namun angkanya semakin menurun dari

tahun ke tahun yaitu dari 1,1% pada tahun 1995 menjadi 0,61% di tahun 2004.

Tingkat persalinan usia remaja tertinggi diantara negara-negara maju terdapat di

Amerika Serikat (41.1/1000) dan terendah di Korea (2.9/1000). Pada tahun 2001,

perkiraan persentase semua wanita usia 20 tahun yang memiliki anak pada usia

remaja adalah 4% di Perancis, 13% di Inggris dan 22% di Amerika Serikat.

Tabel 5.2 Distribusi Responden Berdasarkan Tingkat Pendidikan

Tingkat Pendidikan Frekuensi Persentase (%)

SD 3 12
SMP 22 88
SMU 0 0
Total 25 100

Tingkat pendidikan ibu remaja paling banyak adalah SMP yaitu sejumlah 22

orang (88%), berpendidikan SD 3 orang (12%). Tidak ada dari responden ibu usia

remaja yang berpendidikan SMU. Hasil studi tentang kehamilan remaja yang
 33

dilakukan oleh Grady, et al (2004), melaporkan, bahwa satu dari tiga remaja

perempuan tidak menyelesaikan pendidikannya sebelum menjadi hamil. Sebuah

penelitian yang dilakukan oleh Raatikainen, Heiskanen & Verkasalo (2005)

menemukan bahwa ibu remaja hamil juga lebih sering tidak bekerja (37.6%) daripada

ibu hamil dewasa (16.9%) dengan p<0.001. Hasil penelitian Grogers dan Bronars

(1993 dalam Hanum, 1997) membuktikan bahwa tingkat pendidikan perempuan

berkaitan dengan usia kawin pertamanya. Semakin dini seorang perempuan

melakukan perkawinan, semakin rendah tingkat pendidikannya.

Penelitian lainnya oleh Charles Gyan (2013) di Chorkor di wilayah Greater

Accra, Ghana tentang pengaruh kehamilan remaja terhadap pendidikan pada 50

responden (remaja hamil), bahwa 85% responden terindikasi drop out dari sekolah.

Hal ini disebabkan oleh kehamilan remaja. Selain itu dikatakan pula bahwa beberapa

remaja menjadi hamil disebabkan karena mereka keluar dari sekolah (drop out).

Kebanyakan remaja hamil yang drop out yang kemudian melahirkan akan merasa

sangat malu dan tidak kembali melanjutkan jenjang pendidikannya.

Tabel 5.3 Distribusi Responden Menurut Kejadian Persalinan Preterm

Variabel Frekuensi Persentase (%)

Persalinan Preterm 11 44
Persalinan Aterm 14 56
Persalinan Posterm 0 0
Total 25 100
 34

Dari 25 wanita primimuda yang melahirkan di ruang bersalin RSUP Sanglah

pada periode September 2013 sampai Oktober 2015 didapatkan bahwa sebanyak 11

orang (44%) merupakan persalinan preterm dan 14 orang (56%) merupakan

persalinan cukup bulan/aterm. Tidak ada yang melahirkan bayi pada kehamilan

posterm. Suatu penelitian di Negara Inggris bagian Selatan terhadap wanita berumur

14-29 tahun yang melahirkan anak tunggal antara Januari 2004 hingga Desember

2006, dimana mereka dikelompokkan menjadi tiga yaitu usia 14-17 tahun, 18-19

tahun dan 20-29 tahun. Didapatkan bahwa risiko persalinan preterm meningkat pada

kehamilan pertama dan kedua ibu usia 14-17 tahun dibandingkan usia ibu 20-29

tahun. Suatu penelitian di Negara Brazil tahun 2000-2005 terhadap 164 ibu hamil

remaja, 537 ibu hamil remaja tua dan ibu hamil dewasa didapatkan angka persalinan

preterm berturut-turut 4,3%, 3,5% dan 4,5%. Penelitian oleh Latifah dan Anggraeni

(2009) terhadap 60 ibu usia remaja yang bersalin di rumah sakit Margono Soekarjo

Purwokerto didapatkan bahwa ada sebanyak 18 (30%) remaja yang melahirkan bayi

premature, sedangkan diantara ibu yang bukan remaja ada 6 (10%) remaja yang

melahirkan bayi prematur.

Penelitian oleh Rocha dkk.,(2009) di rumah sakit Pro-Matre Maternity

Hospital, Santo Brazil antara Januari 2000 sampai dengan Desember 2005 terhadap

1124 wanita hamil yang dikelompokkan menjadi 164 remaja muda (10-15 tahun),

537 remaja tua (16-19 tahun) dan 423 dewasa (20-24 tahun). Persentase kejadian

persalinan preterm berturut-turut 4,3%, 3,5% dan 4,5% pada remaja muda, remaja tua
 35

dan dewasa. Persentase keseluruhan persalinan preterm pada 1124 wanita hamil

adalah 4%(45/1124) dan tidak berbeda signifikan antara ketiga kelompok.

Pada penelitian ini didapatkan perbedaan dimana sebanyak 11 orang (44%)

merupakan persalinan preterm dan 14 orang (56%) merupakan persalinan cukup

bulan/aterm. Etiologi persalinan preterm adalah multifaktorial termasuk kondisi

sosial ekonomi, malnutrisi maternal dan anemia defisiensi zat besi, infeksi traktus

vagina dan traktus urinarius, usia muda saat persalinan pertama dan hipertensi dalam

kehamilan. Semua kondisi ini lebih banyak terdapat pada remaja dan berkontribusi

besar terhadap tingginya angka persalinan preterm.

Tabel 5.4 Distribusi Responden Menurut Kejadian Preeklampsia

Variabel Frekuensi Persentase (%)

Preeklampsia/Eklampsia 3 12
Bukan preeklampsia/eklampsia 22 88
Total 25 100

Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa jumlah kejadian preeklampsia pada

ibu primigravida sebanyak 3 (12%) orang yang semuanya merupakan preeklampsia

berat. Sisanya sebanyak 22 (88%) orang bukan merupakan kasus

preeklampsia/eklampsia. Risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan pada usia

remaja dan dewasa masih kontroversi. Pubertas ditandai dengan peningkatan

resistensi insulin secara fisiologis. Setelah pubertas, penurunan resistensi insulin tetap

berlangsung hingga dewasa. Penurunan resistensi insulin pasca pubertas

 36

menyebabkan penurunan insiden PAH dan eklampsia. Dengan meningkatnya umur,

meningkatkan pula terjadinya resistensi insulin dan sindroma metabolik terutama

pada dekade kelima sehingga meningkatkan risiko insiden PAH dan eklampsia.

Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat yang mengumpulkan data PAH selama

4 tahun (2004-2008) dan insiden eklampsia selama 13 tahun (1997-2009) berdasarkan

data NationalCenter for Health Statistics, didapatkan bahwa penurunan insiden PAH

dan eklampsia seiring dengan peningkatan usia saat remaja pada kelompok

multigravida dan pada kedua kelompok primi gravida dan multigravida mempunyai

peningkatan risiko PAH dan eklampsia pada dekade kelima kehidupan.

Suatu penelitian yang dilakukan oleh Suvi Leppälahti dkk. di beberapa rumah

sakit di Finlandia dengan menggunakan data register persalinan dari tahun 2006-

2011, sebanyak 7305 bayi lahir dari wanita usia 13-19 tahun yang dibagi menjadi usia

13-15 tahun (n=84), 16-17 tahun (n=1234) dan 18-19 tahun (n=5987). Didapatkan

bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan terjadinya hipertensi dalam kehamilan

pada kelompok kasus (3,2% (n=233) dibandingkan dengan kontrol (wanita hamil usia

25-29 tahun) 4,2% (n=2158).22 Penelitian lainnya oleh Baker dan Haeri pada tahun

2000-2004 terhadap semua persalinan usia remaja (<18 tahun) di rumah sakit pusat

Washington, dari 730 persalinan usia remaja, sebanyak 65 (8,9%) didiagnosis dengan

preeklampsia dan sebanyak 597 (82%) mempunyai BMI (body mass index) > 25

kg/m2. 20 Penelitian lain oleh Ganchimeg (2010-2011) pada survey WHO terhadap 29

negara di Afrika, Amerika Latin, Asia dan Timur Tengah dimana wanita hamil
 37

dikelompokkan berdasarkan usia ≤15 tahun, 16–17 tahun, 18–19 tahun dan 20–24

tahun. Diantara semua ibu dengan luaran maternal berat, komplikasi yang terbanyak

adalah eklampsia (75,0%, 47,8%, 41,1% dan 33,8% antara umur ≤15 tahun, 16–17

tahun, 18–19 tahun dan 20–24 tahun, dengan P=0,006). Walaupun ibu-ibu remaja

memiliki risiko preeklampsia rendah, risiko eklampsia adalah 1,85, 1,88, dan 1,55

kali lebih tinggi diantra ibu-ibu remaja umur ≤15 tahun, 16–17 tahun, 18–19 tahun

dibandingkan dengan wanita dewasa.22

Tabel 5.5 Distribusi Responden Menurut Jenis persalinan

Jenis persalinan Frekuensi Persentase (%)

Seksio Sesarea 2 8
Spontan 21 84
Vakum/Forceps Ekstraksi 2 8
Total 25 100

Jenis persalinan terbanyak pada penelitian ini adalah secara pervaginam

terdiri dari 21 (84%) persalinan spontan pervaginam, 2 (8%) persalinan berbantu alat

dengan forceps ekstraksi dan 2 (8%) persalinan secara per abdominam/seksio sesarea.

Dari hasil penelitian yang dilakukan di RS Siriraj, Universitas Mahidol, Thailand

pada wanita yang melahirkan anak tunggal antara 1 Januari 2006 hingga 31

Desember 2010, didapatkan bahwa pada 1061 wanita bersalin usia ≤ 16 tahun

terdapat sebanyak 865 pasien (81,5%) yang melahirkan secara normal pervaginam

dan sebanyak 177 (16,7%) melahirkan secara seksio sesarea, serta persalinan secara
 38

ekstraksi forsep/vakum sebanyak 19 (1,8%). Pada penelitian tersebut dijelaskan pula

bahwa insidensi persalinan normal lebih tinggi pada kelompok studi wanita usia ≤ 16

tahun (OR, 2,84; CI 95% 2,34-3,46) dibandingkan kelompok kontrol wanita bersalin

usia 20 – 29 tahun.2 Penelitian menunjukkan bahwa remaja memiliki tingkat

persalinan pervaginam normal lebih tinggi dan seksio sesarea lebih rendah

dibandingkan dengan kelompok dewasa. Pada kelompok remaja muda, terdapat

peningkatan risiko terjadi CPD (Cephalopelvic disproportion) oleh karena tulang

pelvis tidak mencapai ukurannya yang terluas.

Tabel 5.6 Distribusi Responden Menurut Kejadian Asfiksia Bayi Baru Lahir

Skor APGAR Frekuensi Persentase (%)

1-3 3 12.5
4-6 3 12.5
≥7 18 75
Total 24 100

Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa kejadian asfiksia bayi baru lahir

pada persalinan primigravida sebanyak 18 (75%) dengan skor APGAR ≥7 dan

masing-masing sebanyak 3 (12,5%) dengan skor APGAR 1-3 dan 4-6.

Pada suatu penelitian case control di rumah sakit Kolkata, India terhadap 350

wanita primigravida usia 13-19 tahun dibandingkan 350 wanita primimuda umur 20-

29 tahun dari Juni 2006- Mei 2007 didapatkan kejadian asfiksia berturut-turut sebesar
 39

58 bayi (16,6%) dan 31 bayi (8,9%) dengan nilai p <0,05. Suatu penelitian case

control di rumah sakit Universitas Hindu Banaras, India selama 5 tahun pada wanita

hamil berumur 13-19 tahun dibandingkan dengan wanita hamil berumur 20-30 tahun

mendapatkan bahwa insiden asfiksia neonatorum, RDS (Respiratory distress

syndrome) dan hiperbilirubinemia neonatorum secara signifikan lebih banyak pada

ibu remaja (11,7% vs 1,9%, p<0,01, 1,9% vs 0,3%, p<0,05, 5,7% vs 1,2%, p<0,01).

Menurut Shabina Khan pada penelitiannya terhadap 45 remaja hamil (usia <20 tahun)

dan 45 wanita hamil (usia 20-34 tahun) yang melahirkan di NMCH dari Mei 2010

hingga April 2011 didapatkan bahwa angka kejadian asfiksia neonatorum sebanyak

15(33.3%) vs 8(17.8%), gawat janin 10(22.2%) v/s 9(20%), kematian perinatal

1(2.2%) v/s O (00%), kelainan kongenital 2(4.4%) v/s (0).20

Tabel 5.7 Distribusi Responden Menurut Kejadian BBLR

Berat badan lahir bayi Frekuensi Persentase (%)

< 1000 gram 1 4

1000 - <1500 gram 0 0
1500 - <2500 gram 7 28
≥ 2500 gram 17 68
Total 25 100

Distribusi karakteristik persalinan primimuda berdasarkan berat badan lahir

bayi pada penelitian ini didapatkan dengan berat badan lahir bayi terbanyak dengan
 40

berat ≥ 2500 gram sebanyak 17 (68%) pasien, sedangkan paling sedikit pada berat

1000 - <1500 gram dengan persentase sebesar 0%.

Persentase berat badan lahir bayi pada penelitian yang dilakukan di RS Siriraj,

Universitas Mahidol, Thailand pada wanita yang melahirkan anak tunggal antara 1

Januari 2006 hingga 31 Desember 2010 pada berat bayi lahir rendah (1500-2499

gram), berat bayi sangat rendah (1000-1499 gram), dan berat bayi lahir amat sangat

rendah (<1000 gram) ialah 17,5% pada kelompok studi wanita bersalin usia ≤ 16

tahun dan 10,5% pada kelompok kontrol wanita bersalin usia 20-29 tahun. Pada

kelompok studi wanita penelitan tersebut didapatkan bahwa berat badan bayi lahir

terbanyak yaitu antara2500-3999 gram (82,1%), sedangkan paling sedikit yaitu berat

< 1000 gram (0,3%).2

Kehamilan remaja merupakan suatu hal yang tidak diinginkan, dan kehamilan

yang tidak diinginkan ini pada remaja merupakan akar dari berbagai permasalahan

penting dalam hal kesehatan masyarakat dan tantangan sosial. Wanita yang tidak

merencanakan kehamilannya akan memperoleh asuhan antenatal yang kurang

dibandingkan dengan kehamilan yang telah direncanakan sebelumnya dan bayinya

berisiko tinggi untuk lahir prematur dan memiliki berat badan yang rendah saat lahir.

Kurangnya asuhan antenatal ini bisa juga disebabkan karena stress psikologis dari

kehamilan tidak diinginkan dan kurangnya dukungan dari keluarga.

 41

Tabel 5.8 Distribusi Responden Menurut Kejadian Kematian Neonatus

Kematian Neonatus Frekuensi Persentase (%)

Kematian neonatus dini 2 8
(0-7 hari)
Kematian neonatus lanjut 0 0
(8-28 hari)
Bukan kematian neonatus 22 92
Total 24 100

Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa kejadian kematian neonatus pada

persalinan primigravida sebanyak 2 (8%) yang merupakan kematian neonatus dini

dan tidak didapatkan adanya kematian neonatus lanjut. Sisanya sebanyak 22 (92%)

bukan merupakan kematian neonatus. Pada suatu review sistematik oleh Ramaiya

(2013) terhadap tujuh belas artikel/jurnal seperti; PubMed, Cochrane database,

Adolec, Popline, Google Scholar and Global Health Archive on adolescent and adult

pregnancy di Sub Sahara Afrika mulai tahun 1995 sampai tahun 2013, yang

mempelajari hubungan antara faktor risiko kematian perinatal/neonatus (PNM)

dengan luaran kehamilan antara kehamilan remaja dan dewasa. Didapatkan bahwa

angka kematian perinatal/neonatus antara remaja dan dewasa adalah 39,68

kematian/1000 lahir hidup dan 23,47 kematian/1000 lahir hidup (p≤0.01). Tiga studi

menunjukkan OR (1.3(95% CI:0,3-6,4) dan HR (1.12(95%CI: 0,92-1,36) dan 3.05

(1,3-6,81).
 42

Pada penelitian lain oleh Mukhopadhyay (2010) di The R.G. Kar Medical

College and Hospital di Kolkata dari Juni 2006–Mei 2007, terhadap remaja

primigravida usia 13-19 tahun sebagai kelompok kasus dan sebagai kontrolnya adalah

ibu primimuda dewasa usia 20-29 tahun sebagai kelompok kontrol. Proporsi

kematian neonatus tinggi (5.1%) diantara kehamilan remaja dan 0,9% pada kelompok

kontrol. Dari komplikasi neonatus, kematian neonatus dan asfiksia bayi baru lahir

secara signifikan tinggi pada kelompok kasus dibandingkan dengan kelompok

kontrol. Hal ini mungkin disebabkan oleh meningkatnya jumlah kelahiran prematur.30
 43

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Berbagai macam karakteristik pasien primimuda yang dijabarkan pada

penelitian ini meliputi umur ibu, tingkat pendidikan, persalinan preterm,

preeklampsia, jenis persalinan, asfiksia bayi baru lahir, BBLR dan kematian

neonatus. Dari data yang dikumpulkan pada penelitian ini, didapatkan sebanyak 25

persalinan primi muda dari total 3404 persalinan selama periode September 2013 -

Oktober 2015, dengan persentase sebesar 0,73%. Pasien primimuda terbanyak

terdapat pada kelompok usia 16 tahun (72%), dengan pendidikan terbanyak adalah

SMP (88%). Hampir 44% persalinan pada penelitian ini merupakan persalinan

preterm, dimana secara keseluruhan jenis persalinannya adalah persalinan spontan

pervaginam (84%), persalinan berbantu alat dengan forceps ekstraksi (8%) dan

persalinan secara per abdominam/seksio sesarea (8%). Jumlah kejadian preeklampsia

berat pada ibu primigravida sebanyak 12% sedangkan 88% bukan merupakan kasus

preeklampsia/eklampsia. Luaran bayi dari persalinan primimuda menunjukkan

kondisi asfiksia bayi baru lahir yang relatif kecil (12,5%), berat badan lahir bayi

terbanyak dengan berat ≥ 2500 gram sebanyak 68% dan kematian neonatus dini

sebanyak 8%. Hasil penelitian ini secara umum menunjukkan masih besarnya

komplikasi yang mungkin dapat terjadi sebagai akibat dari kehamilan remaja baik
 44

kepada ibu maupun bayi yang dikandungnya, termasuk juga pengaruhnya terhadap

kehidupan sosial dan pendidikan.

6.2 Saran

Penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian lain yang lebih

luas untuk mencari hubungan yang lebih spesifik antara kehamilan primimuda

dengan berbagai faktor risiko serta komplikasinya sehingga dapat membantu

meningkatkan kualitas pelayanan di bidang obstetri pada umumnya serta untuk

pencegahan terjadinya kehamilan pada usia muda yang memiliki dampak morbiditas

dan mortalitas yang sangat besar terhadap ibu dan bayinya.

 45

DAFTAR PUSTAKA

1. Vienne, CM., Creveuil, C., Dreyfus, M., 2009. Does young maternal age increase

the risk of adverse obstetric, fetal and neonatal outcomes: A cohort study.

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 147

(2009) 151–156. (Serial online). [cited 2009 August 18]. Available from: URL:

http://www.elsevier.com/locate/ejogrb

2. Chantrapanichkul, P., Chawanpaiboon, S., 2013. Adverse pregnancy outcomes in

cases involving extremely young maternal age. International Journal of

Gynecology and Obstetrics 120 (2013) 160–164. (Serial online). [cited 2012

October 26]. Available from: URL: http://www.elsevier.com/locate/ejogrb

3. Fadlyana, E., Larasaty, S., 2009. Pernikahan Usia Dini dan Permasalahannya.

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Padjajaran/RS Dr Hasan Sadikin

Bandung. Sari Pediatri, 2009, Vol. 11, No. 2.

4. Shrim, A., et al., 2011. Is Young Maternal Age Really a Risk Factor for Adverse

Pregnancy Outcome in a Canadian Tertiary Referral Hospital? J Pediatr Adolesc

Gynecol. 2011 Aug;24(4):218-22. (serial online). [cited 28 Mei 2011]. Available

from: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21620742

5. Aliyu, MH., 2010. Joint Effect of Obesity and Teenage Pregnancy on the Risk of

Preeclampsia: A Population-Based Study. J Adolesc Health. 2010 Jan;46(1):77-

82. (serial online). [cited 13 Agustus 2009]. Available from: URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20123261
 46

6. Grady., Bloom., 2004. Pregnancy outcomes of adolescents enrolled in a

CenteringPregnancy program. J Midwifery Womens Health. 2004 Sep-

Oct;49(5):412-20. (serial online). [cited September 2004]. Available from: URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15351331

7. Khashan., Baker., Kenny., 2010. Preterm birth and reduced birthweight in first

and second teenage pregnancies: a register-based cohort study. BMC Pregnancy

and Childbirth 2010, 10:36. (serial online). [cited 9 Juli 2010]. Available from:

URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2393/10/36

8. Fiatin E.P., dkk. Gambaran Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi dan

Kehamilan Risiko Tinggi pada Ibu Hamil Usia Muda di Wilayah Kerja

Puskesmas Kerek, Tuban, vo. 1, no.8, pp.11-17.

9. Ganchimeg, T., et al., 2013. Pregnancy and childbirth outcomes among

adolescent mothers: a World Health Organization multicountry study. BJOG: An

International Journal of Obstetrics & GynaecologyVolume 121, Issue Supplement

s1. (serial online). [cited 4 November 2013]. Available from: URL:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.12630/pdf

10. Imamura., 2007. Factors associated with teenage pregnancy in the European

Union countries: a systematic review. Eur J Public Health. 2007 Dec;17(6):630-6.

(serial online). [cited 25 Maret 2007]. Available from: URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17387106
 47

11. Padin, M., 2007. Brief report: A socio-demographic profile of multiparous

teenage mothers. J Adolesc. 2009 Jun;32(3):715-21. (serial online). [cited 3 Maret

2009]. Available from: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19261325

12. Isa,AI., Gani., Socio-demographic determinants of teenage pregnancy in the

Niger Delta of Nigeria. OJOG> Vol.2 No.3. (serial online). [cited September

2012]. Available from: URL:

http://www.scirp.org/journal/PaperInformation.aspx?PaperID=22266.

13. Anonim. Situasi Kesehatan Reproduksi Remaja. Infodatin; Pusat Data dan

Informasi Kementrian Kesehatan RI. Available from: URL:

https://www.google.co.id/search?q=Situasi+Kesehatan+Reproduksi+Remaja&oq

=Situasi+Kesehatan+Reproduksi+Remaja&aqs=chrome..69i57.1337j0j4&sourcei

d=chrome&es_sm=122&ie=UTF-

8#q=infodatin+Situasi+Kesehatan+Reproduksi+Remaja

14. Azinar, M., 2013. Perilaku seksual pranikah berisiko terhadap kehamilan tidak

diinginkan. Jurnal Kesehatan Masyarakat, Vol 8, No 2 (2013). Available from:

URL: https://www.journal.unnes.ac.id

15. Briggs, G., and Brownell, M., 2007. Teen Mothers and Sosioeconomic Status.

Journal of the Association for Research on Mothering, Volume 9, Number 1.

(serial online). [cited 2007]. Available from: URL:

http://jarm.journals.yorku.ca/index.php/jarm/article/viewFile/5136/4332
 48

16. Latifah dan Anggraeni. 2014. Hubungan Kehamilan Pada Usia Remaja Dengan

Kejadian Prematuritas, Berat Bayi Lahir Rendah Dan Asfiksia. Jurusan Kesehatan

Masyarakat Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal

Soedirman. Available from: URL: http://eprints.undip.ac.id/

17. Ford, K., et al. 2002. Effects of a Prenatal Care Intervention for Adolescent

Mothers on Birth Weight, Repeat Pregnancy, and Educational Outcomes at One

Year Postpartum. J Perinat Educ. 2002 Winter; 11(1): 35–38. (serial online).

[cited 2002]. Available from: URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1595095/

18. Baker, AM., Haeri, S., 2012. Estimating risk factors for development of

preeclampsia in teen mothers. Arch Gynecol Obstet. 2012 Nov;286(5):1093-6.

(serial online). [cited 17 Juni 2012]. Available from: URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22707291

19. Cunningham, et al. 2010. Pregnancy Hypertension in: Williams Obstetrics 23rd

ed. Chapter 34. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America,

2010.

20. Leppälahti, S., et al. 2013. Is teenage pregnancy an obstetric risk in a welfare

society? A population-based study in Finland, from 2006 to 2011. BMJ Open

2013;3:e003225. (serial online). [cited 19 Agustus 2013]. Available from: URL:

http://bmjopen.bmj.com/content/3/8/e003225.full
 49

21. Kamini, S and Avvaru, V., 2014. Teenage Pregnancy: Maternal and Fetal

Outcomes. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) Volume

13, Issue 4 Ver. VI. (Apr. 2014), PP 41-44. (serial online). [cited April 2014].

Available from: URL: http://www.iosrjournals.org/iosr-jdms/papers/Vol13-

issue4/Version-6/H013464144.pdf

22. Sastrawinata, US., 2007. Gambaran Epidemiologi Klinik Kehamilan Remaja di

RS Immanuel Bandung. Available from: URL:

http://majour.maranatha.edu/index.php/jurnal-kedokteran/issue/view/15

23. Prediksi Persalinan Preterm [Hasil kajian HTA tahun 2009], Dirjen Bina

Pelayanan Medik Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2010.

24. Prambudi, R., 2013. Penyakit pada Neonatus, dalam: Neonatologi Praktis.

Anugrah Utama Raharja, Cetakan Pertama. Bandar Lampung, hal 115-131.

25. Khan, S., 2014. Obstetrics and Perinatal Outcome of Adolescent Pregnancy.

International Journal of Scientific Research, Vol.3, Issue. (serial online). [cited 5

Mei 2014.]. Available from: URL:

http://theglobaljournals.com/ijsr/articles.php?val=MzI0Mw==&b1=37&k=10

26. Ramaiya, A., 2014. A systematic review of risk factors for neonatal mortality in

Adolescent Mother’s in Sub Saharan Africa. BMC Research Notes 2014, 7:750.

(serial online). [cited 23 Oktober 2014.]. Available from: URL:

http://www.biomedcentral.com/1756-0500/7/750
 50

27. Mukhopadhyay, P., 2010. Hospital-based Perinatal Outcomes and Complications

in Teenage Pregnancy in India. J Health Popul Nutr. 2010 Oct; 28(5): 494–500.

(serial online). [cited Oktober 2010.]. Available from: URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2963772/