PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

Nama : ________________ Kasus : ___________________

RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________

Nilai Bobot x
No. Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Susunan Kalimat/Penggunaan Bahasa
a. Baku sesuai EYD 2
b. Ketepatan cara pengutipan 3
c. Tidak terdapat kesalahan penulisan 4
d. Teknik penulisan sesuai pedoman 5
2. Menjelaskan :
a. Pengertian 6
b. Tanda dan Gejala 6
c. Penyebab 6
d. Patofisiologi dan pathway 9
e. Komplikasi 8
f. Penatalaksanaan
7
(Medis dan Keperawatan)
3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian 6
b. Kemungkinan diagnosa keperawatan yang
8
muncul
c. Tujuan dan kriteria hasil (NOC) 6
d. Intervensi keperawatan (NIC) 6
e. Evaluasi 5
4. Kepustakaan
a. Jumlah literatur minimal 5 4
b. Ketepatan cara penulisan kepustakaan 4
c. Literatur mutakhir 5
Total 100

Ket : Surakarta. _________________

Nilai 1: Kurang Nilai 2: Cukup CI / CT
Nilai 3: Baik Nilai 4: Sangat Baik

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4

= __________________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

Nama : ________________ Kasus : ___________________

RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________

Nilai Bobot x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 Nilai
1. Pengkajian
a. Menggunakan pendekatan sistematis dan komprehensif 4
b. Kemampuan menggali masalah klien 4
c. Data yang dikumpulkan lengkap (DS dan DO) 4
d. Melengkapi data penunjang pada status klien 3
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan 7
b. Jumlah diagnosa keperawatan minimal 2 buah 3
c. Ketepatan memprioritaskan diagnosa keperawatan 5
3. Perencanaan Tindakan Keperawatan
a. Merumuskan tujuan dan kriteria hasil (SMART) 5
b. Ketepatan memprioritaskan tindakan keperawatan 5
c. Merumuskan rencana tindakan keperawatan minimal ONEC 5
d. Rencana tindakan terdiri atas mandiri dan kolaborasi 4
e. Rencana tindakan dapat mengatasi masalah 5
f. Penulisan rencana keperawatan dengan kalimat pasif 3
4. Implementasi/ Pelaksanaan Tindakan
a. Pelaksanaan sesuai dengan perencanaan 5
b. Penulisan pelaksanaan keperawatan dengan kalimat aktif 3
c. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan 5
d. Mendokumentasikan respon klien pada pelaksanaan tindakan 4
e. Kemampuan kolaborasi 3
5. Evaluasi
a. Kualitas isi perkembangan (SOAP) 5
b. Keberhasilan mengatasi masalah keperawatan 5
c. Laporan tertulis pendelegasian tugas pada tim kesehatan lain 3
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100

Ket : Surakarta. _________________

Nilai 1: Kurang Nilai 2: Cukup CI / CT
Nilai 3: Baik Nilai 4: Sangat Baik

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4

=
_______________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI/SEMINAR

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

Topik : _______________________________________
Kelompok : _______________________________________

MAKALAH
Nilai Bobot x
No Komponen Bobot
1 2 3 4 nilai
1 Materi
a. Kesesuaian dengan topic 20
b. Ketajaman bahasan 30
c. Analisa 20
2 Penulisan
a. Tata bahasa 10
b. Penggunaan ejaan 10
c. Sistematika 10
Total 100

SEMINAR
Nilai Bobot x
No Komponen Bobot
1 2 3 4 nilai
1 Presentasi
a. Penguasaan materi 20
b. Penggunaan bahasa yang efektif 10
c. Penampilan 10
2 Media
a. Efektifitas penggunaan 10
b. Kejelasan ide yang disampaikan 5
c. Kesesuaian dengan perlengkapan, audiens 5
3 Diskusi
a. Pengendalian emosi 10
b. Kemampuan argumentasi 10
c. Kemampuan membuat kaitan 10
d. Rasional jawaban 10
Total 100
Ket : Surakarta. _________________
Nilai 1: Kurang Nilai 2: Cukup CI / CT
Nilai 3: Baik Nilai 4: Sangat Baik

Nilai = (Nilai Makalah + Nilai Seminar) / 8

= _______________________

Anggota
Kelompok
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

Nama : ________________ Kasus : ___________________

RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________

Nilai Bobot x
No. Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Perumusan Kasus
Kasus Realistis 10
Memenuhi Komponeb 5 W + 1H 10
2 Clinical Pathway
Clinical Pathway memuat etiologi penyakit, Proses
10
pathologi, manifestasi klinik, dan masalah keperawatan
3 Data
Data Subyektif dan Obyektif 5
Data Penunjang Lengkap 5
4. Rumusan Diagnosa Keperawatan
Rumusan diagnosa memuat Problem dan Etiologi sesuai
10
SDKI /NANDA/Referensi lain
5. Rencana dan Pelaksanaan Keperawatan
Merumuskan rencana tindakan keperawatan minimal
10
ONEC
6. Evaluasi
Memenuhi unsur SMART 10
7. Ketajaman analisis
Ketajaman analisis Data Primer dan Penunjang
15
(berdasar referensi)
Ketajaman analisis tindakan (berdasar referensi) 15

Total 100

Ket : Surakarta.________________
Nilai 1: Kurang Nilai 2: Cukup CI / CT
Nilai 3: Baik Nilai 4: Sangat Baik

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4

=
_______________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN EVALUASI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

Nama : ________________ ` Kasus : ___________________

RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________

I. LAPORAN PENDAHULUAN (LP) : 5 %

Nilai Bobot x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Teknik penulisan sesuai pedoman 7
2. Pengertian, Tanda dan Gejala, Penyebab 9
3. Patofisiologi 9
4. Pathways (pohon masalah) 9
5. Penatalaksanaan (medis dan Keperawatan) 9
6. Pengkajian 10
7. Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul 10
8. Perencanaan tindakan keperawatan
10
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
9. Intervensi keperawatan (NIC) 10
10. Evaluasi 10
11. Jumlah literatur mutakhir minimal 5 7
Total 100

I. DOKUMENTASI LAPORAN KASUS (RESUME): 30 %

Nilai Bobot x
No. Aspek Yang Dinilai Bobot nilai
1 2 3 4
1. Data Fokus
a. Menggunakan pendekatan sistematis dan
5
komprehensif
b. Kemampuan menggali masalah klien 5
c. Data yang dikumpulkan lengkap (DS dan DO) 10
d. Melengkapi data penunjang pada status klien 5
e. Ketepatan analisa data 5
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan 10
b. Jumlah diagnosa keperawatan minimal 2 buah 7
c. Ketepatan memprioritaskan diagnosa keperawatan 5
4. Action
a. Penulisan pelaksanaan keperawatan dengan kalimat
10
aktif
b. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan 10
c. Kemampuan kolaborasi 6
5. Respon
a. Mendokumentasikan respon klien pada pelaksanaan
4
tindakan
b. Kualitas isi perkembangan (SO) 5
c. Keberhasilan mengatasi masalah keperawatan 5
d. Laporan tertulis pendelegasian tugas pada tim
3
kesehatan lain
6. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 5
Total 100
 III. PROSEDUR TINDAKAN : 40%

No. Aspek Yang Dinilai Nilai

Sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP):
Lampirkan Tools/ SOP dari tindakan keperawatan

IV. RESPONSI : 25 %
Nilai Bobot x
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Responsi Tahap I (Sebelum Tindakan)
a. Memilih dengan tepat tindakan yang dilakukan 7
b. Ketepatan dalam memberikan jawaban 7
c. Argumentasi sesuai permasalahan dan konsep teori 8
2. Responsi Tahap II (Setelah Tindakan)
a. Anatomi dan fisiologi kasus 7
b. Patofisiologi kasus 8
c. Pengkajian kasus 7
d. Diagnosa kasus 8
e. Perencanaan kasus 7
f. Implementasi kasus 7
g. Evaluasi kasus 6
3. Penampilan
a. Mampu menjawab dengan baik 10
b. Mampu berargumen dengan baik 11
c. Bersikap santun, tegas dan percaya diri 5

Total 100

*Keterangan:

Nilai 4 : sangat baik Nilai 2: cukup

Nilai 3 : baik Nilai 1: kurang

REKAPITULASI NILAI EVALUASI

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

No. Aspek Penilaian Bobot Bobot x Nilai

I. Laporan Pendahuluan (LP) 5%
II. Dokumentasi Asuhan Keperawatan 30%
III. Prosedur Tindakan 40%
IV. Responsi 25%
Total Nilai Evaluasi 100%

Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________

=
PEMBIMBING ____________

_______________________________
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK
Nama : ________________ Kasus : ___________________
RS/Ruang : ________________ Tanggal : ___________________

Nilai Bobot x
No Komponen Penilaian Bobot
1 2 3 4 Nilai
1. Kedisiplinan
1. Kehadiran 100% dan datang tepat waktu 5
2. Melaksanakan praktik sesuai jadwal 5
3. Tidak meninggalkan praktik tanpa seijin CI/Karu 5
4. Menunjukkan surat ijin jika tidak masuk 5
2. Penampilan
1. Memakai seragam Praktik rapi 5
2. Memakai atribut lengkap (putri memakai kap, tidak memakai
perhiasan dan berdandan mencolok) 5
3. Rambut tidak boleh menyentuh kerah (putra) dan putri yang
tidak memakai jilbab dan berambut panjang memakai harnet 5

4. Memakai sepatu putih dan putra wajib memakai kaos kaki 5

3. Tanggung Jawab
1. Melaksanakan askep secara komprehensif 5
2. Melaksanakan tindakan keperawatan dengan rasional tepat 5
3. Memperhatikan keselamatan dan kenyamanan pasien saat
5
Praktik
4. Tidak meninggalkan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
tanpa mendelegasikan ke perawat lain 5

4. Kerjasama
1. Aktif dalam kegiatan ruangan 5
2. Komunikasi secara efektif dan efisien 5
3. Meminta dampingan jika merasa tidak mampu melakukan
5
tindakan
4. Meminta arahan saat bekerja diruangan 5
5. Etika
1. Menghormati seluruh staf yang ada di ruangan/RS 5
2. Menaati peraturan yang ada diruangan 5
3. Bersikap santun, luwes dan percaya diri 5
4. Menjaga hubungan profesional dengan CI/Karu/Perawat lainnya 5
Total 100
*Keterangan:

Nilai 1 : kurang Nilai 3 : baik

Nilai 2 : cukup Nilai 4 : sangat baik

Nilai = (Bobot x Nilai)/4 Surakarta, _________________

Pembimbing,
=
 FORMAT PENILAIAN BERMAIN

A. RENCANA BERMAIN
No ASPEK PENILAIAN 0 1 2
1. TIU & TIK Jelas, spesifik, dan teratur
2. MATERI
a. Lampiran isi bermain berbobot
b. Menuliskan buku sumber/referensi
3. SISTEMATIKA BERMAIN
a. Kegiatan dibagi dlm fase awal, kerja, akhir
b. Ketepatan pengaturan waktu tiap fase
4. MEDIA BERMAIN
a. Sesuai TIK yang diusulkan
b. Komunikatif / menarik
5. Rencana Evaluasi :
a. Berupa pertanyaan beserta jawaban / demo ulang
b. Menggambarkan pencapaian TIU & TIK
6. Teknik bermnain sesuai dengan TIU & TIK

B. PELAKSANAAN BERMAIN
No ASPEK PENILAIAN 0 1 2
1. PERSIAPAN
a. Menunjukkan SAB dan media yg tepat/sesuai
b. Mempersiapkan klien/keluarga & lingkungan
c. Menguasai materi
2. PELAKSANAAN
a. Teknik bermain sesuai dengan rencana
b. Penggunaan waktu dan alat bermain tepat
c. Melakukan evaluasi sesuai TIK
4. PENAMPILAN
a. Percaya diri dan luwes
b. Menjaga etika dan sopan santun

NILAI = ((Jumlah Skor A + B) : 36)) x 100

Surakarta,___________________
CT / CI

____________________________
__