NOMOR : 02/A.

4/LSPro/IV/2011
REVISI : 0/2011
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

DAFTAR ISIAN
PERMOHONAN SERTIFIKASI

LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK LAMPUNG

LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK BANDAR LAMPUNG

BALAI RISET DAN STANDARDISASI INDUSTRI BANDAR LAMPUNG
Jl. SOEKARNO-HATTA KM 1 RAJABASA
BANDAR LAMPUNG
 DAFTAR ISIAN
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK

1. KETERANGAN UMUM

1. JENIS INDUSTRI AIR MINUM DALAM KEMASAN

1. a. Nama Pemohon NUGROHO

b. Alamat Jl. Saleh Raja Kesuma Yudha Kel. Sumur Putri

Bandar Lampung

Telepon/Fax 0721 483 777/ 0721 475576

c. Kewarganegaraan Indonesia

d. Bertindak sebagai (Jika sebagai kuasa General Manager

harus dilampirkan surat kuasa )

2.
a. Nama Perusahaan PT. TRIJAYA TIRTA DHARMA

b. Bentuk Hukum Perseroan Terbatas

c. Alamat Kantor Jl. Saleh Raja Kesuma Yudha Kel. Sumur Putri
Bandar Lampung

Telepon/Fax 0721 483 777/ 0721 475576

d. Alamat pabrik Jl. Saleh Raja Kesuma Yudha Kel. Sumur Putri
Bandar Lampung

Telepon/Fax 0721 483 777/ 0721 475576

e. Akte Notaris
- Nomor 108
- Tanggal 29 Januari 2016
- Notaris Asvi Mapilindo Volta, SH
- Alamat Notaris Jl. Pangeran Diponegoro No. 31 H-1
Kel Sumur Batu TBU Bandar Lampung

f. Status Pemilikan PMDN/PMA/Patungan*

3. a. Struktur Organisasi Perusahaan Lampiran 1

(lampirkan)
b. Penanggung Jawab Mutu Quality Control
* Coret yang tidak perlu
4. Keanggotaan dalam asosiasi Produsen ASPADIN
5.
a. Apakah Produksi perusahaan saudara
dilakukan berdasarkan suatu lisensi ? Ya Tidak 

b. Lisensi dari mana ?

II. PRODUK YANG DIMINTAKAN SERTIFIKAT PENGGUNAAN TANDA SNI

BAGIAN 1 – PRODUK
1.
a. Komoditi Air

b. Tipe/jenis produk Air Minum Dalam Kemasan

a. Cup 150 ml e. Botol 600 ml
b. Cup 220 ml f. Botol 1500 ml
c. Cup 240 ml g. Galon 5 liter
d. Botol 330 ml h. Galon 19 liter

c. Merek dagang 1.GREAT

Air Minum Dalam Kemasan
a. Cup 150 ml e. Botol 600 ml
b. Cup 220 ml f. Botol 1500 ml
c. Cup 240 ml g. Galon 5 liter
d. Botol 330 ml h. Galon 19 liter

2.GREAT dengan Label KOPSTAR PLTU

Air Minum Dalam Kemasan
a. Cup 220 ml
b. Cup 240 ml
c. Botol 330 ml
d. Botol 600 ml

3.GREAT dengan Label Hotel Nusantara

Syari’ah
Air Minum Dalam Kemasan
a. Botol 600 ml

(Lampirkan surat izin merek dagang dari Dirjen Lampiran 2

Kehakiman )

d. Kapasitas produksi per tahun 50.000 m3/tahun

e. Tahun mulai produksi 2001

2. Standar yang digunakan

a. SNI SNI
b. Standar lain
 BAGIAN 2 – ORGANISASI PABRIK
1.
a. Apakah produksi perusahaan saudara Ya Tidak 
berdasarkan subkontrak dari perusahaan
lain ?

b. Apakah perusahaan saudara memberikan Ya Tidak


subkontrak pada perusahaan lain ?

2.
a. Apakah perusahaan saudara menerbitkan Ya  Tidak
perintah kerja atau ekivalennya ?

b. Jika “Ya” apakah ini mengidentifikasikan

suatu tumpak (batch) sebagai kelompok Ya  Tidak
tersendiri ?

c. Apakah produk dan /atau kontainernya

ada identifikasi perintah kerjanya dalam Ya Tidak

proses produksi?

d. Jika “Tidak” jelaskan secara singkat

bagaimana cara memisahkan produk
yang tidak sesuai mutunya

3.
a. Apakah dalam organisasi perusahaan Ya Tidak

saudara terdapat Bagian/seksi jaminan
mutu ?

b. Jika “Ya” Kepala Bagian /seksi Jaminan General Manager

Mutu bertanggung jawab kepada siapa ?

c. Apakah dalam organisasi perusahaan Ya Tidak


saudara terdapat Bagian/seksi
pengendalian mutu ?

d. Apakah Bagian/Seksi pengendalian mutu Ya Tidak

terpisah dari Bagian /seksi jaminan

mutu ?

e. Jika “Ya” Kepala Bagian/seksi General Manager

pengendalian mutu bertanggung jawab
kepada siapa ?

f. Jelaskan secara singkat cara perusahaan Ikut serta dalam pelatihan dan menerapkan
saudara untuk menjamin bahwa sistem Mutu dengan memberlakukan SOP dan
inspektur pengendalian mutu mengetahui IK
pengujian yang disyaratkan dalam SNI
 g. Apakah petugas gudang/operator
produksi bertanggung jawab atas inpeksi

dan pengujian terhadap : Ya tidak
- Bahan ? 
- Operasi selama proses ? 
- Produk akhir

h. Jika “Ya” apakah mereka dipantau oleh

staf pengendalian mutu ? Ya Tidak


i. Apakah audit mutu dilaksanakan ? Ya Tidak 

Oleh siapa ?

4. Berikan Informasi tentang pelatihan yang Pelatihan Sistem Manajemen Keamanan Pangan
diikuti staf pengendalian Mutu/Produksi ISO 22000: 2005

BAGIAN 3 – BAHAN BAKU, BAHAN PENOLONG DAN JASA SUB KONTRAK

1. Bahan Baku
(Untuk kegiatan produksi 3 (tiga) tahun
terakhir)

2. Bahan Penolong
(Untuk kegiatan produksi 3 (tiga) tahun
terakhir)

3. Jasa Subkontrak
( Untuk kegiatan produksi 3 (tiga) tahun
terakhir)

BAGIAN 4 – PRODUKSI

1. Proses Produksi Lampiran 3

(Lampirkan bagan / peta proses produksi)

2. Peralatan produksi Lampiran 4

 BAGIAN 5 – PENGENDALIAN MUTU DAN PENGUJIAN

1. Cara pengendalian mutu termasuk cara Lampiran 3

pengambilan contoh , khususnya yang
disyaratkan dalam SNI.
Tunjukan kaitannya dengan proses produksi
pada bagian/peta proses produksi.

2. Peralatan inspeksi/pengujian Lampiran 5

a. Sejak dan sampai kapan ? Awal sampai akhir

BAGIAN 6- CATATAN DAN DOKUMENTASI

1.
a. Sebutkan tingkat kerusakan yang Produk menjadi berasa, yang sering diakibatkan
ditemukan selama 1 (satu ) tahun terakhir dari sistem penempatan yang tidak mengikuti
petunjuk
Tidak ada
b. Apakah pengujian yang sesuai dengan
persyaratan SNI yang relevan telah
dilakukan ?
Ya Tidak
Jika “Ya”,Lampirkan ringkasan hasil

pengujian

.
a. Sebutkan tingkat klaim/pengaduan yang Didominasi pada jenis kemasan gallon 19 liter
dilakukan terhadap garansi.

b. Sebutkan prosentase klaim/pengaduan 0,01 %

tersebut terhadap total produksi.

3.
a. Apakah pengujian yang independen telah
dilakukan pada produk terhadap SNI
yang relevan? Ya Tidak

b. Oleh siapa ? …………………………………………………

(lampirkan fotokopi sertifikat hasil uji ) …………

BAGIAN 7- PEMBUBUHAN TANDA SNI

1. Lampirkan ilustrasi dan cara pembubuhan Lampiran 6

tanda SNI (misalnya label khusus, dicetak,
dll) yang akan digunakan.
2. Jelaskan pada tahapan produksi mana Penutupan dan Pelabelan
pembubuhan tanda dilakukan.

III. TENAGA KERJA

1. Tenaga Kerja Total (orang) 210 orang

2.
a. Tenaga Kerja Langsung yang terlatih :
- Bidang Produksi 22
- Bidang pengendalian mutu 4
- Bidang Perawatan 5

b. Tenaga Kerja Tidak langsung :

- Staff
- Bukan staff

3. Tenaga Ahli :
- Indonesia
- Asing

Tahun Jenis Produk IV.Spesifikasi

PEMASARAN Jumlah Produksi

1. Jumlah Produksi dan omzet per tahun ALL VOLUM

(Untuk2016 AMDK3 (tiga) tahun terakhir 3.211.297
jumlah produksi )
2017 AMDK ALL VOLUM 4.269.216

2018 AMDK ALL VOLUM 4.372.958

2. Daerah pemasaran :
a. Lokal Lokal
b. Ekspor …......……….% dari jumlah pemasaran
- Ekspor ke negara-negara ASEAN ……………….% dari jumlah pemasaran
- Ekspor ke negara-negara lain ………………..%dari jumlah Ekspor
………………. % dari jumlah Ekspor

2. Persyaratan mutu yang dikehendaki pasar.

Secara organoleptik tidak berasa, tidak berbau, jernih tidak ada endapan, tidak bocor, dan
Tidak berbahaya untuk tubuh

V. LAIN-LAIN

Apakah motivasi perusahaan saudara mengajukan a. Penghematan

permohonan sertifikat penggunaan tanda SNI ? b. Penyederhanaan
c. Menjamin mutu

d. Karena diwajibkan peraturan
e. Lainnya

KETERANGAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT

DENGAN SESUNGGUHNYA

Bandar Lampung, 16 Juli 2019

(NUGROHO)