SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yayuk Wahyuti

NIM : A2R14047

Prodi/ Tingkat : S-1 Keperawatan / 4A

Alamat : Desa Tugu Kec. Sendang Kab. Tulungagung

Dengan ini saya mengajukan permohonan perubahan jadwal praktik PPGD. Saya
yang termasuk mahasiswa praktikum PPGD gelombang II (tanggal 16 April – 5 Mei 2018),
memohon agar dapat melangsungkan praktikum PPGD gelombang I (tanggal 19 Pebruari –
10 Maret 2018). Adapun hal tersebut dikarenakan pada tanggal 28 April 2018, saya
berkepentingan untuk pulang ke Banjarmasin. Oleh karena pentingnya perubahan jadwal
praktik ini, saya mengharapkan kesediaan pihak institusi untuk dapat memperkenankan saya
atas permohonan ini.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan

terimakasih.

Tulungagung, 9 Pebruari 2018

Menyetujui,
Pembimbing Akademik Saya tersebut diatas

Lasman, S.Kep, Ners, M.Kep Yayuk Wahyuti

NIDN. 07-0607-6502
Mengetahui,

Penanggung Jawab Praktik PPGD I Penanggung Jawab Praktik PPGD II

Kukuh Heru S, S.Kep, Ners, M.Kep Siti Nurhasanah, S.Kep, Ners, M.MB
NIDN. 07-1405-7003 NIDN. 07-0908-7402

Wakil Ketua I Ketua Program Studi

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung S-1 Keperawatan

Dr. H. Yitno, SKp, M.Pd Dr. Farida, SKM, M.Kep

NIDN. 07-2508-6202 NIDN. 07-1309-6504