KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KADAR ASAM

URAT PADA USIA PRODUKTIF DI KELURAHAN KEPATIHAN

KABUPATEN TULUNGAGUNG

Petunjuk Pengisian:

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban atau memberikan

tanda silang (x) pada jawaban yang dipilih!

Identitas Responden:

1. Nomor Responden :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Pendidikan :

6. Pekerjaan :
 Kuisioner Pola Makan

A. Jenis Makan

1. Jenis makanan pokok apa yang sering anda konsumsi pada 24 jam
terakhir ini?
a. Nasi
b. Roti
c. Mie
d. Lontong
e. Tidak Mengkonsumsi (Hanya makan makanan ringan)

2. Jenis lauk sayuran apa yang sering anda konsumsi pada 24 jam terakhir
ini?
a. Bayam
b. Kubis
c. Kangkung
d. Daun singkong
e. Kacang Panjang
f. Buncis
g. Terong
h. Lainya (sebutkan……………………………)
i. Tidak mengkonsumsi

3. Bahan lauk hewani apa yang sering anda konsumsi pada 24 jam terakhir
ini?
a. Daging/ayam
b. Telur
c. hati ayam
d. ikan segar/ikan asin/udang
e. bakso/sosis
f. Lainya (sebutkan……………………………)
g. Tidak mengkonsumsi
4. Bahan lauk nabati apa yang sering anda konsumsi pada 24 jam terakhir
ini?
a. tahu
b. tempe kedelai
c. kacang-kacangan
d. Lainya (sebutkan……………………………)
e. Tidak mengkonsumsi

5. Apakah anda memakan buah-buahan pada 24 jam terakhir ini?

a. Ya (sebutkan……………………………)
b. Tidak mengkonsumsi

6. Apakah anda meminum minuman lain selain air putih dalam 24 jam
terakhir ini?
a. Ya
b. Tidak
B. Frekuensi Makan

1. Berapa kali anda makan makanan pokok (nasi, mie, roti, lontong, dll)
dalam 24 jam terakhir?
a. <3 kali / Tidak mengkonsumsi
b. 3 kali
c. >3 kali

2. Berapa kali sehari anda makan sayuran dalam 24 jam terakhir?

a. <3 kali / Tidak mengkonsumsi
b. 3 kali
c. >3 kali

3. Berapa kali sehari anda makan lauk dalam 24 jam terakhir?

a. <3 kali / Tidak mengkonsumsi
b. 3 kali
c. >3 kali

4. Berapa kali sehari anda makan lauk hewani dalam 24 jam terakhir?
a. <3 kali/ Tidak mengkonsumsi
b. 3 kali
c. >3 kali

5. Berapa kali sehari anda makan buah-buahan dalam 24 jam terakhir?

a. <3 kali / Tidak mengkonsumsi
b. 3 kali
c. >3 kali

6. Berapa kali sehari anda minum air putih dalam 24 jam terakhir ?
a. <10 kali
b. 10-12 kali
c. >12 kali
C. Jumlah Makanan

1. Berapa jumlah makanan pokok yang anda makan dalam sekali makan?
a. Nasi <4 sendok makan atau
Roti <4 iris atau
Mie <1 bungkus atau
Lontong <6 iris besar
b. Nasi 4 sendok makan \atau
Roti 4 iris atau
Mie 1 bungkus atau
Lontong 6 iris besar
c. Nasi >4 sendok makan atau
Roti >4 iris / Mie >1 bungkus atau
Lontong >6 iris besar

2. Berapa jumlah makanan sayuran yang anda makan dalam sekali makan?
a. <100 gram / <1 gelas
b. 100 gram / 1 gelas
c. >100 gram / >1 gelas

3. Berapa jumlah makanan lauk hewani yang anda makan dalam sekali
makan?
a. <1 potong sedang daging sapi/ayam (<50 gr) atau
<1 butir telur (<50 gr) atau
<2 buah hati ayam (<50 gr) atau
<1 potong sedang ikan atau udang (<25 gr) atau
<5 buah bakso atau sosis (<100 gr)
b. 1 potong sedang daging sapi/ayam (50 gr) atau
1 butir telur (50 gr) atau
2 buah hati ayam (50 gr) atau
1 potong sedang ikan atau udang (25 gr) atau
5 buah bakso atau sosis (100 gr)
 c. >1 potong sedang daging sapi/ayam (>50 gr) atau
>1 butir telur (>50 gr) atau
>2 buah hati ayam (>50 gr) atau
>1 potong sedang ikan atau udang (>25 gr) atau
>5 buah bakso atau sosis (>100 gr)

4. Berapa jumlah makan lauk nabati yang anda makan dalam sekali makan?
a. <1 potong sedang tempe (<50 gr) atau
<1 biji sendag tahu (<100 gr) atau
<2 sendok kacang-kacangan (<25 gr)
b. 1 potong sedang tempe (50 gr) atau
1 biji sendag tahu (100 gr) atau
2 sendok kacang-kacangan (25 gr)
c. >1 potong sedang tempe (5>0 gr) atau
>1 biji sendag tahu (>100 gr) atau
>2 sendok kacang-kacangan (>25 gr)

5. Berapa jumlah buah-buahan yang anda makan dalam sekali makan?

a. <50 gr
b. 50-75 gr
c. >75 gr

6. Berapa jumlah air putih yang anda minum dalam sekali minum hingga
terpenuhi 12 kali dalam sehari?
a. <1 gelas
b. 1 gelas
c. >1 gelas
 Tabel Skor Pertanyaan

Frekuensi
Jenis Makanan yang
Makan dalam Jumlah makanan dalam sekali
dimakan dalam 24
No 24 jam makan
jam terakhir
terakhir
Jawaban Jawaban Jawaban
Soal Ya Tidak a b c <Standar Standar >Standar
1 1 0 1 2 3 1 2 3
2 1 0 1 2 3 1 2 3
3 1 0 1 2 3 1 2 3
4 1 0 1 2 3 1 2 3
5 1 0 1 2 3 1 2 3
6 1 0 1 2 3 1 2 3
Total
Skor

Keterangan:

1. Untuk skor jenis makanan yang dimakan dalam 24 jam terakhir, jika responden

memiliki jawaban ya <4 mendapatkan skor 6, jika memiliki jawaban ya 4

mendapat skor 12 dan jika memiliki jawaban ya >4 mendapat skor 18.

a. Skor minimal 6

b. Skor maksimal 18

2. Untuk skor frekuensi makan dalam 24 jam terakhir

a. Skor minimal 6

b. Skor maksimal 18

3. Untuk skor jumlah makanan dalam sekali makan

a. Skor minimaol 6

b. Skor maksimal 18

4. Total Skor Minimal dan maksimal

a. Total skor minimal 18

b. Total skor maksimal 54

SKALA LIKERT

Dalam pengkategorian skala likert, penggunaan interval pada skala likert adalah

sebagai berikut:

𝑁𝑇 − 𝑁𝑅
𝑖=
𝐾
Keterangan:

i = Interval

NT = Nilai Tertinggi

NR = Nilai Terendah

K = Jumlah Kategori

Maka:

54 − 18
𝑖=
3

36
𝑖=
3
𝑖 = 12

Dengan demikian penilaian jumlah skor pola makan diperoleh dengan kategori:

Skor 18-30 : Kurang

Skor 31-42 : Cukup

Skor 43-54 : Berlebih

Lampiran Uji Validitas dan Reabilitas

Reliability Statistics
Cronbach's Alpha Based on
Cronbach's Alpha Standardized Items N of Items
.674 .981 19

Item-Total Statistics
Corrected Squared Cronbach's
Scale Mean if Scale Variance Item-Total Multiple Alpha if Item
Item Deleted if Item Deleted Correlation Correlation Deleted
Aq1 72.10 551.211 .748 . .664
Aq2 72.20 548.178 .825 . .662
Aq3 72.20 547.733 .844 . .662
Aq4 72.20 551.289 .695 . .665
Aq5 72.20 551.289 .695 . .665
Aq6 72.10 551.211 .748 . .664
Bq1 71.60 534.711 .906 . .653
Bq2 71.30 544.456 .962 . .660
Bq3 71.30 544.456 .962 . .660
Bq4 71.70 540.011 .812 . .657
Bq5 71.80 544.844 .743 . .660
Bq6 72.20 538.400 .909 . .656
Cq1 71.60 535.156 .894 . .653
Cq2 71.60 535.156 .894 . .653
Cq3 71.40 548.044 .831 . .662
Cq4 71.50 531.167 .963 . .650
Cq5 71.70 538.678 .852 . .656
Cq6 71.60 534.711 .906 . .653
Total Skor 36.10 97.656 .981 . .977