LEMBAR INFORMED CONSENT

Kepada Yth.

Saudara/i calon responden penelitian

di-

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Kurnia Putri

NIM : 1607101010082

Adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Syiah Kuala yang akan mengadakan penelitian untuk menyelesaikan
skripsi sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan sarjana kedokteran.
Adapun penelitian yang dimaksud berjudul : “Hubungan sleep hygiene dengan
memori jangka pendek pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala yang sedang menyelesaikan skripsi”.

Penelitian ini dilakukan dengan pengisian kuesioner oleh responden untuk

mengetahui sleep hygiene, sedangkan untuk mengetahui memori jangka pendek
dilakukan tes digit span, yaitu dengan meminta responden untuk mengulang
urutan angka yang peneliti sebutkan dengan urutan maju dan mundur. Penelitian
ini membutuhkan saudara/i sebagai sampel karena saudara/i memenuhi kriteria
inklusi dari penelitian ini yaitu mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala yang sedang menyelesaikan skripsi dan berdomisili di Banda Aceh. Waktu
yang dibutuhkan untuk mengikuti penelitian ini dari awal pengisian kuesioner
sampai tes digit span kurang lebih 15 menit. Setelah pengisian kuesioner dan tes
digit span, peneliti akan memberikan kompensasi kepada responden berupa
leaflet tentang pengetahuan mengenai sleep hygiene sehingga dapat meningkatkan
pengetahuan serta kesadaran akan pentingnya sleep hygiene.

Oleh karena itu, peneliti meminta kesediaan saudara/i untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan saudara/i
berwenang untuk memutuskan ikut berpartisipasi, menolak, atau mengundurkan
diri tanpa sanksi dari pihak manapun. Segala informasi yang diberikan hanya akan
digunakan untuk penelitian ini saja dan dijaga kerahasiaannya. Atas kesediaan
saudara/i dan kerjasama yang baik, saya ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, 2019

Peneliti

(Ayu Kurnia Putri)

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
No. Hp :

Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai tujuan, manfaat, dan tata

cara penelitian yang akan dilakukan. Setelah memahami mengenai hal-hal yang
menyangkut dalam penelitian ini, maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan
menyetujui untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :

Nama peneliti : Ayu Kurnia Putri

NIM : 1607101010082
Judul penelitian : Hubungan sleep hygiene dengan memori jangka pendek
pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala yang sedang menyelesaikan skripsi.

Responden

................................................
(Nama jelas dan tanda tangan)

Sleep Hygiene IndexUniversity of Arkansas at Little Rock Biobehavioral

Laborator
 Sleep Hygiene Index

5= 4= 3= 2= 1=
Silahkan lingkari angka atau hitamkan kotak
dengan menggunakan skala disamping. Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak
kadang pernah
1. Saya tidur siang selama dua jam atau lebih. 5 4 3 2 1
2. Saya tidur pada waktu yang berbeda-beda dari 5 4 3 2 1
hari ke hari.
3. Saya bangun tidur pada waktu yang berbeda- 5 4 3 2 1
beda dari hari ke hari.
4. Saya berolahraga sampai berkeringat dalam 5 4 3 2 1
waktu satu jam sebelum tidur.
5. Saya berbaring di tempat tidur lebih lama dari 5 4 3 2 1
seharusnya selama dua atau tiga kali seminggu.
6. Saya mengonsumsi minuman beralkohol, 5 4 3 2 1
rokok, atau kafein dalam waktu empat jam
sebelum atau setelah tidur.
7. Saya melakukan sesuatu yang membuat saya 5 4 3 2 1
terjaga sampai sebelum waktu tidur (misalnya:
membaca buku, menonton televisi,
mendengarkan radio, dll).
8. Saya tidur dengan perasaan tertekan, marah, 5 4 3 2 1
kecewa, atau tegang.
9. Saya menggunakan tempat tidur untuk 5 4 3 2 1
melakukan aktivitas selain tidur (misalnya:
menonton televisi, membaca, makan, atau
belajar).
10. Saya tidur di tempat tidur yang tidak nyaman 5 4 3 2 1
(misalnya: matras atau bantal yang jelek,
selimut yang terlalu banyak atau tidak cukup).
11. Saya tidur di kamar tidur yang tidak nyaman 5 4 3 2 1
(misalnya: terlalu terang, terlalu pengap, terlalu
panas, terlalu dingin, atau terlalu berisik).
12. Saya melakukan pekerjaan penting sebelum 5 4 3 2 1
tidur (misalnya: membaca, menulis buku
harian, meditasi, dll).
13. Saya berpikir, merencanakan atau 5 4 3 2 1
mengkhawatirkan hal-hal tertentu saat saya di
tempat tidur.
 Digit Span Forward and Backward

Soal digit span forward

Ser Percobaan I Percobaan II

i
3 3-8-6 6-1-2

4 3-4-1-7 6-1-5-8
5 8-4-2-3-9 5-2-1-8-6
6 3-8-9-1-7-4 7-9-6-4-8-3
 7 5-1-7-4-2-3-8 9-8-5-2-1-6-3
8 1-6-4-5-9-7-6-3 2-9-7-6-3-1-5-4
9 5-3-8-7-1-2-4-6-9 4-2-6-9-1-7-8-3-5

Soal digit span backward

Ser Percobaan I Percobaan II

i
2 2-5 6-3

3 5-7-4 2-5-9

4 7-2-9-6 8-4-9-3

5 4-1-3-5-7 9-7-8-5-2

6 1-6-5-2-9-8 3-6-7-1-9-4

7 8-5-9-2-3-4-2 4-5-7-8-2-8-1

8 6-9-1-6-3-2-5-8 3-1-7-9-5-4-8-2

Soal digit span forward

Ser Percobaan I Percobaan II

i
2 4-3 1-6

3 7-9-2 8-4-7
4 5-9-4-1 7-2-5-3
5 9-3-8-7-2 7-5-3-9-6
 6 1-5-2-6-4-9 2-1-6-7-4-8
7 3-7-4-5-2-6-1 4-9-2-5-3-1-6
8 8-2-9-7-3-5-4-6 6-9-1-7-4-2-5-3

9 2-4-6-9-3-7-1-8-5 3-7-1-6-2-5-9-4-8

Soal digit span backward

Ser Percobaan I Percobaan II

i
2 8-3 2-9

3 4-7-5 6-1-5
4 2-6-1-9 3-8-5-2
5 2-8-7-3-6 5-9-4-1-3

6 6-2-4-7-1-9 2-7-6-3-9-1
7 4-1-8-3-6-2-7 1-5-8-6-9-3-7
8 5-2-6-2-4-1-9-7 9-4-6-1-7-3-8-5