Kuesioner GERD

Pertanyaan ditujukan pada orang tua, dengan pengamatan kurang lebih 2 minggu
terakhir pada bayi/anaknya:

1. Berapa kali bayi mengalami gumoh dalam 1 hari

a. 1-3 kali/hari (1)
b. 3-5 kali/hari (2)
c. lebih dari 5 kali/hari (3)

2. Berapa banyak cairan yang keluar setiap gumoh?

a. 1 sendok teh sampai 1 sendok makan (1)
b. 1 sendok makan sampai ± 30 ml (2)
c. lebih besar sama dengan 30 ml (3)

3. Apakah Bayi terlihat tidak nyaman saat gumoh?

a. Ya (2)
b. Tidak (0)

4. Apakah Bayi menolak diberi asupan saat lapar?

a. Ya (2)
b. Tidak (0)

5. Apakah berat badan bayi sulit mencapai peningkatan yang adekuat?

a. Ya (1)
b. Tidak (0)

6. Apakah Bayi sering menangis berlebihan saat makan atau setelah diberi asupan?
a. Ya (3)
b. Tidak (0)

7. Apakah Bayi menangis lebih rewel daripada normal

a. Ya (1)
b. Tidak (0)

8. Berapa jam bayi menangis atau rewel setiap harinya?

a. 1-3 jam/hari (1)
b. Lebih dari 3 jam (2)

9. Apakah bayi mengalami cegukan lebih sering dibanding bayi lain?

a. Ya (1)
b. Tidak (0)

10. Apakah bayi pernah tampak kejang atau melengkungkan punggungnya?

a. Ya (2)
b. Tidak (0)

11.Apakah bayi pernah berhenti bernafas saat terjaga atau tampak berusaha keras untuk
bernafas kembali atau terlihat biru?
a. Ya (6)
b. Tidak (0)

Modifikasi dari Oreinstein Gastroesophageal Reflux Questionnaire 1996.

Skor ≥ 9 kemungkinan GERD, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk
membuktikan GERD