NEUROBLASTOMA MESENTERIUM

PADA ORANG DEWASA

Laporan Sebuah Kasus

Putu Ratna Darmayani, Ketut Mulyadi

Bagian/SMF Patologi Anatomi, FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Kasus ini telah dipresentasikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Ikatan Ahli Patologi Indonesia,

20-22 November 2015, Yogyakarta

ABSTRAK

Neuroblastoma merupakan keganasan embrional yang berasal dari sel neural simpatetik

primitif dan lebih sering terjadi pada populasi pediatrik. Neuroblastoma pada orang dewasa

sangat jarang.Laporan kasus ini dibuat karena kasus neuroblastoma pada orang dewasa sangat

jarang terlebih lagi dengan lokasi yang jarang yaitu di mesenterium. Penderita wanita 56 tahun

mengeluh benjolan di perut disertai nyeri sejak 5 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan USG

tampak massa intraabdominal dengan intensitas heterogen. Pada saat operasi ditemukan tumor di

mesenterium. Secara makroskopis tampak massa tumor ukuran 25x18x8 cm, warna abu-abu

kemerahan, bersimpai dan berlobus dengan fokus area perdarahan. Secara mikroskopis, tampak

tumor bersimpai terdiri atas sel-sel neuroblas berbentuk bulat-ovoid, dengan struktur Homer-

wright rosette, tersusun lobuler disertai fokus hemoragik. Pada pengecatan imunohistokimia

S100 didapatkan hasil positif kuat. Berdasarkan temuan klinis, radiologis, temuan histopatologi

didukung dengan pengecatan imunohistokimia maka dibuat diagnosis neuroblastoma

mesenterium pada orang dewasa, subtipe poorly differentiated, stadium I.

Kata Kunci: Neuroblastoma pada orang dewasa, mesenterium

1
 ADULT NEUROBLASTOMA MESENTERIUM
A Case Report
Putu Ratna Darmayani, Ketut Mulyadi
Department of Pathology Anatomy
Udayana University Medical School/Sanglah Hospital Denpasar
This case has been presented at the Annual Scientific Meeting of Indonesian Association of

Pathologists, 20th-22nd November 2015, Yogyakarta

ABSTRACT

Neuroblastoma is embryonal malignancies arises from primitive symphatetic neural cells

and more often found in pediatric population. Neuroblastoma in adult is very rare. This case

report was made because neuroblastoma in adult is very rare and with rare location in

mesenterium. Woman, 56 years old presented to hospital with 5 month history of abdominal

mass and pain. USG showed intraabdominal mass with heterogen intensity. In laparotomy, tumor

was found in the mesenterium. Macroscopically, tumor size 25 x 18 x 8 cm with thin capsule,

lobulated, grey-red with focal hemorrhagic. Microscopically, tumor with thin capsule, lobulated,

consist of neuroblast cells, with Homer-wright rosette structure and focal hemorrhagic. The

tumor was staining positive strong for S100. Diagnosis was made based on clinical data,

laboratory, radiologic and histopathologic findings, support by immunohistochemical stain. The

patient was diagnosed as adult neuroblastoma mesenterium poorly differentiated subtype, stage I.

Keywords: Neuroblastoma, adult, mesenterium

2
PENDAHULUAN

Neuroblastoma merupakan tumor yang sering terjadi pada anak-anak, dan merupakan

tumor solid tersering kedua pada anak-anak, mencakup 7% dari seluruh keganasan pada anak-

anak atau secara kasar 1 per 100.000 anak-anak per tahun.1,2 Pada orang dewasa tumor ini sangat

jarang terjadi, hanya sekitar 1 per 10.000.000 kasus pada orang dewasa.2

Tumor ini merupakan keganasan embrional dari sistem saraf simpatis yang muncul dari

sel neuroblas, baik itu dari ganglia simpatetik region paraspinal atau medulla adrenal. Tumor ini

bisa muncul pada kavum abdomen (40% kelenjar adrenal dan 25% spinal paraganglia) atau

lokasi yang lain (15% di toraks, 5 % di pelvis, 3% di servikal dan 12% di lokasi lain). Sejumlah

besar neuroblastoma mengalami regresi spontan dan hal ini bisa menjadi alasan kelangkaan

tumor ini pada populasi dewasa. 1Tujuan dari laporan kasus ini yaitu untuk melaporkan kasus

neuroblastoma mesenterium pada orang dewasa pada wanita usia 56 tahun. Laporan kasus ini

akan membahas mengenai epidemiologi, gambaran klinis, etiologi, pemeriksaan penunjang

laboratorium dan radiologis, gambaran makroskopis dan mikroskopis, diagnosis banding,

pemeriksaaan imunohistokimia, stadium, dan terapi dari neuroblastoma pada orang dewasa.

ILUSTRASI KASUS

Pasien wanita berusia 56 tahun mengeluh perut membesar disertai nyeri sejak 5 bulan

yang lalu. Pada pemeriksaan fisik pasien dengan keadaan umum kompos mentis, tekanan darah

120/80 mm Hg, nadi 84x/menit, respirasi rate (RR) 20x/menit. Teraba massa di abdomen

ukuran 25 x 15 x 5 cm di regio abdomen. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di

aksila kanan dan kiri maupun inguinal kanan dan kiri.

3
 Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan WBC 17.270/UL, Hb menurun

6,1 g/dl, PLT 235.000/UL. Pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar LDH meningkat yaitu

1092 U/L, kadar natrium dan kalium sedikit menurun yakni natrium 133 mmol/L, dan kalium

2,9 mmol/L. Awalnya pasien dicurigai dengan tumor ovarium sehingga dilakukan pemeriksaan

tumor marker yakni CEA <0,50 ng/mL dan CA 19-9 4,13 U/mL. Pada pemeriksaan

ultrasonografi (USG) ditemukan massa dengan intensitas heterogen dengan komponen jaringan

lunak, inhomogen enhancement dengan kontras, memenuhi abdomen kanan-tengah, mendesak

organ. Tidak tampak asites/efusi pleura.

Pasien kemudian dilakukan laparotomi. Pada laparotomi tampak tumor terletak di

mesenterium ukuran kurang lebih 20x15x5 cm, batas tegas, permukaan halus.

Pada pemeriksaan makroskopis (Gambar 1.A), tampak massa tumor ukuran 25x18x8

cm, berkapsel dan berlobus-lobus. Pada gambar 1.B, pada irisan tampak tumor bersimpai,

memiliki 3 lobus , warna abu-abu kemerahan, konsistensi kenyal hingga rapuh. Tampak pula

fokus perdarahan.

4
 A B
. .
Gambar 1. A. Tumor mesenterium berkapsel, berlobus-lobus, ukuran 25 x 15x 8 cm B. Pada

irisan, tumor berkapsel dan berlobus dengan fokus perdarahan.

Pada pemeriksaan mikroskopis yang ditunjukkan pada gambar 2.A, tampak tumor

bersimpai, mengandung proliferasi sel-sel neuroblast berukuran kecil, berbentuk bulat-ovoid,

sitoplasma sempit, inti bulat-ovoid, hiperkromatik, tersusun membentuk lobulus-lobulus

dipisahkan septa jaringan ikat. Pada gambar 2.B (tanda panah) terdapat sel-sel yang

menunjukkan struktur Homer wright rosette yaitu sel-sel tumor secara konsentris tersusun

mengelilingi ruang sentral berisi materi fibriler. Tampak pula fokus perdarahan. Differentiating

neuroblast <5%.

A B
. .
Gambar 2. A dan B. Pada gambar A,(tanda panah) tampak tumor berkapsel. Pada gambar B,

(tanda panah) tampak struktur Homer –wright rosette.

5
 Selanjutnya dilakukan pemeriksaan imunohistokimia (IHK) S100 didapatkan hasil

terpulas positif dengan intensitas kuat kuat pada keseluruhan sel. Gambar 3.A. merupakan hasil

pemeriksaan IHK S100 dengan pembesaran 40x, sedangankan gambar 3.B pembesaran 400x.

Dibuat kesimpulan sebagai neuroblastoma mesenterium pada orang dewasa subtipe poorly

differentiated stadium I.

A B
. .
Gambar 3. A dan B. Pada pemeriksaan imunohistokimia S100 didapatkan hasil terpulas positif

dengan intensitas kuat pada keseluruhan sel. Gambar A. Pembesaran 40x. Gambar B.

Pembesaran 400x. Tanda panah menunjukkan struktur Homer- wright rosette.

DISKUSI

Neuroblastoma merupakan tumor yang sering terjadi pada anak-anak, dan merupakan

tumor solid tersering kedua pada anak-anak, mencakup 7% dari seluruh keganasan pada anak-

anak atau secara kasar 1 per 100.000 anak-anak per tahun.1 Pada orang dewasa tumor ini sangat

jarang terjadi, hanya sekitar 1 per 10.000.000 kasus pada orang dewasa.2 Setengahnya

didiagnosis pada usia 2 tahun dan 90% pada usia 5 tahun, hanya pada kasus sporadik ditemukan

6
pada usia dewasa. Puncak usia pada saat kemunculan tumor sekitar 18 bulan dan terdapat

predileksi ringan pada laki-laki.3

Tumor ini merupakan keganasan embrional dari sistem saraf simpatis yang muncul dari

sel neuroblas, baik itu dari ganglia simpatetik region paraspinal atau medulla adrenal.1 Tumor ini

bisa muncul pada kavum abdomen (40% kelenjar adrenal dan 25% spinal paraganglia) atau

lokasi yang lain (15% di toraks, 5 % di pelvis, 3% di servikal dan 12% di lokasi lain).4,5

Sejumlah besar neuroblastoma mengalami regresi spontan dan hal ini bisa menjadi alasan

kelangkaan tumor ini pada populasi dewasa.1

Neuroblastoma menunjukkan beberapa gambaran unik dalam perjalanan alamiah

penyakit, memiliki perangai klinik yang luas mulai dari remisi spontan hingga progresi tumor

yang cepat dan kematian.3 Kebanyakan terjadi sporadik, tetapi sekitar 1-2% adalah familial

dengan transmisi autosomal dominan. bisa berkaitan dengan Beckwith-Wiedemann syndrome,

Hirschprung disease, dan kelainan abnormal lainnya.6 Adanya mutasi germline pada anaplastic

lymphoma kinase gene (ALK) dan kehilangan fungsi dari gen homeobox PHOX2B ditemukan

pada neuroblastoma anak-anak sporadik dan familial. 7 Amplifikasi onkogen MYCN terjadi pada

sekitar 25% kasus, namun hal ini tidak spesifik untuk neuroblastoma.6

Gejala klinis penyakit ini bervariasi dan bisanya tergantung pada ukuran tumor dan

keterlibatan dengan organ sekitar atau lokasi metastatik tetapi bisa juga terjadi tanpa adanya

simtom spefisik.1 Pada setengah kasus, ditemukan nodul terfiksir meluas melewati garis tengah

dan teraba pada pemeriksaan fisik. Lebih dari 90% pasien mengalami peningkatan level

metabolit katekolamin (homovanillic acid dan/ atau vanillyl mandelic acid) pada urine. Rasio

VMA/HVA dapat digunakan sebagai faktor prognostik dimana rasio 1,5 atau lebih memiliki

prognosis yang lebih baik.4

7
 Pada kasus ditemukan wanita usia 56 tahun mengeluh perut membesar disertai nyeri

sejak 5 bulan yang lalu. Teraba massa di abdomen ukuran 25 x 15 x 5 cm di regio abdomen.

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di aksila kanan dan kiri serta di inguinal kanan

dan kiri. Tidak ada riwayat hipertensi.

Menurut the international neuroblastoma staging system (INNS), evaluasi radiografik

yang meluas diperlukan untuk mengetahui perluasan penyakit dan mengidentifikasi fokus

metastatik. Aspirasi dan biopsi posterior bilateral iliaka sumsum tulang, juga dibutuhkan untuk

menentukan keberadaan atau absennya penyakit metastase. 4

Pasien awalnya pasien dicurigai dengan tumor dari ovarium sehingga tidak dilakukan

pemeriksaan metabolit katekolamin. Pemeriksaan tumor marker dalam batas normal yaitu CEA

<0,50 ng/mL dan CA 19-9 4,13 U/mL. Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) ditemukan kesan

massa dengan intensitas heterogen dengan komponen jaringan lunak, lemak, inhomogen

enhancement dengan kontras, memenuhi abdomen kanan-tengah, mendesak organ. Tidak tampak

asites ataupun efusi pleura.

Secara makroskopik, neuroblastoma merupakan massa lobular berukuran diameter rata-

rata 6-8 cm dan biasanya berkaitan dengan kelenjar adrenal atau symphatetic chain. Pada

pembedahan biasanya berupa berupa tumor dengan kapsul jaringan ikat tipis yang mudah ruptur

dengan jaringan lunak, fleshy, warna abu-abu sebagian dengan perdarahan.4 Beberapa

neuroblastoma berbatas tegas dengan pseudokapsul fibrus, tetapi lainnya lebih infiltratif dan

menginvasi struktur di sekelilingnya. Pada irisan, tumor ini terdiri dari jaringan berwarna abu-

abu kekuningan, lunak, dan menyerupai jaringan otak. Tumor yang lebih besar memiliki area

nekrosis, kistik, lunak, dan perdarahan.7

8
 Pada kasus, durante operasi ditemukan tumor terletak di mesenterium ukuran kurang

lebih 20 x 15 x 5 cm, batas tegas, permukaan halus. Pada pemeriksaan makroskopis tampak

massa tumor ukuran 25 x 18 x 8 cm. Pada irisan tampak tumor bersimpai, memiliki 3 lobus ,

warna abu-abu kemerahan, konsistensi kenyal sampai rapuh. Tampak pula fokus-fokus

perdarahan.

Secara mikroskopis, neuroblastoma terdiri dari pertumbuhan sel tumor dalam bentuk

vaguely nodular dengan septa jaringan ikat fibrus di sekitarnya. Sel tumor berukuran kecil,

sedikit lebih besar dari ukuran limfosit, dengan inti gelap, sitoplasma sempit, dengan garis

sitoplasmik tidak jelas.6 Adanya aktivitas mitosis, nuclear breakdown (karyorrhexis) dan

pleomorfisme bisa prominen. Latar belakang sering menunjukkan materi fibrilar eosinofilik

(neuropil) yang berkaitan dengan prosesus dari neuroblast primitif.7 Gambaran tipikal Homer-

Wright pseudo-rosettes bisa ditemukan dimana sel tumor secara konsentris tersusun mengelilingi

ruang sentral berisi materi fibriler (tidak adanya lumen sentral yang sebenarnya hingga disebut

sebagai pseudo). 6

Neuroblastoma dibagi menjadi subtipe undifferentiated, poorly differentiated, dan

differentiating. Subtipe undifferentiated neuroblastoma terdiri dari undifferentiated neuroblast

tanpa identifikasi neuropil atau rosette yang jelas. Bahkan sangat sulit membedakan tumor ini

dengan neoplasma sel bulat noneuroblastik pada anak-anak tanpa bantuan imunohistokimia dan

studi sitogenetik/molekuler. Beberapa tumor pada subtipe ini menunjukkan gambaran

pertumbuhan difus tanpa arsitektur lobuler. Subtipe poorly differentiated merupakan pola yang

paling sering ditemukan pada kelompok ini dan pada kebanyakan kasus didiagnosis tanpa

kesulitan karena adanya neuropil dan Homer-Wright Rosettes. Kebanyakan tumor merupakan

tipikal neuroblas dan < 5% populasi menunjukkan diferensiasi ganglionik. Subtipe

9
differentiating mengandung ≥5% sel tumor dengan gambaran differentiating neuroblast. Tumor

ini juga memiliki neuropil prominen.8

Gambar 4. Subtipe neuroblastoma9

Pada pemeriksaan mikroskopis kasus tampak tumor bersimpai, mengandung proliferasi

sel-sel neuroblast berukuran kecil, berbentuk bulat-ovoid, sitoplasma sempit, inti bulat-ovoid,

hiperkromatik, tersusun membentuk lobulus-lobulus dipisahkan septa jaringan ikat. Terdapat

sel-sel yang menunjukkan struktur Homer wright rosette yaitu dimana sel tumor secara

konsentris tersusun mengelilingi ruang sentral berisi materi fibriler. Tampak pula fokus

perdarahan. Differentiating neuroblast <5%. Disimpulkan neuroblastoma dengan subtipe poorly

differentiated.

Masalah yang sering ditemukan yaitu untuk membedakan neuroblastoma dari ewing

sarcoma (ES) atau primitive neuroectodermal tumor (PNET). Meskipun pasien dengan

ES/PNET biasanya lebih tua dibandingkan dengan neuroblastoma, namun seringkali kedua

tumor sulit dibedakan dengan pemeriksaan mikroskop cahaya saja. ES/PNET memiliki inti yang

lebih regular, dengan finely stippled chromatin pattern, dan sitoplasma mengandung glikogen.

Biasanya sel tersusun lembaran atau berlobus. Kesamaan struktur rosette antara ES/PNET dan

neuroblastoma bisa menjadi masalah. Neuroblastoma biasanya memiliki latar belakang fibriler,

10
sering dengan fokus klasifikasi dan menunjukkan diferensiasi ganglionik pada banyak kasus.

Pemeriksaan CD99 bisa terdeteksi pada hampir semua kasus ES/PNET, dan secara virtual tidak

terekspresi pada neuroblastoma. Deteksi adanya aberasi EWS bisa membantu dalam konfirmasi

diagnosis ES/PNET.4

Limfoma maligna (Non-Hodgkin) sering dicurigai pada tumor dengan sel

undifferentiated. Diagnosis ini bisa disingkirkan dengan gambaran lobular dan sel yang

cenderung monoton pada neuroblastoma. Limfoma maligna hampir selalu mengekspresikan

leukocyte common antigen. Namun perlu dilakukan pemeriksaan imunohistokimia panel

(misalnya CD20, CD79a, dan TdT) untuk menghindari kesalahan diagnosis.4

Sejumlah antigen neuroektodermal bisa didentifikasi pada neuroblastoma, meski secara

umum perluasan dan intensitas berkaitan dengan level diferensiasi seluler. Neuron-specific

enolase merupakan marker yang paling sensitif namun paling tidak spesifik untuk

neuroblastoma. Hal ini bisa diidentifikasi secara fokal pada poorly differentiated tumor dan

meningkat intensitasnya pada differentiating tumor . Karena bisa muncul pada tumor sel bulat

kecil yang lain seperti ES/PNET dan rhabdomyosarcoma, marker ini tidak dapat digunakan

sendirian untuk membedakan tumor-tumor ini. 4

Protein S-100 terekspresi kuat pada bagian ganglioneuromatous dari tumor. Shimada

dkk. menemukan bahwa beberapa neuroblastoma mengekspresikan protein S-100 pada sel yang

memanjang dan berbentuk spindel pada stroma di sekitar kelompok sel. Sel ini menunjukkan sel

prekursor yang mampu memproduksi differentiated neuromatous stroma.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan imunohistokimia S100 didapatkan hasil terpulas

positif dengan intensitas kuat pada keseluruhan sel. Dibuat kesimpulan sebagai neuroblastoma

mesenterium pada orang dewasa.

11
 Terapi neuroblastoma bervariasi tergantung lokasi tumor, seberapa banyak dan kemana saja

tumor menyebar serta usia pasien. Lebih dari satu modalitas terapi yang bisa digunakan,

tergantung stadium penyakit. 1 Ada 4 modalitas terapi yang digunakan yaitu: (1) pembedahan, (2)

terapi radiasi, (3) kemoterapi cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide, etoposide, teniposide)

dan (4) transplantasi sumsum tulang. 1

Karena neuroblastoma dewasa sangat jarang , sistem staging dan penanganan risiko

menggunakan data primer dari pasien pediatrik.2 Stadium neuroblastoma berdasarkan

International Neuroblastoma Staging Systema yaitu:

12
Tabel 1. International Neuroblastoma Staging Systema8

Stadium 1 Tumor terlokalisir dan bisa dieksisi secara komplit, dengan dan

tanpa residu penyakit secara mikroskopis; secara mikroskopik,

limfonodi ipsilateral yang tidak berdekatan (-)

Stadium 2A Tumor terlokalisir dengan incomplete gross excision, secara

mikroskopik, limfonodi ipsilateral yang tidak berdekatan (-)

Stadium 2B Tumor terlokalisir dengan atau tanpa complete gross excision,

secara mikroskopik, limfonodi ipsilateral yang tidak berdekatan

(+), dan pembesaran limfonodi kontralateral (-)

Stadium 3 Tumor unilateral yang tidak bisa direseksi dengan infiltrasi

melewati garis tengah dengan dan tanpa keterlibatan limfonodi

regional, atau tumor unilateral terlokalisir dengan keterlibatan

limfonodi kontralateral regional, atau tumor midline dengan

perluasan bilateral dengan infiltrasi (unresectable) atau dengan

keterlibatan limfonodi

Stadium 4 Setiap tumor primer dengan penyebaran ke limfonodi jauh, tulang,

sumsum tulang, hati, kulit, dan/atau organ lain

Stadium 4S Tumor primer terlokalisir dengan penyebaran terbatas di kulit, hati,

dan/atau sumsum tulang (terbatas pada bayi < 1tahun)

International Neuroblastoma Staging System mendefinisikan penyakit ini sebagai

berikut: (1) Risiko rendah (stadium 1 dan 2), (2) Risiko sedang (stadium 3 dan stadium 4 dengan

usia <18 bulan, stadium 4s) dan (3) risiko tinggi (stadium 4 dengan metastase. Penyakit risiko

13
rendah mencakup usia < 1 tahun pada saat diagnosis atau tumor berukuran kecil pada

pembedahan dan follow-up. Risiko sedang termasuk tumor yang lebih besar yang tidak menyebar

atau sudah menyebar (tetapi tidak memiliki abnormalitas MYCN)-terapi kombinasi pembedahan

dan kemoterapi 4-8 bulan). Pasien risiko tinggi yaitu pasien dengan tumor yang menyebar ke

bagian tubuh lain atau tes menunjukkan amplifikasi MYCN, terapi kombinasi kemoterapi,

pembedahan dan radiasi terapi. Kemoterapi diikuti dengan transplantasi stem cell. 1,2

Kemungkinan untuk sembuh dari neuroblastoma tergantung pada stadium kanker, usia

pasien pada saat diagnosis, lokasi tumor, dan gambaran mikroskopis tumor. Neuroblastoma

risiko tinggi memiliki risiko tinggi untuk relaps. 5 year-survival rate pada anak-anak yang

mengalamin onset penyakit pada saat bayi yaitu rerata 85% sedangkan pada pasien dewasa

35%.1 Neuroblastoma bisa bermetastase jauh melalui jalur limfatik dan vaskuler. Lokasi

metastase yang paling sering yaitu sumsum tulang, tulang, kelenjar getah bening, hati, kulit, dan

testis.

Pada kasus, tumor terbatas pada mesenterium, berkapsul, dan tidak ditemukan

penyebaran ke organ lain maupun ke kelenjar getah bening. Dari hasil pemeriksaan histopatologi

dan imunohistokimia pasien disimpulkan sebagai neuroblastoma mesenterium pada orang

dewasa, subtipe poorly differentiated dengan stadium I. Pasien dilakukan tindakan pembedahan

eksisi tumor komplit. Berdasarkan data yang ada,, pasien termasuk risiko rendah (stadium I) dan

memiliki prognosis yang baik.

SIMPULAN

Dilaporkan satu kasus neuroblastoma mesenterium pada orang dewasa. Kasus ini dilaporkan

karena neuroblastoma biasanya terjadinya pada populasi anak-anak, sangat jarang pada dewasa.

14
Selain itu neuroblastoma lebih sering muncul di spinal paraganglia dan kelenjar adrenal, jarang

di mesenterium. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologis,

histopatologi (makroskopis dan mikroskopis) yang khas serta berdasarkan pemeriksaan

imunohistokimia yang menunjang diagnosis dan untuk menyingkirkan adanya komponen tipe

histologis yang lain.

15
DAFTAR PUSTAKA

1. Das A., Datta A. Adult onset neuroblastoma, presenting as pleural effusion: A rare entity.

The Journal of Association of Chest Physicians. 2014: 2 (Issue 2): 43-46.

2. Conter HJ, Gopalakrishnan V, Ravi V, Ater JL, Patel S, Araujo DM. 2014. Adult versus

Pediatric Neuroblastoma. The M.D Anderson Center Experience. Hindawi Publishing

Corporation Sarcoma Volume 2014, Article ID 375151. Diakses tanggal 22 Mei 2015.

Diunduh dari: http://dx.doi.org/10.1155/2014/375151.

3. Maris, J.M, 2010. Recent Advances in Neuroblastoma. N Engl J Med. 2010: 362: 2202-

11.

4. Weiss SW., Goldblum JR. Ewing’s Sarcoma/PNET Tumor family and related lesions. In:

Enzinger & Weiss’s Soft tissue tumors volume 2 fourth edition. Mosby Elsevier Chapter

31. 2008: 945-987.

5. Karaca F., Afsar CU., Gunaldi M., Sahin B. Neuroblastoma in the Adult: Which Therapy

Is Effective?. Clinical Pharmacology & Biopharmaceutics, 2014.

6. Juan Rosai. 2011. Neuroblastoma. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, Tenth

Edition, Volume 2. Mosby Elsevier, British. 2011:2: h.1068-73.

7. Kumar V., Abbas K.A., Aster J. The Neuroblastic Tumors. Dalam: Robbins Basic

Pathology Ninth Edition. Elsevier Saunders. 2013: h.258-60.

8. Stocker JT., Dehner LP. Husain A.N. 2011. Peripheral NB Group Tumors. Dalam:

Pediatric Pathology third edition. Lippincot Williams & Wilkins, a Wolter Kluwer.

Philadelphia. 2011: h.957-58.

16
9. Neuroblastoma. Terakhir diakses 27 Mei 2015. Diunduh dari:

http://bmi.osu.edu/cialab/mia_nb.php.

10. Yapanoglu T, Ozbey I, Aksoy Y, Gursan N, Polat O. 2007. Neuroblastoma in Adulthood.

Turki Journal Medical Science 2008: 38 (issue 3): 281-83.

17