Kata kunci: Sitologi; Kelenjar tiroid; Keselamatan pasien; Peningkatan kualitas

Abstrak
Sedikit data publikasi yang ada dalam hal merancang ulang praktik patologi berdasarkan
data kesalahan. Langkah pertama dalam proyek keselamatan pasien oleh Agency for
Healthcare Research and Quality, yakni mengukur performance metrics dari fine-needle
aspiration kelenjar tiroid, untuk dilakukan analisis penyebab dasar mengenai penyebab
kesalahan dan mengusulkan inisiatif pengurangan kesalahan yang ditujukan untuk
kesalahan yang spesifik. Sebelas ahli sitologi melakukan aspirasi pada 1.543 kelenjar tiroid
selama 2 tahun, dan follow-up pembedahan patologi diperoleh 364 pasien. Dari 364 pasien,
91 (25,0%) memiliki diagnosis negatif-palsu dan 36 (9,9%) memiliki diagnosis positif-
palsu. Analisis akar penyebab menunjukkan bahwa sumber utama dari kesalahan adalah
preanalitik (kualitas spesimen yang buruk) dan analitik (interpretasi dari spesimen tik yang
tidak memuaskan sebagai nonneoplastik dan kurangnya standarisasi kategori diagnosis).
Kami saat ini mengevaluasi efektifitas dari inisiatif pengurangan kesalahan dengan
memfokuskan pada preanalitik dan analitik dari jalur diagnosis.
Fine-needle aspiration (FNA) kelenjar tiroid memberi perbaikan penanganan pasien
dengan nodul kelenjar tiroid, meskipun dengan perluasan penggunaan FNA, tantangan baru
mulai muncul. Tantangan ini termasuk optimisasi dan standarisasi kriteria diagnostik dan
pengembangan dari protokol manajemen pasien berdasarkan skema diagnosis. Banyak
literature dari FNA kelenjar tiroid yang menetapkan kriteria diagnostik, mendokumentasi
performance metrics (misalnya sensitifitas dan spesifitas), dan menerangkan diagnostik
pitfalls. Literatur tersebut tidak tidak secara detil mengevaluasi metode untuk meningkatkan
performance metrics atau secara serius menantang bahwa kesalahan pada FNA kelenjar
tiroid tidak dapat dikurangi.

Studi ini berfokus pada perkembangan dari inisiatif peningkatan kualitas erdasarkan
pengukuran garis dasar (baseline) proporsi kesalahan dari FNA kelenjar tiroid. Definisi
kami tentang kesalahan diagnostik adalah diagnosis yang tidak secara akurat mewakili
proses penyakit pasien yang sebenarnya. Sensitifitas dan spesifitas FNA kelenjar tiroid
dilaporkan berkisar 57-99% dan 90-99%. Performance metrics bergantung pada sejumlah

1
faktor, termasuk skema kategori diagnostik, ketersediaan dari interpretasi segera, dan
pengalaman operator.

Kami sebelumnya mengukur baseline frekuensi kesalahan patologi anatomi multi-

institusi dan menunjukkan bahwa kelenjar tiroid memiliki negatif palsu dan proporsi positif
yang tinggi, dibandingkan dengan tipe spesimen lain, berdasarkan metode-deteksi-
kesalahan korelasi sitologi-histologi. Pada periode 1 tahun pada 1 institusi yang
berpartisipasi di Agency for Healthcare Research and Quality yang didanai oleh proyek
keselamatan pasien, 26 dari 231 diagnosis FNA kelenjar tiroid berbeda dengan diagnosis
follow up pembedahan (11,3 % frekuensi kesalahan).

Pasien dengan kesalahan diagnostik FNA kelenjar tiroid memiliki proporsi (atau
semua) pengangkatan keseluruhan kelenjar tiroid untuk kondisi jinak atau memiliki
keterlambatan diagnosis (dan kemungkinan tes yang berlebihan) untuk kegagalan
diagnosis.

Pada studi ini, kami menggunakan performance metrics FNA untuk menjalankan
analisis penyebab dasar untuk efek perubahan dan merancang ulang proses. Meskipun kami
percaya bahwa performance metrics FNA kelenjar tiroid termasuk dalam kisaran
penerimaan publik, tujuan kami adalah untuk mengurangi jumlah kesalahan sebanyak
mungkin. Kami mengevaluasi semua proses yang berkontribusi pada kesalahan dan aspek
untuk merancang ulang telah didiskusikan. Kami mengevaluasi pengaruh proses merancang
ulang dan data ini akan diperoleh segera.

Metode dan Materi

Latar Belakang

Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, kami membayangkan proyek ini ketika

kami menemukan 11,3 % frekuensi kesalahan dari FNA kelenjar tiroid pada 1 institusi yang
berpartisipasi pada proyek keselamatan pasien Agency for Healthcare Research and

2
Quality. Frekuensi kesalahan ini berdasarkan review korelasi sitologi-histologi “2 langkah”
atau lebih. Evaluasi tambahan melalui praktis penjaminan mutu menunjukkan bahwa
23,1% dari perbedaan korelasi “2 langkah” adalah overdiagnosis dan 11,5% adalah
underdiagnosis. Kesalahan ini terjadi sekunder pada saat pengambilan sampel (kesalahan
yang tidak termasuk materi diagnostik), interpretasi, atau gabungan pengambilan sampel
dan interpretasi. Tujuan dari studi ini untuk penjelasan yang lebih baik dari masalah
kesalahan diagnostik pada FNA kelenjar tiroid, melakukan analisis penyebab dasar, dan
merancang ulang proses berdasarkan temuan pada analisis penyebab dasar.

Persetujuan dari pihak institusi telah diberikan sebelum dilakukan studi ini.

Seleksi Kasus

Untuk lebih jelas menggambarkan kesalahan pada FNA kelenjar tiroid, kami
melakukan analisis yang lebih mendetail mengenai diagnosis dan outcome FNA kelenjar
tiroid selama periode 2 tahun. Kami memilih jangka waktu ini untuk mengumpulkan
sejumlah kasus yang cukup untuk menentukan performance metrics bagi ahli sitologi
individual. Satu hipotesis yang kami periksa yakni perbedaan penggunaan kategori
diagnostik mempengaruhi frekuensi kesalahan. Penelitian telah dilakukan oleh sistem
informasi laboratorium (LIS; CoPathPlus Anatomic Pathology, Cerner, Kansas City, MO)
untuk mengumpulkan semua spesimen FNA kelenjar tiroid yang diperiksa antara 1 Januari
2003 dan 1 Januari 2005. Kami melakukan identifikasi ulang institusi ini untuk tujuan dari
studi ini. Ada 1,343 pasien dan 1,543 spesimen FNA; 147 pasien dengan 2 FNA, 19
memiliki 3 FNA dan 5 memiliki 4 FNA.

Berdasarkan pemeriksaan dari laporan FNA kelenjar tiroid yang asli, diagnosis
kemudian diklasifikasi secara independen oleh 2 studi investigator (S.S.R. dan C.M.V.)
menjadi kategori berikut: tidak memuaskan (unsatisfactory), jinak, atipikal , follicular atau
lesi sel Hϋrthle atau neoplasma, curiga (suspicious) suatu keganasan atau keganasan.

3
Perbedaan ini telah diselesaikan melalui konsensus. Pada beberapa kasus, diagnosis asli
adalah deskriptif dan investigator bergabung untuk mengevaluasi dan melakukan klasifikasi
ulang diagnosis ini. Dengan mengeluarkan diagnosis tidak memuaskan (unsatisfactory) ,
skema klasifikasi ini merupakan skala hierarki berdasarkan kemungkinan terjadinya
neoplasia. Kami mengklasifikasikan follicular atau lesi sel Hϋrthle dan neoplasma dalam 1
kategori karena kebanyakan ahli sitologi menggunakan kategori ini secara serupa, Beberapa
sitologis tidak pernah menggunakan kategori neoplasma, sedangkan yang lainnya
menggunakan kategori neoplasma dan lesi.

Kami mencari LIS untuk mengumpulkan follow-up patologi pembedahan yang

memiliki spesimen FNA kelenjar tiroid. LIS mulai dicari mulai dari awal dilakukan FNA
sampai tanggal 30 Juni 2005, dan follow -up patologi pembedahan yang diperoleh yaitu 364
pasien (27,1%). Jangka waktu follow-up berkisar mulai dari hari yg sama sampai 14 bulan
setelah spesimen FNA kelenjar tiroid diperoleh; rata-rata waktu follow-up adalah 2 bulan.
Diagnosis akhir patologi pembedahan dikode menjadi jinak, atipikal, follicular atau
adenoma sel Hϋrthle, atau ganas. Kami tidak secara formal meneliti alasan prosedur
pembedahan pada pasien yang didiagnosis sebagai lesi jinak melalui FNA; hal ini di luar
ruang lingkup studi kami. Pasien yang memiliki diagnosis patologi pembedahan secara
mikroskopis sebagai Papillary carcinoma telah dikode memiliki diagnosis jinak untuk
analisis karena diagnosis ini timbul secara insidental untuk proses ini.

Analisis Statistik

Kami mengukur keseluruhan dan performance metrics diagnostik ahli sitologi

individual. Sebelas ahli sitologi menginterpretasikan spesimen FNA pada periode studi.
Untuk keseluruhan performance metrics, kami menghitung jumlah dan frekuensi perbedaan
pasangan kasus dengan korelasi sitologi-histologi, sensitifitas, spesifitas, likelihood ratio
(LR) untuk kategori diagnostik individual, dan kurva receiver operating characteristic
(ROC). Untuk performance metrics ahli sitologi individual, kami menghitung LR untuk

4
kategori diagnostik dan kurva ROC. Kami menghitung perbedaan ahli sitologi dalam
bentuk proporsi berdasarkan penggunaan kategori diagnostik spesifik dengan
menggunakan tes x2 , yang telah digunakan untuk tes perbedaan dalam proporsi.

Kami menghitung korelasi sitologi-histologi perbedaan pasangan kasus dengan

mengukur 2-langkah atau perbedaan yang lebih besar antara FNA dan diagnosis patologi
pembedahan (surgical pathology). Karena kategori diagnotik FNA untuk atipikal memiliki
konotasi yang berbeda, kami menghitung jumlah perbedaan pasangan kasus dengan 2
jalan: (1) mengeluarkan kategori atipikal dan (2) mempertimbangkan diagnosis FNA
atipikal dan diagnosis patologi pembedahan sebagai follicular atau neoplasma sel Hϋrthle
atau keganasan sebagai perbedaan.

Kami mengenali bahwa semua metode yang digunakan untuk menghitung

sensitivitas dan spesifitas adalah bias karena kategori diagnostik kelenjar tiroid kami
nonbinary. Kami menghitung sensitivitas dan spesifitas dengan mempertimbangkan
diagnosis patologi pembedahan sebagai “gold standard” dan karena itu kami
mengeluarkan semua kasus tanpa follow-up pembedahan. Dengan menggunakan kriteria
eksklusi, kami memfokuskan pada perbedaan kesalahan sitologi-histologi. Untuk
perhitungan sensitivitas, kami menyertakan diagnosis FNA sebagai follicular atau lesi sel
Hϋrthle atau neoplasma dan diagnosis patologi pembedahan sebagai follicular atau lesi sel
Hϋrthle atau neoplasma atau keganasan (malignant) sebagai true positives, kami
memasukkan diagnosis FNA jinak dan follow up diagnosis hasil pembedahan sebagai
follicular atau lesi sel Hϋrthle atau neoplasma, suspicious, dan keganasan (malignant) dan
follow up diagnosis patologi pembedahan untuk jinak sebagai negatif palsu. Untuk
perhitungan spesifitas, kami menyertakan hanya diagnosis FNA sebagai jinak dan diagnosis
follow-up patologi pembedahan jinak sebagai true-negative; kami menyertakan pasien
yang memiliki hasil FNA follicular atau lesi sel Hϋrthle atau neoplasma, suspicious, dan
malignant dan follow-up diagnosis patologi pembedahan jinak sebagai positif palsu. Kami

5
mengeluarkan pasien dengan diagnosis FNA dan patologi pembedahan atipikal atau tidak
memuaskan (unsatisfactory) dari perhitungan ini.

Tujuan kami untuk menentukan apakah FNA dapat mengklasifikasikan lesi secara
akurat menjadi 1 dari 2 kategori: lesi yang harus dieksisi (termasuk karsinoma dan semua
neoplasma) dan lesi yang tidak perlu dieksisi (jinak, lesi nonneoplastik). Kami
memperkirakan bahwa tindakan eksisi penting untuk memisahkan neoplasma jinak dengan
karsinoma. Kami mengenali perlunya kategori non definitif, meskipun kita ingin
menentukan apakah sitologi menggunakan kategori non definitif secara berbeda.

Kami menggunakan LR untuk mengekspresikan kemungkinan neoplasma dari

setiap kategori diagnostik FNA. Untuk setiap kategori diagnostik FNA, LR adalah
perbandingan dari proporsi pasien dengan penyakit yang memiliki diagnosis FNA yang
khusus dengan pasien tanpa penyakit yang memiliki diagnosis FNA khusus. LR adalah
rasio dari dua probabilitas, probabilitas dari tes terjadi bila penyakit yang ada (true-
positive) dibagi oleh probabilitas dengan hasil yang sama bila penyakit tidak muncul
(positif palsu). LR memiliki nilai klinis karena bisa digunakan untuk menangani
probabilitas penyakit post-test bila probabilitas penyakit pre-test diketahui.

LR bervariasi mulai dari 0 hingga tak terbatas (infinity). LR kurang dari 1.0
menurunkan probabilitas post-FNA dari probabilitas penyakit pre-FNA. LR sama dengan
1.0 tidak mengubah probabilitas penyakit post-FNA dari probabilitas penyakit pre-FNA.
LR lebih besar dari 1,0 meningkatkan probabilitas penyakit post-FNA dari probabilitas
penyakit pre-FNA.

Untuk perhitungan LR, diagnosis follow-up patologi hasil pembedahan dikode

sebagai adanya neoplasma, termasuk follicular atau adenoma sel Hϋrthle dan malignant,
atau tidak ada neoplasma, termasuk jinak dan atipikal. LR dihitung dari setiap kategori
diagnostik dengan membagi proporsi kasus dengan diagnosis dan follow-up yang

6
mengindikasikan keberadaan neoplasma dengan proporsi kasus dengan diagnosis dan
follow-up yang mengindikasikan tidak adanya neoplasma. Kami mengitung LR untuk
kategori diagnostik untuk kelompok sitologis dan untuk sitologis yang memiliki lebih dari
30 spesimen dengan follow-up patologi pembedahan.

Kami menggunakan kurva ROC untuk mengekspresikan akurasi diagnostik untuk

kelompok sitologis dan untuk sitologis individual. Kurva ROC adalah ekstensi dari LR dan
merupakan grafik sensitivitas vs (1-spesifitas) sebagai cutoff value untuk diagnosis yang
diubah. Kurva yang mendekati bagian kiri atas dari grafik adalah optimal, sedangkan garis
45 derajat adalah perkiraan random. SE dihitung dengan asumsi nonparametrik. Kami
menghitung akurasi keseluruhan dengan mengukur area di bawah kurva ROC.
Dibandingkan dengan pengukuran sensitivitas dan spesifitas, kurva ROC menggabungkan
kategori diagnosis atipikal dan diagnosis nondefinitif lainnya dalam mengukur akurasi
diagnostik secara keseluruhan.

Analisis Penyebab Dasar (Root Cause Analysis)

Tiga patologi (S.S.R., D.M.G., dan D.S.) menunjukkan analisis penyebab dasar
untuk menentukan penyebab kesalahan. Spesimen, penyedia, dan faktor sistem semua
berkontribusi untuk kesalahan diagnosis patologi. Kami menggunakan metode analisis
penyebab dasar berdasarkan modifikasi dari Model Klasifikasi Eindhoven untuk Sistem
Pelaporan Kejadian Medis untuk Transfusi Medis (the Eindhoven Classification Model for
the Medical Event Reporting System for Transfusion Medicine). Metode ini memfokuskan
pada pada 3 domain: teknik (alat, formulir, dan perangkat lunak), organisasi (prosedur,
kebijakan, dan protokol) dan manusia (basis pengetahuan, pengetahuan tentang aturan,
pengetahuan keterampilan). Tabel 1 menunjukkan lebih banyak detil mengenai daftar
model klasifikasi. 3 domain ini berguna untuk mengklasifikasikan faktor-faktor yang

7
berkontribusi dan mengorganisir penyebab kesalahan. Domain ini juga menyediakan
investigasi kesalahan untuk memfokuskan pada faktor sistem dibandingkan faktor-faktor
manusia secara keseluruhan.

Kami pertama kali menunjukkan analisis penyebab dasar dengan memeriksa data
metrik penampilan individu dan keseluruhan serta mencari penyebab kesalahan dan
penampilan yang kurang optimal. Kami mengkode kesalahan dengan menggunakan
Klasifikasi Model Eindhoven, dan kami membuat tabel yang menunjukkan faktor penyebab
utama yang berkontribusi pada terjadinya kesalahan. Kami menyadari bahwa pada
kebanyakan klinis medis, metode yang paling efektif untuk menunjukkan analisis penyebab
dasar adalah melaksanakannya segera setelah kesalahan terjadi. Metode kami entah kenapa
terbatas karena pada beberapa kasus, analisis penyebab dasar dilakukan dengan interval
yang lebih lama setelah kesalahan terjadi. Manfaat dari meneliti data test performance
adalah masalah dalam sistem tersebut yang perlu ditindaklanjuti.

Kami lalu melakukan evaluasi terhadap penyebab kesalahan pada kasus individual.
Untuk setiap perbedaan 2-langkah sitologi-histologi, kami menyusun skema penyebab yang
secara visual merepresentasikan faktor-faktor, aktivitas, dan keputusan yang mungkin
mengarah untuk terjadinya kesalahan diagnostik. Kami mengenali bahwa semua sumber
yang memungkinkan tidak diidentifikasi pada saat kami melakukan analisis penyebab
dasar. Di proses korelasi sitologi-histologi, sitologis meninjau ulang preparat-preparat
untuk menentukan kesalahan sebagai proses pengampilan sampel (sampling) atau
interpretasi (atau keduanya). Meskipun kami meninjau ulang preparat pada studi ini,
analisis akar penyebab kami berfokus pada keseluruhan proses, dan kami ingin mencari
tahu semua penyebab kesalahan dibandingkan dengan hanya mengklasifikasikan kesalahan
sebagai perolehan klinis atau masalah interpretasi. Pada sesi hasil, kami menyediakan 2
skema penyebab yang representatif yang menggambarkan penyebab kesalahan yang

8
muncul berulang kali. Pada akhirnya kami menggarisbawahi 2 intervensi yang bisa
mengatasi beberapa faktor utama penyebab kesalahan.

Tabel 1. Klasifikasi dari Penyebab-penyebab Dasar

Kode Kategori Definisi

Kesalahan laten - Kesalahan yang terjadi dari kegagalan sistem yang tersembunyi
Teknik*
TEX Eksternal Kegagalan di luar kontrol penyelidikan organisasi
TD Design Desain peralatan, perangkat lunak, atau material yang tidak
adekuat; termasuk desain ruang kerja, paket perangkat lunak,
formulir dan label
TC Konstruksi Desain yang tidak dikonstruksi dengan baik, seperti setup yang
salah dan peralatan instalasi di dalam area yang tidak terjangkau
TM Material Defek material ditemukan, misalnya potongan metal pada
kantung darah, defek pada tempelan label, atau coretan tinta pada
label atau formulir yang belum dicetak

Organisasi
OEX Eksternal Kegagalan di luar kontrol dan tanggung jawab penyelidikan
organisasi
OP Protokol/prosedur Kualitas dan ketersediaan protokol yang terlalu rumit, inakurat,
tidak realistik, tidak ada, atau dibawakan dengan buruk
OK Transfer Kegagalan berasal dari pengukuran yang tidak adekuat yang
pengetahuan dilakukan untuk memastikan situasi atau bagian pengetahuan
spesifik atau informasi ditransfer untuk semua staf baru atau yang
tidak berpengalaman
OM Manajemen Pengambilan keputusan internal dimana keselamatan diwakilkan
prioritas kepada posisi inferior ketika terdapat konflik yang mendesak atau
obyektif; yaitu konflik antara kebutuhan produksi dan keselamatan
OC Kebudayaan Pendekatan kolektif dan dengan tradisi yang ada, untuk
keselamatan dan resiko dibandingkan perilaku satu orang,
kelompok bisa menjalankan suatu tradisi dibandingkan
menjalankan metode yang dianjurkan
Kesalahan Aktif - Kesalahan berasal dari kegagalan yang bersumber dari perilaku
manusia
HEX Eksternal

Perilaku berbasis Kegagalan di luar kontrol dan tanggung jawab dari investigasi
pengetahuan organisasi
HKK - Ketidakmampuan dari seseorang untuk mengaplikasikan
pengetahuan yg didapatnya untuk situasi baru
Perilaku berbasis
peraturan
HRQ Kualifikasi Ketidaksesuaian antara kualifikasi, pelatihan, atau edukasi dan
tugas khusus perorangan
HRC Koordinasi Kurangnya koordinasi tugas dengan tim perawatan kesehatan di

9
 dalam organisasi
HRV Verifikasi Penanganan yang tidak tepat dan tidak komplit termasuk dalam
kondisi yang berhubungan dengan pasien dan donor serta material
yang digunakan, sebelum memulai tugas
HRI Intervensi Kegagalan yang terjadi akibat perencanaan dan eksekusi tugas
yang salah; memilih peraturan yang salah atau protokol
(perencanaan) atau eksekusi protokol yang tidak tepat
HRM Monitoring Kegagalan yang berasal dari proses pengawasan proses dan status
pasien
Perilaku berbasis
keterampilan
HSS Slip Kegagalan dalam melakukan keterampilan tinggi
HST Tripping Kegagalan dalam pergerakan seluruh tubuh; eror ini sering disebut
sebagai “slipping, tripping, atau falling”
Faktor lain
PRF Faktor yang Kegagalan yang berhubungan dengan pasien atau karakteristik
berhubungan donor atau tindakan yang di luar kontrol tim kesehatan profesional
dengan pasien dan perawatan yang berpengaruh
Tidak - Kegagalan yang tidak bisa diklasifikasikan di kategori diagnosis
terklasifikasikan terkini manapun
(Unclassifiable)
*Item fisik seperti peralatan, instalasi fisik, perangkat lunak, material, label, dan formulir

Hasil

Tabel 2 menunjukkan diagnosis follow-up patologi pembedahan pada setiap

kategori diagnostik FNA. Jumlah perbedaan pasangan kasus dalam 2-langkah sitologi-
histologi yang mengeluarkan dan memasukkan diagnosis atipikal yaitu 93 (25,5%) dan 127
(34,9%). Dengan memasukkan diagnosis atipikal dan tidak memuaskan, 91 pasien (25,0%)
memiliki diagnosis negatif palsu dan 36 (9,9%) memiliki diagnosis positif palsu. Pada
diagnosis negatif palsu, 40 memiliki karsinoma (30 papillary, 6 follicular, 2 Hϋrthle cell, 1
medullary, dan 1 anaplastic) dan sisanya adalah adenoma. 2 pasien dengan diagnosis FNA
Papillary carcinoma dan diagnosis follow-up pembedahan jinak. Rata-rata 5 pasien per
bulan menjalani lobektomi kelenjar tiroid untuk kondisi jinak atau keterlambatan diagnosis
untuk kondisi neoplastik yg diklasifikasikan secara tidak tepat. Sensitivitas dan spesifitas
FNA adalah 70,2% dan 67,0%. Spesimen FNA dengan diagnosis jinak, memiliki diagnosis

10
follow-up patologi pembedahan sebanyak 41,8% sebagai follicular atau neoplasma sel
Hϋrthle atau malignant.

Tabel 2 Diagnosis Follow-up Patologi Pembedahan untuk Diagnosis FNA Spesifik

Diagnosis FNA Jinak Atipikal Follicular atau Keganasan Total

Neoplasma Sel
Hϋrthle
Tidak 6 0 6 0 12
memuaskan
Jinak 71 0 30 21 122
Atipikal 39 1 15 19 74
Follicular atau 28 0 37 34 99
lesi sel Hϋrthle
atau neoplasma

“Suspicious” 5 1 2 8 16
Keganasan 2 0 0 39 41
Total 151 2 90 121 364
FNA, fine needle aspiration

Tabel 3 menunjukkan jumlah spesimen dan persentase dari spesimen dengan follow-
up patologi pembedahan oleh sitologis dan kategori diagnostik FNA. Lebih dari 10% dari
semua pasien memiliki diagnosis FNA sebagai jinak menjalani prosedur pembedahan. Pada
tabel menunjukkan frekuensi dari penggunaan kategori diagnostik spesifik yang bergantung
pada sitologis individual (p <0,001). Sebagai contoh, dibandingkan dengan sitologis lain,
sitologis D menggunakan kategori atipikal lebih sering dan sitologis F menggunakan
kategori tidak memuaskan lebih sering. Untuk sitologis D dan F, kategori atipikal terdiri
dari 16% dan 2,9% dari semua diagnosis.

11
Tabel 3 Diagnosis FNA (Fine-Needle Aspiration) dan Follow-up Sitologis Individual*

Sitologis Tidak Jinak Atipikal Lesi “Suspicious” Keganasan Total

memuaskan Follicular
atau
Neoplasma†
A 11(0) 65(2) 1(0) 10(80) 0 0 87(10)
B 0 33(12) 3(67) 1(100) 1(100) 1(100) 39(23)
C 10(0) 56(13) 4(50) 16(94) 1(100) 1(0) 88(30)
D 5(20) 127(16) 29(72) 13(77) 2(100) 3(67) 179(31)
E 17(18) 267(10) 27(52) 30(60) 8(75) 16(88) 365(22)
F 30(17) 140(13) 6(50) 24(79) 2(100) 6(100) 208(25)
G 1(0) 20(10) 0 4(100) 0 1(100) 26(27)
H 4(0) 113(12) 8(63) 8(88) 2(100) 1(100) 136(21)
I 8(25) 219(7) 34(50) 19(63) 2(50) 11(910 293(20)
J 3(0) 88(15) 12(75) 8(63) 1(100) 5(100) 117(28)
K 0 2(100) 2(50) 0 0 1(100) 5(80)
Total 89(13) 1,130(11) 126(59) 133(74) 19(84) 48(89) 1,543(24)
*Data berupa jumlah kasus dengan diagnosis Fine-needle aspiration spesifik (persentase kasus dengan
follow-up patologi pembedahan)

†Termasuk lesi sel Hurthle dan neoplasma

Tabel 4 menunjukkan LR untuk setiap kategori diagnostik FNA oleh sitologis

memiliki variabilitas yang luas. Sebagai contoh, kategori jinak untuk setiap sitologis
memiliki LR yang menurunkan probabilitas post-FNA dari neoplasia, tetapi dengan jumlah
persentase yang berbeda. LR untuk kategori diagnostik atipikal oleh sitologis seringkali
menurunkan probabilitas penyakit post-FNA , dan untuk beberapa sitologis, LR untuk
diagnosis atipikal lebih rendah dibandingkan LR untuk diagnosis jinak.

12
Tabel 4 Likelihood Ratio untuk Kategori Diagnostik Fine-Needle Aspiration oleh Sitologis

Sitologis Tidak Jinak Atipikal Lesi “Suspicious” Keganasan Jumlah

memuaskan Follicular Kasus
atau
Neoplasma*
Semua 0,73 0,52 0,62 1,84 1,21 14,1 364
A,B,C,G,H,K ∞ 0,81 1,00 2,95 3,00 ∞ 83
D 0 0,67 0,75 4,00 1,0 ∞ 56
E 0,34 0,50 0,69 2,41 0,69 4,13 81
F 0,98 0,53 0,33 1,13 ∞ ∞ 53
I ∞ 0,30 0,58 1,97 ∞ ∞ 58
J -† 0,63 0,59 2,95 0 ∞ 33
*Juga termasuk lesi sel Hurthle dan neoplasma

†Tidak menggunakan kategori

Gambar 1 menunjukkan kurva ROC dari FNA kelenjar tiroid untuk semua sitologis
yang dikombinasikan. Tabel 5 menunjukkan area di bawah kurva (akurasi diagnosis) untuk
sitologis individual. Akurasi diagnostik bervariasi tergantung dari sitologis. Patologis K
dikeluarkan karena memiliki sedikit kasus, hanya 2 patologis (H dan I) menunjukkan

13
diagnosis akurasi yang lebih tinggi dibandingkan rata-rata kelompok.

Tabel 5. Area di bawah Kurva Karakteristik Operator Penerima untuk Sitologis Individual

Sitologis Area SE Confident Interval Asimtomatik

95%
A 0,667 0,218 0,240-1,093
B 0,583 0,198 0,196-0,971
C 0,643 0,115 0,418-0,867
D 0,661 0,073 0,518-0,804
E 0,685 0.060 0,568-0,813
F 0,670 0,073 0,526-0,813
G 0,583 0,248 0,096-1,070
H 0,700 0,102 0,500-0,900
I 0,743 0,064 0,617-0,869
J 0,673 0,093 0,790-0,856
K 1,0 0 1,0-1,0
Total 0,686 0,028 0,632-0,740

14
 Tabel 6 menunjukkan hasil untuk analisis penyebab dasar untuk karakteristik
penampilan kurang dari optimal (the less-than-optimal-performance characteristics).
Gambar 2 dan gambar 3 menunjukkan skema penyebab yang menunjukkan sumber
kesalahan dari semua domain, dan kesalahan diagnosis memiliki komponen aktif dan laten.
2 penyebab utama kesalahan adalah diagnosis negatif-palsu yang melibatkan interpretasi
dari sampel yang buruk sebagai nonneoplastik dan diagnosis positif palsu yang
menginterpretasikan sampel yang buruk sebagai neoplastik atau nondefinitif. Secara
keseluruhan penyebab kesalahan melibatkan komponen sampling dan interpretasi.
Berdasarkan data-data ini, kami memilih 2 intervensi pengurangan kesalahan: (1) membuat
standarisasi skema terminologi diagnostik termasuk menetapkan kriteria standar untuk
mengklasifikasikan spesimen sebagai adekuat dan (2) meningkatkan penggunaan pelayanan
interpretasi FNA segera. Interpretasi pertama melibatkan komponen edukasi untuk
meningkatkan akurasi diagnostik. Kedua intervensi ditargetkan untuk proses preanalitik
dan analitik. Intervensi ini sedang diujicobakan.

Tabel 6 Analisis Penyebab Dasar

Kode* Deskripsi Kesalahan

TD Kegagalan peralatan laboratorium (misalnya kegagalan sentrifuge untuk menyediakan
spesimen yang baik); kegagalan peralatan radiologi selama prosedur (misalnya mesin
ultrasound)
TC Setup radiologi, laboratorium sitologi, atau klinik FNA yang tidak sesuai untuk
memproses spesimen dengan baik
TM Defek pada kaset yang digunakan untuk cell block; defek pada jarum, peralatan radiologi
OEX Ketidakmampuan, untuk reorganisasi sitologi, radiologi, dan servis pembedahan
OP Kurangnya standarisasi pathology sign-out procedure, kriteria diagnostik untuk
penggunaan kategori, prosedur radiologi
OK Sitologis baru atau sitologis yang kurang berpengalaman yang tidak diajarkan sesuai
aturan yang benar
OM Radiologi memproses pasien terlalu cepat untuk dilakukan tindakan FNA; jadwal sitologi
terlalu sibuk dalam memperkerjakan sitologis
OC Sistem berfokus pada hukuman dan tidak ada peningkatan; tidak ada sistem untuk
analisis penyebab dasar formal
HEX Tidak jelas mengapa pasien dengan lesi jinak spesifik diterapi dengan tindakan
pembedahan eksisi
HKK Misdiagnosis kasus karena perbedaan spesifik kasus tidak diobservasi terlebih dahulu
HRQ Tidak semua individu memiliki keterampilan yang cukup untuk melakukan FNA,

15
 interpretasi FNA, atau menangani pasien dengan diagnosis FNA
HRC Kurangnya koordinasi dari radiologi, patologi, dan tim klinisi
HRV Penanganan yang tidak komplit untuk situasi tertentu (misalnya dilakukan aspirasi pada
lesi nonpalpable di kantor klinisi)
HRI Pengumpulan spesimen yang tidak tepat
HRM Interpretasi segera tidak dilakukan
HSS Peralatan FNA dan radiologi yang buruk
HST Persiapan material yang salah (misalnya apusan terhapus sebelum interpretasi segera)
PRF Penyakit tidak dipisahkan oleh FNA; pasien berkeinginan untuk mengangkat lesi jinak
untuk alasan selain resiko kanker; pasien memiliki kecenderungan alamiah untuk
menghasilkan spesimen yang buruk (misalnya perdarahan)

Diskusi

Dengan menggunakan metode deteksi kesalahan korelasi sitologi-histologi , kami

menunjukkan bahwa FNA kelenjar tiroid pada 1 institusi memiliki proporsi negatif palsu
25 % dan proporsi positif palsu 9,9%. Penyebab dasar dari kebanyakan kesalahan adalah
kualitas spesimen yang buruk. Spesimen FNA pada pasien dengan proses neoplastik,
diinterpretasikan sebagai adekuat dan pasien nonneoplastik atau pasien dengan proses
nonneoplastik dikatakan sebagai nondefinitif atau neoplastik. Pada kedua skenario,
kurangnya standarisiasi diagnostik menimbulkan masalah yang berujung pada kebingungan
klinis dan overtreatment atau undertreatment. Sebagian besar kesalahan tidak disebabkan
oleh misinterpretasi dari sitologis dari sampel yang bagus.

Data ini menunjukkan bahwa kesalahan yang terjadi dalam diagnosis dan
penanganan pasien dengan penyakit kelenjar tiroid adalah multifaktorial dan interdisipliner,
melibatkan radiologis (kesalahan pada perolehan jaringan), patologik (kesalahan pada
interpretasi final dan perolehan), dan klinisi (interpretasi dari hasil patologis). Kesalahan
secara umum berasal selama perolehan spesimen, dan sitologis melanjutkan kesalahan ini
dengan menginterpretasi spesimen yang buruk.

Kami mengenali bahwa definisi dari kesalahan adalah ketat (rigid) (pasien tidak
memiliki neoplasia dan lesi tersebut diangkat atau pasien dengan neoplasia dan terjadi

16
keterlambatan diagnosis). Skema diagnostik tradisional menerima kesalahan sebagai hal
yang tidak terelakkan dari FNA kelenjar tiroid; sebagai contoh, literatur melaporkan bahwa
20% pasien dengan diagnosis follicular neoplasma akan memiliki diagnosis nonneoplastik
pada diagnosis follow up patologi pembedahan dan lesi neoplastik seperti macrofolliculer
adenoma akan menunjukkan hasil FNA nonneoplastik. Kami menerima bahwa faktor
kesalahan sekunder yang berhubungan dengan pasien mungkin tidak dapat dikurangi
(misalnya, kondisi dimana beberapa neoplastik dan noneoplastik tidak bisa dipisahkan pada
FNA), tetapi kami ingin menentukan secara tepat bahwa persentase kesalahan tidak
termasuk kategori ini.

Sitologis melakukan overinterpret pada spesimen yang tidak memuaskan sebagai

nonneoplastik karena beberapa alasan. Pertama, sitologis menggunakan kriteria yang
berbeda pada spesimen FNA sebagai memuaskan. Praktek ini diikuti oleh kurangnya
kesepakatan ahli dalam literatur sitologi; beberapa penulis merekomendasikan lebih banyak
karakteristik (misalnya sel atau koloid) dibandingkan penulis lain. Jelasnya, kriteria
minimum yang diperlukan adalah sliding cutoff, dan bila satu menerima lebih sedikit dari
beberapa kriteria, yang satu lagi mengambil resiko dengan memiliki proporsi negatif palsu
lebih tinggi. Meski demikian, kriteria minimum yang diperlukan menimbulkan titik
perdebatan pada kepercayaan bahwa spesimen yang kurang optimal sejak awal harus bisa
diinterpretasikan. Bila keseluruhan proses diagnosis dirancang ulang dengan baik, sitologis
bahkan tidak menginterpretasikan spesimen tersebut. Penyebab dasar dari permasalahan ini
terutama pada preanalitik tetapi hal ini diperburuk oleh sitologis yang menyatakan bahwa
mereka bisa menginterpretasikan spesimen yang buruk. Pada model Sistem Produksi
Toyota (Toyota Production System model), spesimen ini ditolak sebagai kesalahan.
Kemungkinan, lebih baik mengkoreksi sitologis yang menginterpretasikan spesimen
sebagai nonneoplastik, tap dalam beberapa kasus (sebagaimana yang ditunjukkan), mereka
tidak dikoreksi. Penyebab tersembunyi dari overinterpretating spesimen patologis yang

17
tidak memuaskan sebagai nonneoplastik termasuk tekanan klinis dan kegagalan berbasis
pengetahuan (knowledge-based) atau rule-based behaviors (seperti terlalu percaya diri).

Pada institusi ini, sitologis menggunakan kriteria yang berbeda tidak hanya untuk
kategori tidak memuaskan tetapi untuk kategori diagnostik lainnya. Analisis penyebab
dasar menunjukkan bahwa sitologis menggunakan kategori diagnostik atipikal dan
follicular lesion atau neoplasma secara berbeda. Beberapa sitologis menggunakan kategori
atipikal untuk mengklasifikasikan lesi yang menunjukkan beberapa tetapi tidak semua
gambaran papillary carcinoma (misalnya nuclear grooves yang banyak). Sitologis lain
menggunakan kategori ini untuk mengklasifikasikan lesi dengan kriteria kurang spesifik
untuk nonneoplastik atau diagnosis neoplastik tetapi tidak mengindikasikan keberadaan
papillary carcinoma. Penyebab dasar untuk klasifikasi dengan kategori ini adalah
sampling yang buruk (lagi-lagi kesalahan preanalitik) dan faktor yang berhubungan dengan
pasien (misalnya lesi tidak bisa diklasifikasikan secara akurat tetapi menunjukkan aspirasi
yang bagus). Karena kasus dengan diagnosis ini tidak bisa dipisahkan sebagai kategori
neoplastik atau nonneoplastik dan karena sitologis ingin menjelaskan arti yang berbeda,
klinisi bersikap berbeda ketika diberikan diagnosis FNA atipikal. Dalam prakteknya,
kategori diagnostik ini menurunkan probabilitas post-FNA untuk neoplasia tetapi
menimbulkan kebingungan klinisi. Analisis penyebab dasar juga menunjukkan bahwa
klinisi berkontribusi pada masalah ini dengan menekan beberapa sitologis untuk
menggunakan kategori ini dalam situasi tertentu.

18
 Pasien dengan nodul kelenjar
tiroid neoplastik yang
didiagnosa nonneoplastik
dengan FNA

Sampel tidak memuaskan Sampel adekuat

Pelayanan radiologi yang
terlalu sibuk
Overinterpretasi spesimen
sebagai nonneoplastik
Kurangnya pelayanan Overinterpretasi spesimen
Faktor yang terkait pasien dibandingkan sebagai
interpretasi segera sebagai nonneoplastik
unsatisfactory (tidak
memuaskan)

Overinterpretasi spesimen Overinterpretasi spesimen Overinterpretasi spesimen

sebagai nonneoplastik sebagai nonneoplastik sebagai nonneoplastik
Eror yang berbasis aturan Eror yang berbasis aturan
dibandingkan sebagai dibandingkan sebagai dibandingkan sebagai
atau pengalaman atau pengalaman
unsatisfactory (tidak unsatisfactory (tidak unsatisfactory (tidak
memuaskan) memuaskan) memuaskan)

Tekanan oleh klinisi untuk Tekanan oleh klinisi untuk

Kurangnya pengalaman
mengdiagnosis sebagai mengdiagnosis sebagai HRQ atau HKK HRQ atau HKK
sitologis
adekuat adekuat

OM OC PRF dan OK

Gambar 2 Skema penyebab yang mendeskripsikan pasien dengan nodul kelenjar tiroid neoplastik yang
didiagnosa sebagai nonneoplastik oleh fine-needle aspiration (FNA). Untuk penjelasan kode di bagian bawah,
lihat Tabel 1.

19
 Pasien dengan nodul
kelenjar tiroid
nonneoplastik yang
didiagnosa sebagai
neoplastik dengan FNA

Sampel tidak
Sampel adekuat
memuaskan

Overinterpretasi
spesimen sebagai Overinterpretasi
Pelayanan radiologi Kurangnya pelayanan Faktor yang terkait
neoplastik dibandingkan spesimen sebagai
yang terlalu sibuk interpretasi segera pasien
sebagai unsatisfactory neoplastik
(tidak memuaskan)

Overinterpretasi Overinterpretasi Overinterpretasi

spesimen sebagai spesimen sebagai spesimen sebagai Eror yang berbasis Eror yang berbasis
neoplastik dibandingkan neoplastik dibandingkan neoplastik dibandingkan aturan atau aturan atau
sebagai unsatisfactory sebagai unsatisfactory sebagai unsatisfactory pengalaman pengalaman
(tidak memuaskan) (tidak memuaskan) (tidak memuaskan)

Tekanan oleh klinisi Tekanan oleh klinisi

Kurangnya pengalaman
untuk mengdiagnosis untuk mengdiagnosis HRQ atau HKK HRQ atau HKK
sitologis
sebagai adekuat sebagai adekuat

OM OC PRF dan OK

Gambar 3. Skema penyebab yang menggambarkan pasien dengan nodul kelenjar tiroid nonneoplastik yang
didiagnosis sebagai neoplastik oleh fine-needle aspiration. Untuk keterangan kode di kotak terbawah, lihat
tabel 1

Kami mengenali bahwa performance metrics dari FNA kelenjar tiroid adalah bias
karena kami memilih untuk memeriksa kasus secara selektif dimana follow-up patologi
pembedahan diperoleh. Kami tidak memperoleh follow-up klinis pada semua pasien dengan
diagnosis jinak. Pada populasi ini, bias terjadi karena frekuensi negatif palsu yang relatif

20
tinggi. Tujuan kami dalam hal menghitung akurasi dengan cara seperti ini untuk
menunjukkan dan mempelajari kesalahan dibandingkan menunjukkan performance metrics
dari FNA berdasarkan evaluasi dari follow-up klinis.

Studi ini menunjukkan bahwa korelasi proses sitologi-histologi digunakan untuk

mengidentifikasi perbedaan pada FNA kelenjar tiroid untuk perubahan langsung dari
proses. Vrbin dkk dan Raab dkk melaporkan bahwa praktis korelasi sitologi-histologi telah
dilakukan secara bervariasi antar institusi, mengindikasikan bahwa membandingkan
proporsi perbedaan melewati bagian kurangnya validitas. Raab dkk merekomendasikan
standarisasi dari proses korelasi sitologi-histologi agar digunakan secara efektif sebagai
benchmarking tool. Meski demikian, studi kami mengindikasikan bahwa analisis penyebab
dasar dari data korelasi sitologi-histologi membantu untuk mengidentifikasi kasus berulang
kesalahan preanalitik dan analitik.

Kesalahan ini menunjukkan sejumlah intervensi yang memungkinkan, sebagian

besar ditujukan untuk mengurangi variabilitas kualitas spesimen. Pertama, mayoritas
kesalahan terjadi pada spesimen dengan kualitas yang buruk yang diperoleh oleh radiologis
dan klinisi. Meningkatkan level keterampilan radiologis dan klinisi adalah tugas yang sulit
untuk tindakan FNA di luar patologi, khususnya bila mereka melakukan tindakan FNA
tanpa interpretasi segera. Untuk lesi yang terpalpasi, beberapa penulis telah menunjukkan
bahwa patologis memiliki proporsi tidak memuaskan lebih rendah, meskipun beberapa
klinisi cenderung enggan untuk mengganti ke pelayanan FNA oleh patologis. Sebagai
tambahan, beberapa kelompok patologi kurang berkeinginan atau memiliki kemampuan
untuk melakukan FNA kelenjar tiroid dan beberapa klinisi sangat terampil dalam
memperoleh spesimen yang bagus. Satu dari intervensi kami adalah untuk meningkatkan
jumlah patologis yang melakukan FNA dan interpretasi segera oleh klinisi dan radiologis
yang melakukan FNA.

21
 Dengan mengembangkan lebih banyak kriteria standar untuk diagnosis, kami
menargetkan masalah preanalitik pada sampling spesimen dan problem analisis dari
variabilitas diagnosis yang mengarah pada kebingungan klinisi. Kami menargetkan masalah
sampling dengan mengadopsi penggunaan kriteria adekuasi spesimen secara ketat yang
berdasarkan spesimen adekuat yang optimal dibandingkan spesimen adekuat minimal.
Kami mengukur keberhasilan dari intervensi ini, dan hasil yang kami temukan akan
dilaporkan. Secara spesifik, kami menunjukkan bagaimana mengukur adekuasi spesimen
terdahulu berfokus pada jumlah sel minimal dan koloid dan bagaimana cutoff values di
antara jumlah ini menimbulkan kesalahan.

22