BAB I

STATUS PASIEN

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ng Ming Sang

Tanggal Lahir : 17 Agustus 1948

No. RM : 099526

Jenis Kelamin : Laki – laki

Tanggal masuk : 2 Oktober 2019

Tanggal keluar : 8 Oktober 2019

1.2. ANAMNESA

Autoanamnesa

Keluhan Utama : BAB berdarah

Telaah :

Pasien datang ke Rumah Sakit Royal Prima dengan keluhan berupa adanya
darah segar yang keluar dari anus pasien ketika pasien sedang BAB. Keluhan dialami
pertama kali ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami keluhan
berupa susah BAB sejak ± 7 hari yang lalu, namun pasien tetap dapat buang gas.
Sebelumnya pasien juga sudah berobat di Rumah Sakit lain namun pasien tidak
merasakan adanya perbaikan terhadap keluhan yang dialami.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi, DM tipe 2, dan penyakit ginjal

Riwayat Pemakaian Obat : Tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak diketahui

Habitualitas : Tidak diketahui

1.3. TANDA VITAL

Kesadaran/ GCS : Compos Mentis/ 15

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 82 x/i

Respiratory Rate : 24 x/i

Temperature : 370C

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badang : 160 cm

1.4. STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali

Mata :

Pupil : Isokor (+) ; Sklera : Ikterik (+)

Konjungtiva : Anemis (-) ; Refleks Cahaya : (+)/ (+)

Telinga : Otorhea (-)

Hidung : Rhinorea (-)

Mulut : Lidah kotor (-), stomatitis (-), sianotik (-), mukosa bibir kering (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax (Paru) :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus paru kanan kiri (N)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler, ST (-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS V, linea midklavikularis

sinistra

Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V, linea midklavikularis

sinistra

Perkusi : Beda

Auskultasi : BJ I (+), BJ II (+), Bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas :

Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik

Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik

1.5. RESUME MEDIS

Anamnesis :

 Febris (-)
 Hematokezia (+)
 Konstipasi (+)

Pemeriksaan Fisik :

 Kepala : Normocephali
  Mata : Ikterik (-), anemis (-), reflex cahaya (+)/(+)
 THT : Otorhea (-), rhinorea (-), faring hiperemis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thorax : Normal
 Abdomen : Nyeri tekan (+)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang :

2 Oktober 2019

RENAL FUNCTION
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
Ureum darah 19 mg/dL 15 – 38 -
Kreatinin 0.97 mg/dL 0.55 – 1.30 -

2 Oktober 2019

DIABETIC
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
Glukosa ad random 188 mg/ dL < 200
2 Oktober 2019

LIVER FUNCTION
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
SGOT 14 U/ L 0 – 37 -
SGPT 41 U/ L 12 – 65 -

2 Oktober 2019

ELEKTROLIT
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
Natrium 135.1 mEq/ L 135 – 145
Kalium 3.22 mEq/ L 3.2 – 5.5
Chlorida 98.2 mEq/ L 97 – 110
2 Oktober 2019

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
Hemoglobin 13.3 g/dL 13.5-15.5
Leukosit 11.63 103/µL 5-11
Laju endap darah - mm/l hours < 20
Trombosit 252 103/µL 150-450
Hematocrit 38.9 % 30.5-45.0

Eritrosit 4.69 10^6/mm3 4.50-65.0

MCV 82.9 µm3 75.0-95.0
MCH 28.3 Pg/cell 27.0-31.0
MCHC 34.1 g/dL 32.0-34.0
RDW 12.9 % 11.50-14.50
PDW 45.7 fL 12.0-55.0
MPV 8.9 fL 6.50-9.50
PCT 0.22 % 0.10-0.50
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 0.6 % 1-3
Basofil 0.2 % 0-1
Monosit 7.6 % 2-8
Neutrofil 83 % 50-70
Limfosit 7.2 % 20-40
LUC 1.3 % 0-4
Diagnosa Banding

1. PSMBB ec. Hemmorhoid

2. PSMBB ec. Kolitis
3. PSMBB ec. divertikulitis

Diagnosa Kerja

PSMBB ec. Hemmorhoid

Terapi sementara

 Bed Rest
 Diet MII
 IVFD RL 20 gtt x/i
 Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
 Inj. Asam traknesamat 50 mg/ 12 jam
1.6. FOLLOW UP

Hari/ Tanggal S O A P
Kamis, 3/ 10/ Demam (-) Sens : CM PSMBB ec. Bed Rest
2019 Mual (+) GCS : 15 Hemmorhoid Diet MII
Muntah (-) TD : mmHg Externa IVFD RL 20 gtt
BAB (-) HR : x/i x/i
BAK (+) RR : x/i Inj. Ranitidine
50 mg/ 12 jam
KGD : Inj.
Ondansentron 4
mg/ 8 jam
Inj. Asam
traknesamat 50
mg/ 12 jam
KSR 1 x 1
Sucaralfat syr 3
xCI
Jumat, 4/ 10/ Demam (-) Sens : CM PSMBB ec. Bed Rest
2019 Mual (+) GCS : 15 Hemmorhoid Diet MII
Muntah (-) TD : mmHg Externa IVFD RL 20 gtt
BAB (-) HR : x/i x/i
BAK (+) RR : x/i Inj. Ranitidine
50 mg/ 12 jam
KGD : Inj.
Ondansentron 4
mg/ 8 jam
Inj. Asam
traknesamat 50
mg/ 12 jam
KSR 1 x 1
 Sucaralfat syr 3
xCI
Sabtu, 5/ 10/ Demam (-) Sens : CM PSMBB ec. Bed Rest
2019 Mual (+) GCS : 15 Hemmorhoid Diet MII
Muntah (-) TD : mmHg Externa IVFD RL 20 gtt
BAB (-) HR : x/i x/i
BAK (+) RR : x/i Inj. Ranitidine
50 mg/ 12 jam
KGD : Inj.
Ondansentron 4
mg/ 8 jam
Inj. Asam
traknesamat 50
mg/ 12 jam
KSR 1 x 1
Sucaralfat syr 3
xCI
Opilax syr 3 x 1
Minggu, 6/ 10/ Demam (-) Sens : CM PSMBB ec. Bed Rest
2019 Mual (-) GCS : 15 Hemmorhoid Diet MII
Muntah (-) TD : mmHg Externa IVFD RL 20 gtt
BAB (+) HR : x/i x/i
BAK (+) RR : x/i Inj. Ranitidine
50 mg/ 12 jam
KGD : Inj. Asam
traknesamat 50
mg/ 12 jam
KSR 1 x 1
Sucaralfat syr 3
 xCI
Opilax syr 3 x 1
Senin, 7/ 10/ Demam (-) Sens : CM PSMBB ec. Bed Rest
2019 Mual (-) GCS : 15 Hemmorhoid Diet MII
Muntah (-) TD : mmHg Externa IVFD RL 20 gtt
BAB (+) HR : x/i x/i
BAK (+) RR : x/i Inj. Ranitidine
50 mg/ 12 jam
KGD : Inj. Asam
traknesamat 50
mg/ 12 jam
KSR 1 x 1
Sucaralfat syr 3
xCI
Opilax syr 3 x 1

1.7. RESUME MEDIS

Pasien Laki – laki 71 tahun datang ke Rumah Sakit Royal Prima dengan keluhan
berupa adanya darah segar yang keluar dari anus pasien ketika pasien sedang BAB.
Keluhan dialami pertama kali ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengalami keluhan berupa susah BAB sejak ± 7 hari yang lalu, namun pasien tetap
dapat buang gas. Sebelumnya pasien juga sudah berobat di Rumah Sakit lain namun
pasien tidak merasakan adanya perbaikan terhadap keluhan yang dialami

Pasien didiagnosa awal dengan PSMBB ec. Hemmorhoid yang selanjutnya di

diagnosa akhir sebagai pasien dengan PSMBB ec. Hemmorhoid Externa
sebagaimana telah dikonfirmasi dari pemeriksaan kolonoskopi pada tanggal 3
Oktober 2019
 BAB II

PEMBAHASAN

PSMBB atau perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB) di definisikan

sebagai perdarahan yang berasa dari distal ligamentum Treitz.

Manifestasi perdaranan SCBB dapat berupa hematokezia yaitu keluarnya

darah segar per rectum atau dalam bentuk maroon stool yang berwarna merah hati.
Hematokezia biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian kiri (kolon
descendens, sigmoid, anorektal), sedangkan maroon stool dari kolon kanan (caecum
dan kolon ascendens).

Karakteristik dari PSMBB antara lain adalah adanya hematokezia, melena

(dapat berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas),
dan darah samar (perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna feses)

Sumber perdarahan di anorektal dan kolon memiliki etiologi berupa :

1. Hemoroid
2. Divertikulosis
3. Kolon iskemik
4. Colitis
5. Angiodisplasia
6. Penyakit perianal
7. Keganasan rectum dan kolon
8. Post polipektomi
9. Fistula vascular enteric
10. Diverticulum meckel

Feses yang diselimuti darah atau darah menetes keluar diduga berasal dari
perdarahan hemoroid. Sedangkan diare yang bercampur darah disertai nyeri perut
harus dicurigai suatu proses inflamasi kolon. Nyeri waktu feses keluar bisanya
dikatikan dengan adanya fisura ani. Perubahan pola BAB (konstipasi, diare, atau
bergantian), bentuk feses dan berat badan menurun harus dicurigai adanya proses
keganasan. Perdarahan yang tanpa disertai nyeri perut biasanya terjadi pada
diverticulosis coli, angiodisplasia atau proktitis radiasi. Pemakaian aspirin atau
OAINS juga berkaitan dengan perdarahan diverticulosis atau ulkus kolon. Colok
dubur sangat penting untuk menilai ada tidaknya massa dan klarifikasi bentuk feses/
darah yang ada.
 Pemeriksaan dasar yang terpentin adalah pemeriksaan darah perifer yang
lengkap, waktu protrombin, elektrolit dan golongan darah. Adanya koagulopati dan
trombositopenia harus segera dikoreksi. Pemberian vitamin K dan plasma beku segar
dapat memperbaiki status koagulopati. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan
penunjang seperti anoskopi, sigmoidoskopi dan kolonoskopi, dan jika diperlukan
dapat dilakukan scan sel darah merah, angiografi, dan juga CT – Scan.

Beberapa jenis penyakit penyebab PSMBB memerlukan perhatiannya sendiri,

baik karena kekerapannya maupun tindakan yang spesifik. Pada pembahasan ini aku
lebih khusus membahas persoalan terkait hemoroid.

Tatalaksana hemoroid dapat dimulai dari modifikasi gaya hidup seperti :

1. Mengurangi diet yang dapat menimbulkan konstipasi (mis: keju), meningkatkan

konsumsi serat, serta minum cukup
2. Mengurangi makanan pedan dan berbumbu
3. Menghindari duduk lama di toilet

Untuk terapi farmakologis meliputi obat – obatan :

1. Obat non – spesifik untuk melancarkan defekasi, analgesik dan obat untuk
mengurangi reaksi inflamasi
2. Obat khusus hemoroid, yaitu obat flebotropik untuk pembuluh vena, seperti
golongan flavonoid antara lain diomisin – hesperidin dan hidrosmin

Selain modifikasi kebiasaan hidup dan terapi farmakologis, ada beberapa

pilihan lain untuk terapi non – bedah, yaitu :

1. Injeksi sklerosan (skleroterapi) dengan etoksisklerol

2. Rubber band ligation
3. Koagulasi bipolar
4. Hemoroidolisis
5. Fotokoagulasi