Instrumen Survei Akreditasi 2015

Bab I
KaSubag TU Pokja I Bab II

Bab III
Bab IV
Ka Pusk Koord YanMas Pokja II Bab V
Bab VI
Bab VII
Koord Klinis Pokja III Bab VIII
Bab IX
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Program/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Pembagian Kelompok Master Dokumen
Depok 3
BAB I Depok 2
Depok 1
Gamping I
BAB II Gamping 2
Godean 1
BAB III Godean 2
Ngaglik 1
BAB IV Ngemplak 2
Ngaglik 2
Tempel 2
BAB V Tempel 1
Turi
Minggir
BAB VI Mlati 2
Mlati 1
Pakem
BAB VII Cangkringan
Prambanan
Kalasan
BAB VIII Berbah
Ngemplak 1
Seyegan
BAB IX Moyudan
Sleman
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifik
dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :

• Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi
bahan untuk penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun
berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamata
kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster
jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan

menjalin komunikasi Kepala Puskesmas dg SPO menjalin komunikasi
dengan masyarakat. Puskesmas, masyarakat dengan masyarakat
Petugas
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti

kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang mekanisme memperoleh
dikumpulkan melalui informasi kebutuhan
survey atau kegiatan masyarakat, hasil-hasil
survey, hasil kegiatan lain
lainnya. untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat
5. Ada perencanaan Kepala Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas,
Puskesmas yang disusun Puskesmas, perencanaan apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis pengelola Puskesmas mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat program, lintas informasi kebutuhan
dengan melibatkan sektor, tokoh masyarakat
masyarakat
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Kepala Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan

Puskesmas, Puskesmas, perencanaan perencanaan Puskesmas:
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab Puskesmas: keselarasan rencana dengan
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
menyelaraskan antara Puskesmas, rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
pelaksana kegiatan dan harapan tupoksi Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat, visi,
masyarakat dengan visi, misi, tupoksi
misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan
kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SPO tentang cara
diikut sertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapatkan umpan balik,
untuk memberikan umpan pasien/keluarga pembahasan dan tindak lanjut
balik tentang mutu dan pasien terhadap umpan balik
kinerja pelayanan dan masyarakat ttg mutu dan
kepuasan
kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Proses identifikasi Hasil identifikasi dan analisis
terhadap tanggapan Puskesmas, dan analisis umpan umpan balik masyarakat
masyarakat tentang mutu Penanggungjawab balik masyarakat
pelayanan program,
pelaksana kegiatan
3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons
harapan masyarakat Puskesmas, telah dilakukan terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Penanggungjawab untuk menanggapi masyarakat
dalam rangka memberikan Program/Upaya umpan balik
kepuasan bagi pengguna Puskesmas,
pelaksana
pelayanan. kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Kriteria :
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan :
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang
pengembangan Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas acuan
1. Peluang pengembangan Kepala identifikasi dan SPO ttg pengembangan
dalam penyelenggaraan Puskesmas, respons peluang pelayanan
upaya Puskesmas dan Penanggungjawab pengembangan
pelayanan diidentifikasi Program/Upaya pelayanan
dan ditanggapi untuk Puskesmas,
pelaksana kegiatan
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi Penanggungjawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala Puskesmas perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, untuk melakukan pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan inovasi
sumber daya
3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya

teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja perbaikan, pelaksanaan, dan
pelayanan untuk pelaksana kegiatan dan teknologi hasil-hasil yang dicapai
memperbaiki mutu sebagai hasil dalam perbaikan mutu
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan
untuk memberikan
kepuasan terhadap
pengguna pelayanan.
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi
misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :

• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masayarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Keseha
Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibah
dalam musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten
Kegiatan (RUK) disusun dan rencana pencapaian SPM
berdasarkan Rencana Lima Kabupaten yang menjadi dasar
Tahunan Puskesmas, penyusunan rencana lima
melalui analisis kebutuhan tahunan Puskesmas
masayarakat.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas (Kementerian
(RPK) Puskesmas sesuai Kesehatan Republik
dengan anggaran yang Indonesia)
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
RPK dilakukan secara Puskesmas, RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
lintas program dan lintas Penanggungjawab keselarasan rencana dengan
sektoral. Program/Upaya informasi kebutuhan harapan
Puskesmas dan masyarakat, serta visi, misi,
lintas sektor tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai terintegrasi
Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana lima
Rencana Usulan kegiatan tahunan pencapaian SPM
(RUK) dan Rencana Lima Puskesmas
Tahunan Puskesmas.
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas wajib memonitor
pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila
diperlukan.
Maksud dan Tujuan :
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari has
monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian
yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan
monitoring yang dilakukan SPO monitoring. Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring oleh
dan Penanggungjawab pimpinan Puskesmas dan
Upaya Puskesmas untuk Penanggungjawab program
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan

digunakan untuk tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
monitoring dan menilai prioritas untuk monitoing dan indikatot-indikator prioritas
proses pelaksanaan dan menilai kinerja dalam pelayanan kesehatan di
pencapaian hasil Kabupaten/Kota
pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh hasil monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala Puskesmas, lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan Pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh
Penanggungjawab
maupun Penanggungjawab Program/Upaya
Upaya Puskesmas. Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Penanggungjawab monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Program/Upaya monitoring
hasil monitoring Puskesmas dan
Penanggungjawab
pencapaian kegiatan dan pelayanan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Standar :
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria :
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Kesehatan
dengan memerhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal ole
masyarakat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas
Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan pasien yang disediakan
oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang
kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Maksud dan Tujuan :
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh lintas program dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerjasama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk
mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, informasi ttg SK Kepala Puskesmas
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, tentang pemberian informasi
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan kepada masyarakat, lintas
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan sektor, lintas program ttg
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas tujuan, sasaran, tupoksi dan
sektor kegiatan Puskesmas. SPO
sasaran, tugas pokok, penyampaian informasi
fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan

informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan tindaklanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan program, lintas program, lintas program,
sektor lintas sektor
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan
memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarak
ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau petugas yang melayani
pelayanan pasien Puskesmas program, dan akses thd
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh untuk memperoleh pelayanan
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh Puskesmas
pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
sesuai jadual yang program, pelayanan pelaksanaan
ditentukan. pelayanan di
Puskesmas
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme

mekanisme program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses Puskesmas
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan
untuk memfasilitasi program, komunikasi dengan komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di masyarakat untuk masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas memfasilitasi memfasilitasi kemudahan
pelayanan. kemudahan akses akses
masyarakat
terhadap pelayanan
6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

komunikasi dengan tentang akses masyarakat,
pengelola dan pelaksana sasaran program, pasien
untuk membantu pengguna untuk berkomunikasi dengan
pelayanan dalam Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program,
memperoleh pelayanan dan pelaksana
sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan :
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadual yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan Penanggungjawab Proses penyusunan

kegiatan disepakati Program/Upaya jadual
bersama. Puskesmas,
pelaksana kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadual dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadual sesuai dengan jadual
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar
tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dala
pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan :
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja y
terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesala
ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam penyelenggara
pelayanan Puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme loka
karya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan Pedoman Minilokakarya
integrasi dalam lintas sektor integrasi dalam SPO koordinasi dan integrasi Puskesmas (Kementerian
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan program Kesehatan Republik
dan Upaya Puskesmas program dan dan penyelenggaraan Indonesia)
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan
Puskesmas
sehingga terjadi efisiensi
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasian SPO dokumentasi prosedur
kegiatan didokumentasikan Puskesmas prosedur dan dan pencatatan kegiatan .
pencatatan Pedoman pendokumentasian
kegiatan prosedur dan rekaman
kegiatan. SPO, Formulir yang
digunakan dlm
penyelenggaraan program
dan pelayanan
3. Dilakukan kajian Kepala Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Puskesmas, kajian, tindaklanjut tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Penanggungjawab masalah-masalah masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Program/Upaya spesifik yang penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya Puskesmas, terkait dg dan pelayanan di Puskesmas.
pelaksana penyelenggaraan Hasil kajian terhadap
Puskesmas, untuk program dan masalah-masalah spesifik
kemudian dilakukan pelayanan dalam penyelenggaraan
koreksi dan pencegahan Puskesmas program dan pelayanan di
agar tidak terulang kembali Puskesmas
4. Dilakukan kajian kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggungjawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut terhadap
yang potensial terjadi Program/Upaya masalah-masalah masalah-masalah yang
dalam proses Puskesmas, potensial yang potensial terjadai dalam
penyelenggaraan pelayanan pelaksana mungkin terjadi proses peneyelnggaraan
dalam pelayanan. Hasil kajian dan
dan dilakukan upaya penyelenggaraan tindak lanjut thd masalah-
pencegahan. program dan masalah yang potensial
pelayanan terjadi dalam penyelenggaran
Puskesmas pelayanan
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring SPO tentang monitoring
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di kegiatan program pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar Puskesmas dan pelayanan program dan pelayanan.
pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib monitoring dan tindak lanjut
dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg SPO tentang pemberian
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program informasi kepada masyarakat
pelayanan dan pihak pasien dan pelayanan kegiatan program dan
terkait. Puskesmas pelayanan Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi program dan pelayanan
agar dapat memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan SPO tentang konsultasi
pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam antara pelaksana dengan
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan Penanggungjawab dan
konsultatif jika program dan dengan kepala Puskesmas
membutuhkan pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program koordinasi dalam SPO koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan
kegiatan pelayanan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas

kejelasan tertib Program/Upaya tertib administrasi, tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Puskesmas, dan pengembangan manajemen risiko baik dalam
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan teknologi pelaksanaan program
pelaksanaan pelayanan maupun pelayanan di
PuskesmasSPO tentang
minimal dari kesalahan, penyelenggaran program,
tidak terjadi penyimpangan SPO tentang
maupun keterlambatan. penyelenggaraan pelayanan,
SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
11. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala
mendapat dukungan dari Program/Upaya puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan kegiatan program
dan pelayanan di
Puskesmas
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan da
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk
mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme yang SPO keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan, media
dari pengguna pelayanan, komunikasi yang disediakan
maupun pihak terkait untuk menyampaikan umpan
balik
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas umpan balik
dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut Pelaksana program tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
sebagai tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik. Puskesmas
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

tindak lanjut lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik.
Standar :
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan.
Kriteria :
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil
evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaa
pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas
untuk penilaian kinerja tentang penilaian kinerja
Puskesmas Puskesmas. Kebijakan ttg
pemilihan infikator kinerja.
SPO penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara Kepala Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,

periodik berdasarkan Puskesmas, kinerja instrumen penilaian kinerja,
indikator yang ditetapkan Penanggungjawab dan hasil penilaian kinerja
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
3. Hasil penilaian dianalisis Kepala Proses analisis Hasil analisis penilaian
dan diumpan balikkan pada Puskesmas, hasil penilaian kinerja.
pihak terkait Penanggungjawab kinerja
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian
digunakan untuk Puskesmas, kinerja sebagai kinerja untuk perbaikan
memperbaiki kinerja Penanggungjawab tindak lanjut hasil kinerja
pelaksanaan kegiatan Program/Upaya penilaian kinerja
Puskesmas Puskesmas dan
pelayanan
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK disusun berdasar

digunakan untuk Puskesmas, penilaian kinerja penilaian kinerja
perencanaan periode Penanggungjawab untuk penyusunan
berikutnya Program/Upaya RUK
Puskesmas dan
pelayanan
Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap
indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metoda evaluasi yang
dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas
dikumpulkan secara tentang pengumpulan data
periodik sesuai ketentuan kinerja
yang berlaku
2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik

dianalisis secara periodik. penilaian kinerja
3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan
jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan
standar untuk mengukur menggunakan indikator dan
kinerja Puskesmas. standar yang jelas
4. Hasil analisis data Kepala Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, SPO

kinerja dibandingkan Puskesmas, penilaian kinerja kajibanding. Rencana
dengan acuan standar atau Penanggungjawab sesuai pedoman, kajibanding, instrumen
jika dimungkinkan Program/Upaya dan pelaksanaan kajibanding, laporan
dilakukan juga kajibanding Puskesmas, kajibanding kajibanding
pelaksana kegiatan
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

menunjukan bahwa perbaikan kinerja
evaluasi kinerja pelayanan berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding.
penyelenggaraan dan Bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja pasca analisis kinerja
pelaksanaan kegiatan dan pasca kajibanding
pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
uk pengembangan dan
kerja sama untuk mengidentifikasi
i masyarakat sesuai dengan

masyarakat melalui proses
r terkait dan kegiatan survei

health analysis) yang menjadi
egiatan untuk anggaran tahun

egiatan bulanan, baik untuk
me musrenbang desa, kecamatan,
ggaran, sesuai dengan ketentuan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

s masyarakat terhadap mutu dan

terhadap sarana prasarana
balik dari masyarakat dan

MMD), maupun pertemuan-
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

tanggapi secara inovatif
itas masalah kesehatan dapat

identifikasi peluang-peluang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ara terintegrasi berdasarkan visi,

ktor terkait dan masayarakat
un Rencana Operasional
upakan usulan ke Dinas Kesehatan
edia untuk tahun tersebut.
mas (Tim PTP), yang akan dibahas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Puskesmas wajib memonitor

revisi/perbaikan rencana bila
tan Puskesmas maupun dari hasil

tepat sebagai upaya pencapaian
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

profesional dan memenuhi
syarakat
man dari Kementerian Kesehatan

dimanfaatkan secara optimal oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

masi yang memadai tentang
ntas program dan sektor terkait

rkait dengan kesehatan untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an dalam pelaksanaan kegiatan

dengan masyarakat.
s mudah diakses oleh masyarakat

kemampuan Puskesmas.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

dan dilaksanakan tepat waktu
suai dengan jadual yang
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

leh suatu mekanisme kerja agar

ah terjadinya keterlambatan dalam
lu ada suatu mekanisme kerja yang

aksanaan kegiatan.
an sehingga tidak terjadi kesalahan
iterapkan dalam penyelenggaraan
rdinasi melalui mekanisme loka

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

eluhan pengguna pelayanan dalam

nyelenggara pelayanan untuk
gguna dan masyarakat dalam

sesuai dengan kemampuan yang
elayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

pat memenuhi kebutuhan dan
ahan untuk perbaikan. Hasil

raan pelayanan dan perencanaan
is secara periodik sebagai bahan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

an data dan analisis terhadap
s, dengan metoda evaluasi yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB I PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Tidak ada
KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN
Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Pj Program
Elemen Penilaian
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang 1.1.1. EP.1.
1 disediakan. Brosur, flyer, papan 1.2.1. EP. 1.
pemberitahuan, poster
2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3.

SK tentang menjalin komunikasi dengan
3 1.1.1EP3
masyarakat
KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN
Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Pj Program
Elemen Penilaian
1.1.1. EP. 4
1.1.2. EP. 1
Identifikasi kebutuhan masyarakat akan 1.1.2. EP. 2
1 upaya/pelayanan puskesmas 1.1.2. EP. 4
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 1.1.2. EP. 2
Kerangka acuan penilaian kinerja

3 1.3.2. EP. 3
Puskesmas
SPO YANG DIPERSYARATKAN
Standart, Kriteria,
NO Pj Program
Elemen Penilaian
1 SPO tentang 1.2.5. EP. 2
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN 1.2.5. EP.10
2 PENGGUNA
3 TERTIB ADMINISTRASI 1.3.2.
PROSEDUR EVALUASI KINERJA
DOKUMEN TELUSUR
Standart, Kriteria,
NO Pj Program
Elemen Penilaian
1 Dokumen 1.1.1 EP 2
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 1.1.1 EP 4
2
Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan 1.1.1 EP 5 1.1.4EP4

survey atau mekanisme memperoleh 1.1.4EP5
informasi kebutuhan masyarakat, hasil-
3 hasil survey, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi kebutuhan dari
masyarakat
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm 1.1.1EP6 1.1.4EP1

penyusunan mempertimbangkan informasi 1.1.4EP2 1.1.4EP3
4 kebutuhan masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat, 1.1.2 EP 2
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
5
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
1.1.2 EP 3
6 masyarakat
Dokumen bukti respons terhadap umpan 1.1.3 EP 2
7
balik masyarakat
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan 1.1.3 EP 3
8 program maupun pelayanan di Puskesmas
Perencanaan upaya perbaikan, 1.2.2EP2

pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai
9 dalam perbaikan mutu pelayanan
Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap

penyampain informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas
sektor
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Skor Keterangan
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memerhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik
atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Bukti analisis kebutuhan
1. Dilakukan analisis pendirian Puskesmas
terhadap pendirian 0
Puskesmas yang 5
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio 10
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
Bukti pertimbangan tata 0
2. Pendirian Puskesmas 5
mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas
10
Bukti pertimbangan ratio
3. Pendirian Puskesmas jumlah penduduk dan 0
mempertimbangkan rasio ketersediaan pelayanan 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti ijin operasional 0
perijinan yang berlaku puskesmas 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria :
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah
diselenggarakan di atas puskesmas bangunan 0
bangunan yang permanen. puskesmas adalah 5
bangunan
permanen 10
Bangunan fisik Tidak bergabung 0

2. Puskesmas tidak
puskesmas dengan tempat 5
bergabung dengan tempat
tinggal dan unit
tinggal atau unit kerja yang
kerja lain 10
lain.
Bangunan fisik Persyaratan 0
3. Bangunan Puskesmas 5
memenuhi persyaratan puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. puskesmas
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan puskesmas pelayananan dan 5
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
10
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah puskesmas
memperhatikan akses, akses, 0
keamanan, dan pertimbangan 5
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan 10
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan penyandang kepentingan 0
cacat, anak-anak, dan penyandang 5
orang usia lanjut cacat, anak-anak,
dan usia lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria :
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan
dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
Prasarana pemenuhan 0
puskesmas kebutuhan sesuai 5
1. Tersedia prasarana
pada maksud dan
Puskesmas sesuai
tujuan 10
kebutuhan
0
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadual dan Jadual pemeliharaan dan
5
yang terjadual terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
10
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
3. Dilakukan monitoring 5
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
10
Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti monitoring 0
4. Dilakukan monitoring 5
terhadap fungsi prasana Pelaksana fungsi prasarana
Puskesmas yang ada pemeliharaan yang ada
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring 5
pemeliharaan
10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria :
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan
non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan 0
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis 5
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan
yang terjadual terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan 5
medis penanggung jawab
peralatan non medis 10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring 5
medis penanggung jawab
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab fungsi peralatan monitoring, hasil 0
medis dan non medis peralatan medis dan medis dan non monitoring 5
penanggung jawab medis
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring 0
peralatan medis dan 5
penanggung jawab
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan 0
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
dikalibrasi penanggung jawab
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan 0
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan 5
ijin memiliki ijin yang non medis ijin
berlaku 10
≥ 80% terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar :
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :

• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
Profil kepegawaian Kepala 0
Puskesmas 5
1. Kepala Puskesmas
adalah tenaga kesehatan 10
Persyaratan kompetensi 0
2. Ada kejelasan 5
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas 10
Uraian tugas Kepala 0
Puskesmas 5
3. Ada kejelasan uraian
tugas Kepala Puskesmas 10
Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas 0
Kepala persyaratan Kepala 5
4. Terdapat bukti Puskesmas Puskesmas
pemenuhan persyaratan dengan
penanggung jawab sesuai 10
persyaratan
dengan yang ditetapkan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
jenis pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan 0
1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga tenagan 5
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan 10
Persyaratan kompetensi 0
2. Ditetapkan persyaratan
untuk tiap jenis tenaga 5
kompetensi untuk tiap-tiap
yang ada
jenis tenaga yang
dibutuhkan 10
Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
3. Dilakukan upaya untuk persyaratan, rencana 5
pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan, dan
tenaga sesuai dengan yang tindak lanjut 10
dipersyaratkan
Uraian tugas untuk tiap 0
tenaga yang ada 5
4. Ada kejelasan uraian
tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
Bukti berupa surat ijin
5. Persyaratan perijinan sesuai yang dipersyaratkan 0
untuk tenaga medis, 5
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain 10
dipenuhi
≥ 80% terpenuhi
Standar :
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas,
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan
dengan pengelola yang lain.
Maksud dan Tujuan :

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi
baik pimpinan, Penanggungjawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi 0
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan 5
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota 10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan tentang penetapan 0
Penanggungjawab Penanggungjawab program 5
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas
10
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggungjawab dan koordinasi koordinasi
0
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
5
pada struktur. Puskesmas
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan
karyawan.
Maksud dan Tujuan :
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, 0
kewenangan yang berkait Penanggungjawab program 5
dengan struktur organisasi dan pelaksana kegiatan
Puskesmas 10
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian Puskesams,
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- Penanggungjawab program 0
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing dan pelaksana kegiatan 5
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan 10
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan uraian tugas 5
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas
Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan..
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Penanggungjawab struktur struktur organisasi 0
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas 5
Puskesmas Puskesmas
10
2. Hasil kajian ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
0
lanjuti dengan perubahan/ Penanggungjawab hasil kajian struktur organisasi 5
penyempurnaan struktur Program/Upaya struktur
Puskesmas organisasi 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan
dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Maksud dan Tujuan :

• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggungjawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggungjawab kesehatan 0
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana 5
Penanggungjawab Upaya kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana 10
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggungjawab penyusunan kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas, 0
kompetensi. kompetensi Penanggungjawab 5
program, dan pelaksana
kegiatan 10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

Puskesmas yang disusun kompetensi, 5
berdasarkan kebutuhan
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas 0
pendidikan, pelatihan, yang update 5
keterampilan dan
pengalaman 10
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat 0
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb) 5
pelaksana pendidikan dan
pelatihan 10
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang

hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab evaluasi kewajiban menerapkan
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil hasil pelatihan bagi 0
pelayanan Puskesmas, pelatihan petugas yang selesai 5
pelaksana mengikuti pelatihan.Bukti
evaluasi penerapan hasil 10
pelatihan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, mengikuti program
Penanggungjawab Upaya orientasi bagi Kepala 0
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, 5
kegiatan yang baru untuk Penanggungjawab program
mengikuti orientasi dan dan pelaksana kegiatan 10
pelatihan. yang baru
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Puskesmas, orientasi 0
Penanggungjawab Upaya pelaksana 5
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan 10
tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SPO untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan
Puskesmas, maupun Puskesmas, 0
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana 5
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk 10
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas 0
acuan dalam 5
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan 10
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg SPO tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata 0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas 5
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan , serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan 0
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan 5
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan 10
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera penilaian kinerja apakah
Puskesmas sejalan dengan masyarakat untuk disesuaikan sesuai dengan visi, misi, 0
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, tujuan, tata nilai 5
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai Puskesmas
Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SPO pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggungjawab
dan mendukung pimpinan program dalam
Penanggungjawab Upaya pelaksanaan tugas dan 0
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti- 5
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
dan tanggung jawab pengarahan. 10
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SPO penilaian kinerja,

penelusuran kinerja dan kegiatan penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan.
10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap 0

Penanggungjawab Upaya program 5
Puskesmas yang efektif.
10
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan
0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggungjawab program
Penanggungjawab Upaya dan pelaksana kegiatan
Puskesmas dan pelaksana yang menunjukkan
kegiatan untuk tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwasaran pembangunan berwawasan 0
kesehatan dan kesehatan dan 5
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, 10
pelaksanaan, dan evaluasi,
2. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program 5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas
Upaya Puskesmas, program 10
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat ttg 0
Upaya Puskesmas dan masyarakat penyelenggaraan program 5
ttg program dan dan kegiatan Puskesmas
kegiatan 10
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan program dan kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang
disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapain kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak
lanjut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
periodik terhadap Penanggungjawab penilaian instrumen tentang
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/pelayana Penanggungjawa Penanggungjawab program
Puskesmas oleh Pimpinan n b dan Penanggungjawab
Puskesmas untuk pelayanan.
mengetahui apakah tujuan 0
pelayanan tercapai dan 5
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan 10
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan,
2. Ada kriteria yang jelas Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SPO pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang
dan/atau Penanggungjawab pelayanan dan 0
Upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan 5
Pelaksana Kegiatan apabila program
meninggalkan tugas, 10
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SPO umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggungjawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggungjawab
kepada Penanggungjawab Puskesmas dan pimpinan program dan pimpinan 0
Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab Puskesmas untuk 5
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja program 10
untuk ditindak lanjuti,
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian sebagai acuan Skor
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak- 0
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam 5
Puskesmas diidentifikasi penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas 10
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-
masing pihak ditetapkan masing pihak terkait 0
5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi lintas sektor komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak 0
dengan pihak-pihak terkait koordinasi tekait 5
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait peran pihak terkait dan 0
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut 5
Puskesmas Penanggungjawab
pelayanan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman 0
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas, 5
Puskesmas Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program 10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap program Puskesmas 0
Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan
Puskesmas 10
3. Ada prosedur SPO pelaksanaan program 0

pelaksanaan dan pelayanan Puskesmas 5
Upaya/Kegiatan
Puskesmas sesuai 10
kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian
untuk pengendalian dokumen dan SPO 0
dokumen dan pengendalian pengendalian rekaman 5
rekaman pelaksanaan
kegiatan.. 10
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0

jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 5
pedoman dan prosedur kerangka acuan, dan SPO
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
Penanggungjawab, Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik
maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 0
internal di semua tingkat internal 5
manajemen.
10
0
2. Ada prosedur SPO komunikasi internal
5
komunikasi internal.
10
3. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal
0
dan permasalahan dalam Penanggungjawab
5
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
10
Puskesmas program
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan internal
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil 0
rekomendasi hasil komunikasi internal 5
komunikasi internal.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
Maksud dan Tujuan :

• Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SPO tentang kajian
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap 0
negatif terhadap lingkungan. 5
lingkungan
10
2. Ada ketentuan tertulis Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko tentang penerapan
akibat program dan Puskesmas dan manajemen risiko.
kegiatan Puskesmas. Penanggungjawab Panduan manajemen 0
pelayanan dan risiko. Hasil pelaksanaan 5
pelaksana kegiatan manajemen risiko:
program identifikasi risiko, analisis 10
risiko pencegahan risiko
33. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab negatif thd thd lingkungan dan 0
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan pencegahannya 5
dampak tersebut. pelaksana kegiatan
program 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.14. PPimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian
kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SPO tentang penilaian
kinerja yang dilakukan kinerja oleh kepala 0
oleh Pimpinan Puskesmas puskesma dan 5
dan Penanggungjawab Penanggungjawab
Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
difokuskan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian 0
meningkatkan kinerja Program/Upaya untuk dalam bentuk perbaikan 5
pelaksanaan program dan Puskesmas dan meningkatkan kinerja
kegiatan. Penanggungjawab kinerja 10
pelayanan
3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan

menetapkan tahapan pencapain kinerja yang
cakupan program untuk ditetapkan oleh Kepala
mencapai indikator untuk Puskesmas 0
mengukur kinerja 5
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh 10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja.

Penilaian Kinerja Penanggungjawab monitoring Hasil dan tindak lanjut
dilakukan oleh Pimpinan Program/Upaya kinerja dan monitoring kinerja
Puskesmas dan Puskesmas dan tindaklanjut
0
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab monitoring
5
Puskesmas untuk pelayanan, dan kinerja
mengetahui kemajuan pelaksana
10
pelaksanaan program/
kegiatan.
5. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab tindak lanjut hasil lanjut terhadap monitoring
kinerja Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja 0
Puskesmas dan kinerja 5
Penanggungjawab
pelayanan, dan 10
pelaksana
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria :
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan
Maksud dan Tujuan :
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan Puskesmas perlu
dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan SK Kepala Puskesmas dan
mengikutsertakan Penanggungjawab dalam panduan pengelolaan
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya perencanaan, anggaran yang melibatkan
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan, Penanggungjawab program
dalam pengelolaan Penanggungjawab monitoring dan pelaksana
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan 0
dari perencanaan anggaran, pelaksana anggaran 5
penggunaan anggaran
maupun monitoring 10
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan 0

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola 5
Puskesmas keuangan
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan
mekanisme penggunaan anggaran Keuangan (sesuai dengan 0
anggaran dalam dana yang tersedia di 5
pelaksanaan program dan Puskesmas, misalnya
kegiatan BOK, Jamkesmas, dsb) 10
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan anggaran 5
10
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit 0
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola 5
kinerja pengelola keuangan keuangan
Puskesmas 10
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan kinerja pengelola pengelola keuangan 5
pengelola keuangan keuangan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0
Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola 5
keuangan
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan 0
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 5
keuangan. keuangan
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan 0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota 5
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan
rencana operasional Puskesmas 10
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggung jawaban pertanggung jawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota
berlaku 10
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan tindak lanjut tindak lanjut audit 0
keuangan dan hasilnya audit keuangan keuangan 5
ditindak lanjuti
10
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria :
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat kabupaten.
Maksud dan Tujuan :

• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi
lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di 0
5
Puskesmas Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab 10
2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retriving 0
penyimpanan, dan retriving Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data 5
(pencarian kembali) data Penanggungjawab
pelayanan dan 10
pelaksana kegiatan
program
3. Tersedia prosedur Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi
menjadi informasi Puskesmas dan 0
Penanggungjawab 5
pelayanan dan
pelaksana kegiatan 10
program
4. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi 0
pihak yang membutuhkan Penanggungjawab informasi 5
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi pelaksana kegiatan 10
program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak 0

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data 5
pengelolaan data dan dan informasi
informasi 10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria :
2.4.1. 2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, 0
leaflet, poster ttg hak dan 5
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa 10
Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang sasaran program program dan
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/pengguna jasa
0
pasien/pengguna Puskesmas
5
jasa Puskesmas
10
3. Ada kebijakan dan Penanggungjawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SPO untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan dan kewajiban pengguna 0
pemenuhan terhadap hak Penanggungjawab 5
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan 10
program
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan
Maksud dan Tujuan :

• Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada peraturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh Penanggungjawab aturan main kesepakatan tentang aturan
pimpinan Puskesmas, Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Penanggungjawab Puskesmas dan program dan pelayanan di 0
urogram/upaya Puskesmas Penanggungjawab Puskesmas 5
dan Pelaksana dalam pelayanan,
melaksanakan program pelaksana 10
kegiatan Puskesmas,
2. Aturan tersebut sesuai Aturan main sesuai dengan 0

dengan visi, misi, tata nilai, visi, misi, tata nilai dan 5
dan tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
2.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1.2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
Kontrak /Perjanjian Kerja kontrak pihak ketiga, SK 5
Sama Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja 10
2. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga 70/2012 0
Sama yang jelas dan sesuai 5
dengan peraturan yang
berlaku 10
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan 0
kegiatan, kualifikasi, 5
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya 10
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-
lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan 0
dan standar kinerja pada standar kinerja pada 5
pihak ketiga dalam dokumen kontrak
melaksanakan kegiatan. 10
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Kebijakan dan SPO
dan evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga ketiga. Instrumen 0
ketiga berdasarkan Puskesmas dan monitoring dan evaluasi, 5
indikator dan standar Penanggungjawab dan hasil monitoring
kinerja, pelayanan kinerja pihak ketiga 10
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0

terhadap hasil monitoring monitoring 5
dan evaluasi
10
≥ 80% terpenuhi
Standar :
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
2.6.1. 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan SK dan uraian tugas dan
0
Penanggungjawab barang tanggung jawab pengelola
5
inventaris Puskesmas barang
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan 0
Puskesmas yang digunakan 5
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan 10
program.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan 0

pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program 5
peralatan Puskesmas pemeliharaan
10
4. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja 5
peralatan sesuai program
kerja 10
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan Kebijakan dan SPO Peraturan tentang
penyimpanan/gudang pengelola barang, tempat, dan tentang penyimpanan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan barang termasuk bahan bahan berbahaya 5
memenuhi persyaratan. penyimpanan persyaratan berbahaya
penyimpanan 10
6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan SK Penanggungjawab 0

kebersihan lingkungan kebersihan program kerja kebersihan Puskesmas. 5
Puskesmas Program kerja kebersihan
lingkungan 10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan 0
lingkungan Puskesmas kebersihan program kerja 5
sesuai dengan program
kerja. 10
8. Ada program kerja Penanggungjawab Bukti SK Penanggungjawab 0
perawatan kendaraan, baik kendaraan pelaksanaan kendaraan Program kerja 5
roda empat maupun roda kegiatan perawatan kendaraan
dua. pemeliharaan 10
9. Pelaksanaan Penanggungjawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja 5
sesuai program kerja kendaraan
10
10. Pencatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan 0
barang inventaris. pelaporan barang 5
inventaris
10
BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Elemen Penilaian
1 PEDOMAN MUTU 2.3.11. EP. 1
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP PELAYANAN/UPAYA
3 PUSKESMAS 2.3.11. EP. 2
Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Elemen Penilaian
Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan 2.2.2. EP. 2
non klinis), termasuk Pola Ketenagaan, persyaratan 2.3.4. EP. 1
1 kompetensi dsb 2.3.4. EP. 3
2.3.5. EP. 1
2 Struktur organisasi 2.3.1. EP. 1

Penanggung jawab Upaya Puskesmas
3 2.3.1. EP. 2
4 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1. EP. 3
5 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6. EP. 1

6 Pendelegasian wewenang 2.3.9. EP. 2
7 Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10. EP. 2
8 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11. EP. 4
9 Komunikasi internal 2.3.12. EP. 1
Pengelolaan risiko akibat program/kegiatan
10 puskesmas 2.3.13. EP. 2
11 Tahapanan pencapaian target kinerja 2.3.14. EP. 3

2.3.15. EP. 2
12 Penanggung jawab keuangan 2.3.16. EP. 1
13 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1. EP. 1
14 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2. EP. 1
Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan standar
15 kinerja pihak ketiga 2.5.2. EP. 1
16 Penanggung jawab inventaris Puskesmas 2.6.1. EP. 1
Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Elemen Penilaian
1 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5. EP. 2
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja
2 pimpinan 2.3.9. EP. 1
3 Kerangka acuan program program/upaya 2.3.12. EP. 1
Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Elemen Penilaian
PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS
1 2.3.10
SEKTOR
2 PROSESDUR PENGYELENGGARAAN TIAP UPAYA 2.3.11. E. P3
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

3 2.3.11. EP. 4
REKAMAN
4 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12. EP. 2
2.3.17. EP. 2
PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN 2.3.17. EP. 3
5 PELAPORAN 2.3.17. EP. 4
SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan

tata nilai Puskesmas
6 2.3.6EP2
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan

tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan
7 peninjauan ulang tata nilai dan tujuan 2.3.6EP3
penyelenggaraan program dan pelayanan
SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai

8 dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 2.3.6EP4
DOKUMEN TELUSUR
Standart, Kriteria,
NO Dokumen Elemen Penilaian
1
2
3
Pj Program Skor Keterangan

BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar :
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan o
Pimpinan Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria :
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggungjawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, v
misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
• Agar mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggungjawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggungjawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan
Penanggungjawab
manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
wewenang dan tanggung tanggung jawab wakil
jawab Penanggungjawab manajemen mutu
manajemen mutu
3. Ada Pedoman Kepala Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, pedoman dan kinerja puskesmas
Kinerja disusun bersama Penanggungjawab
oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan Kepala proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
tatanilai disusun bersama Puskesmas, kebijakan mutu tentang Kebijakan mutu
dan dituangkan dalam Penanggung jawab
pedoman (manual) Manajemen Mutu
mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggungjawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung jawab komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas Manajemen Mutu untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.

Kriteria :
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :

• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggungjawab Manajemen Mutu secar
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan
perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja puskesmas
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja,
dilakukan sesuai dengan Penanggungjawab mutu dan kinerja notulen tinjauan manajemen
rencana kegiatan yang Manajemen Mutu
tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan
manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan
manajemen membahas Puskesmas, pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
hasil analisis kebutuhan, Penanggung jawab manajemen pertemuan dan rekomendasi
analisis kepuasan, hasil Manajemen Mutu
audit kinerja, pertemuan
tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggungjawab temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. Manajemen Mutu manajemen pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan per
serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Maksud dan Tujuan :

• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna
Puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab Upaya puskesmas, masing-masing tanggung jawab wakil
Puskesmas dan Pelaksana penanggung jawab dalam peningkatan manajemen mutu
Kegiatan memahami Program/Upaya mutu
tugas dan kewajiban Puskesmas,
pelaksana
mereka untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak

terlibat dan berperan aktif puskesmas, terkait dalam terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggungjawab peningkatan mutu masing
dan kinerja Puskesmas Program/Upaya dan kinerja
Puskesmas, puskesmas
pelaksana
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung jawab mutu penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan Program/Upaya inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Puskesmas, Rencana program perbaikan
pelaksana, mutu, dan bukti pelaksanaan
ditindaklanjuti. penanggung jawab
mutu
Kriteria :
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit intern
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab manajemen mutu, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis
dikumpulkan, dianalisis data kinerja
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SPO audit internal.

secara periodik terhadap Puskesmas, internal Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggungjawab internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya Manajemen Mutu internal. Program kerja audit
mencapai sasaran- internal
sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal
balik hasil audit internal
kepada Pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen mutu dan
Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan

terhadap temuan dan audit internal
rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SPO rujukan jika tidak dapat
untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
masalah dari hasil Penanggungjawab diselesaikan rekomendasi audit internal
rekomendasi jika tidak Manajemen Mutu
dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Kriteria :
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiata
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja puskesmas
Puskesmas,
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau

masukan melalui forum- kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

muapun forum-forum terhadap asupan
pemberdayaraan
masyarakat dianalisis dan
ditindak lanjuti.

Kriteria :
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Maksud dan Tujuan :
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara mutu dan kinerja Puskesmas, indikator mutu dan kinerja
periodik untuk menilai data hasil pengumpulan puskesmas, SK Kepala Dinas
peningkatan kinerja indikator mutu dan kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota
yang dikumpulkan secara tentang SPM
pelayanan, periodik
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung jawab dan kinerja
perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu,
penyelenggaraan pelayanan pelaksana
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SPO tindakan korektif

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggungjawab tidak sesuai dan
Manajemen Mutu, tindak korektif
pelaksana
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung jawab tidak sesuai dan
Manajemen Mutu, tindak preventif
pelaksana
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, terhadap hasil yang lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggungjawab tidak sesuai tidak sesuai
dalam bentuk koreksi, Manajemen Mutu,
tindakan korektif, dan pelaksana
tindakan preventif.
Kriteria :
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak un
perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab rencana (kerangka acuan kajibanding)
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya kajibanding
Puskesmas menyusun Puskesmas
rencana kaji banding
2. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Penyusunan Instrumen kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab instrumen
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya kajibanding
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas
menyusun instrumen kaji
banding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan kajibanding
rencana kaji banding Program/Upaya kajibanding
Puskesmas
4. Hasil kajibanding Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding

dianalisis untuk Penanggungjawab kajibaning
mengidentifikasi peluang Program/Upaya
perbaikan Puskesmas,
pelaksana
5. Disusun rencana tindak Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut
lanjut kajibanding Penanggung jawab rencana tindak kajibanding
Program/Upaya lanjut kajibanding
Puskesmas,
pelaksana
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut

tindak lanjut kajibanding Penanggung jawab lanjut kajibanding kajibanding
dalam bentuk perbaikan Program/Upaya
baik dalam pelayanan Puskesmas,
maupun dalam pelaksanaan pelaksana
program dan kegiatan
7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab evaluasi terhadap lanjut terhadap
kajibanding,tindak lanjut Program/Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
dan manfaatnya. Puskesmas, kegiatan kajibanding
pelaksana kajibanding
≥ 80% terpenuhi

s, dipahami dan dilaksanakan oleh
engkoordinasikan, memonitor
ra konsisten dengan tata nilai, visi,
n mutu) yang bertugas untuk

akan menjamin pelaksanaan
rja bersama dengan Pimpinan

giatan Puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

mas bertanggung jawab

ehari-hari.
ngjawab Manajemen Mutu secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

ung jawab dan menunjukkan peran
b Upaya Puskesmas, pelaksana

ikan kepuasan pada pengguna
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

erbaikan kinerja melalui audit

pkan. Hasil temuan audit internal
skesmas dan pelaksana kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

kinerja Puskesmas
harapkan berperan serta dalam
pada program-program kegiatan
ide yang diperoleh dari survei,
tu dan kinerja.
isme yang lain dalam upaya
kukan advokasi, dan melakukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

asil Upaya/Kegiatan yang tidak
an korektif.
yang optimal.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

mas.
mas lain. Kegiatan kajibanding

nfaat bagi kedua belah pihak untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 PEDOMAN MUTU 3.1.1. EP. 4
Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 Indikator dan standar kinerja 3.1.6. EP. 1
2 Penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1. EP. 1
3 Kebijakan mutu 3.1.1. EP.3
Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 Kerangka acuan kajibanding 3.1.7. EP. 1
Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF DAN
PROSEDUR TINDAKAN PREVENTIF 3.1.6. EP. 3
1 3.1.6. EP. 4
DOKUMEN TELUSUR
Standart, Kriteria,
NO Dokumen Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1
2
3
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Standar :
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan
Upaya Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria :
4.2.1. Pelaksanaan Upaya Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala
Puskesmas, Penanggungjawab, dan pelaksana kegiatan Upaya Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang
telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana 0
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan 5
dengan rencana
10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana 0
dilakukan oleh pelaksana program 5
yang kompeten.
10
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
kegiatan diinformasikan jadual kegiatan 5
kepada sasaran program
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan 0
sesuai dengan jadual yang program kegiatan program program 5
ditetapkan
10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut 0
pelaksanaan kegiatan 5
10
BAB IV PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS)

Tidak ada
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
1 Indikator dan standar kinerja 4.3.1. E.P. 1 P. Yuli Supri
Koordinasi dan komunikasi dengan
sasaranKoordinasi dan komunikasi
dengan lintas program dan lintas
sektora, termasuk didalamnya cara
menyepakati pendjadualan dan
tempat pelaksanaan kegiatan upaya 4.2.4. EP. 1
2
puskesmas dengan sasaran dan lintas 4.2.4. EP. 2
program/sector terkait
Media komunikasi untuk menerima

keluhan dan memberi umpan balik 4.2.6. EP. 1
3 keluhan 4.2.6. EP. 2
IkaAprilia
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Identifikasi kebutuhan masyarakat 4.1.1. E. P2
1 akan upaya/pelayanan puskesmas 5
?
Kerangka acuan umpan balik 4.1.2. EP. 1
2 masyarakat 5
?

Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
SPO identifikasi kebutuhan dan
1 harapan masyarakat/sasaran program 4.1.1. EP. 1 5
terhadap program
SPO koordinasi dan komunikasi lintas
2 4.1.1 EP. 6
program dan lintas sektor
DOKUMEN TELUSUR
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Catatan hasil analisis dan identifikasi 4.1.1 EP.3
1 kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
2 Rencana kegiatan program 4.1.1 EP. 4
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan 4.1.1 EP.5
3
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Kriteria :
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

• Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing Upaya Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab dan Pelaksana program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam dalam pelaksanaan program
nilai dan budaya dalam Penanggungjawab pelaksanaan
pelaksanaan Upaya Program/Upaya program
Puskesmas yang disepakati Puskesmas
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd

Upaya Puskesmas dan Program/Upaya aturan, tata nilai,
Pelaksana memahami Puskesmas dan dan budaya dalam
aturan tersebut pelaksana penyelenggaraan
program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan

Upaya Puskesmas dan Program/Upaya aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam
aturan tersebut pelaksana penyelenggaraan
program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut

Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika pelaksana melakukan pelaksana aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya
dengan aturan tersebut.
BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS (KMPP)

Tidak Ada
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Kebijakan pengelolaan SDM

Puskesmas (klinis dan non klinis),
1 5.1.1. EP. 1
termasuk Pola Ketenagaan,
persyaratan kompetensi dsb
2 Penanggung jawab Upaya Puskesmas 5.1.1. EP. 2
Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap upaya

3 5.1.3. EP. 1
puskesmas
5.4.1. EP. 1
4 Peran stakeholders (pihak terkait) 5.4.1. EP. 2
5 Hak dan kewajiban pelanggan 5.7.1. EP. 1
6 Aturan perilaku dalam pelayanan 5.7.2. EP. 1
Koordinasi dan komunikasi dengan

sasaranKoordinasi dan komunikasi
dengan lintas program dan lintas
sektora, termasuk didalamnya cara
7 5.4.2. EP. 1
menyepakati pendjadualan dan
tempat pelaksanaan kegiatan upaya
puskesmas dengan sasaran dan lintas
program/sector terkait
8 Fasilitasi peran serta masyarakat 5.1.6. EP. 1

Penetapan Dokumen eksternal
9 5.5.1. EP. 1
sebagai acuan
5.5.2. EP.1
10 Monitoring dan evaluasi tiap Upaya 5.5.3. EP.1
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Kerangka acuan penilaian kinerja
1 5.5.2. EP. 1
Puskesmas
5.3.2. EP. 1
Kerangka acuan penilaian kinerja 5.3.2. EP. 2
2 penanggugn jawab dan pelaksana 5.3.2. EP. 3
berdasarkan uraian tugas 5.3.2. EP. 4
3 Kegiatan orientasi karyawan 5.1.2. EP. 2
Kerangka acuan program
4 5.2.1. EP. 4
program/upaya
5 Pemberdayaan masyarakat 5.1.6. EP. 2
Peran lintas program dan lintas sector

6 5.4.1. EP. 4
dalam program/upaya puskesmas
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
PROSEDUR PEMBERDAYAAN
1 5.1.6. EP. 2
MASYARAKAT
PROSEDUR MONITORING KEGIATAN 5.2.3. EP. 1
2 PUSKESMAS 5.5.2. EP. 2
PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA
3 5.2.3. EP. 5
KEGIATAN
PROSEDUR KOMUNIKASI DAN

4 5.4.2. EP. 1
KOORDINASI DALAM PENGELOLAAN
5.5.3. EP. 2
5 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 5.6.3. EP. 1
DOKUMEN TELUSUR
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
1
2
3
MAS (KMPP)
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Standar :
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing Upaya Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipaham
dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Pelaksana dan pihak-
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Komitmen bersama
Puskesmas, Puskesmas, penggalangan untuk meningkatkan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa komitmen kinerja (bukti-bukti
Puskesmas dan Pelaksana b proses pertemuan,
untuk meningkatkan Program/Upaya maupun dokumen lain
kinerja pengelolaan dan Puskesmas, yang membuktikan
pelaksanaan kegiatan pelaksana adanya kegiatan
Upaya Puskesmas secara penggalangan
berkesinambungan. komitmen)
2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja
pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan program
4. Penanggungjawab Penanggungjawa Pemahaman

Upaya Puskesmas dan b terhadap
Pelaksana memahami Program/Upaya kerbijakan dan
upaya perbaikan kinerja Puskesmasdan tata nilai
dan tata nilai yang berlaku pelaksana
dalam pelaksanaan
kegiatan Upaya
Puskesmas.
5. Penanggungjawab Penanggungjawa Proses Rencana perbaikan
Upaya Puskesmas b penyusunan kinerja program, dan
menyusun rencana Program/Upaya rencana tindak lanjut
perbaikan kinerja yang Puskesmasdan perbaikan kinerja
merupakan bagian pelaksana
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas
6. Penanggungjawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi
Upaya Puskesmas program, lintas untuk program atas masukan
memberikan peluang sektor menyampaikan pelaksana, lintas
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif program, lintas sektor
lintas program, dan lintas untuk perbaiakn
sektor terkait untuk program
perbaikan kinerja
pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
Kriteria :
6.1.2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan,
Maksud dan Tujuan :

• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian sebagai acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawa Pelaksanaan Bukti pertemuan

Upaya Puskesmas bersama b pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Program/Upaya pembahasan upaya perbaikan
pertemuan membahas Puskesmas dan kinerja dan upaya
kinerja dan upaya pelaksana perbaikan
perbaikan yang perlu
dilakukan,
2. Penilaian kinerja Penanggungjawa Indikator yang Indikator penilaian
dilakukan berdasaran b digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Program/Upaya penilaian kinerja, hasilnya
yang ditetapkan untuk Puskesmasb dan dan acuan yang
masing-masing Upaya pelaksana digunakan
Puskesmas mengacu
kepada kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Penanggungjawa Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Upaya Puskesmas dan b meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Program/Upaya kinerja dan program secara
komitmen untuk Puskesmas dan wujud kegiatan berkesinambungan
meningkatkan kinerja pelaksana
secara berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Penanggungjawa Proses Rencana perbaikan

Upaya Puskesmas bersama b penyusunan kinerja berdasar hasil
dengan Pelaksanan Program/Upaya rencana monitoring
menyusun rencana Puskesmas dan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja pelaksana
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja
5. Penanggungjawab Penanggungjawa Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Upaya Puskesmas bersama b perbaikan kinerja perbaikan kinerja
dengan pelaksana Program/Upaya
melakukan perbaikan Puskesmas dan
kinerja secara pelaksana
berkesinambungan.

Kriteria :
6.1.3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Maksud dan Tujuan :
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, tetapi juga terhadap
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung
dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kienrja yang melibatkan lintas
kinerja program dan lintas
terkait
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggungjawa program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan b lintas sektor, dan sektor
kinerja Program/Upaya proses
Puskesmas, menyampaikan
pelaksana saran
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam
lintas sektor terkait lintas sektor dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja perbaikan kinerja
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terikait lintas sektor dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja
kinerja.
Kriteria :
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Maksud dan Tujuan :

• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan Upaya
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan survey untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survey, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggungjawa survey, metoda, pelaksanaan survey
swadaya masyarakat b analisis, hasil- untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam Program/Upaya hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan Puskesmas, diperoleh masyarakat, LSM,
kinerja. pelaksana dan/atau sasaran
program
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat program masukan untuk sasaran program untuk
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja memperoleh masukan
memberikan masukan program
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam program rencana rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja perbaikan program
kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja
dan/atau sasaran dalam program perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

Kriteria :
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing Upaya Puskesmas didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SPO pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kinerja
kegiatan perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja
sesuai prosedur yang program
ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi

kinerja disosialisasikan lintas sektor kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja kinerja program ke lintas
program dan lintas sektor program program dan lintas
terkait. sektor

Kriteria :
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi
kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kajibanding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan program
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa kajibanding
Puskesmas menyusun b
rencana kajibanding Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kajibanding
bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa instrumen
Puskesmas dan Pelaksana b kajibanding
menyusun instrumen Program/Upaya
kajibanding Puskesmas,
pelaksana
3. Penanggungjawab Penanggungjawa Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Upaya Puskesmas bersama b kegiatan kajibanding
dengan Pelaksana Program/Upaya kajibanding
melakukan kegiatan Puskesmas dan
kajibanding pelaksana
4. Penanggungjawab Penanggungjawa Identifikasi Rencana perbaikan
Upaya Puskesmas bersama b dan pelaksana peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana perbaikan, dan berdasar hasil
mengidentifikasi peluang proses kajibanding
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kajibanding yang perbaikan
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggungjawab Penanggungjawa Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Upaya Puskesmas bersama b dan pelaksana perbaikan kinerja perbaikan
dengan Pelaksana program berdasar
melakukan perbaikan hasil kajibanding
kinerja
6. Penanggungjawab Penanggungjawa Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

Upaya Puskesmas b kajibanding kajibanding
melakukan evaluasi Program/Upaya
kegiatan kajibanding Puskesmas dan
pelaksana
7. Penanggungjawab Penanggungjawa Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

Upaya Puskesmas b evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Program/Upaya perbaikan kinerja kajibanding
terhadap perbaikan kinerja Puskesmas dan sesudah kegiatan
setelah dilakukan pelaksana kajibanding
kajibanding
Kriteria :
6.1.7. Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

• Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan da
persalinan. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada program KIA yang Kepala Rencana dan Rencana kegiatan Pedoman program KIA dari
mengacu pada Pedoman Puskesmas, pelaksanaan program KIA sesuai Dinas Kesehatan
dari Dinas Kesehatan Penanggungjawa kegiatan program dengan pedoman dari Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota b program/upaya KIA Dinas Kesehatan
KIA, dokter, Kabupaten/Kota
bidan
2. Terdapat indikator- Indikator kinerja

indikator kinerja program program KIA dan
KIA dan pencapaiannya pencapaiannya
3. Program KIA disusun Kepala Penyusunan Rencana kegiatan

berdasar pencapaian Puskesmas, kegiatan program program KIA sesuai
kinerja program KIA di Penanggungjawa KIA berdasar dengan pedoman dari
Puskesmas b program/upaya pencapaian Dinas Kesehatan
KIA, dokter, kinerja Kabupaten/Kota dan
bidan pencapaian kinerja
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan

pelaksanaan program KIA pelaksanaan program
KIA
5. Program KIA Kepala Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
dilaksanakan sesuai Puskesmas, program KIA program KIA
dengan kerangka acuan Penanggungjawa
b program/upaya
KIA, dokter,
bidan
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap Puskesmas, evaluasi tindak lanjut
pelaksanaan program KIA Penanggungjawa pelaksanaan pelaksanaan program
b program/upaya program KIA KIA
KIA, dokter,
bidan
Kriteria :
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obsatetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :
• Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas
rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas
PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani di
Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pedoman PONED, SK
berpartisipasi dan Puskesmas program PONED Program PONED di Kepala Dinas Kesehatan
menyusun program di Puskesmas Puskesmas Kabupaten/Kota tentang
PONED sesuai acuan dari Penunjukan sebagai
Dinas Kesehatan Puskesmas PONED
Kabupaten/Kota
2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan
berpartisipasi dalam PONED
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan Dokumen eksternal

Pelaksanaan PONED Kebijakan Dinas Kesehatan
dalam bentuk Kebijakan Kabupaten/Kota tentang
Dinas Kesehatan PONED
Kabupaten/Kota
4. Terbentuk dan Kepala Pelaksanaan Ada tim PONED dengan

berfungsinya tim PONED Puskesmas, PONED di uraian tugas, bukti
Puskesmas Penanggungjawa Puskesmas pelaksanaan program
b dan Pelaksana PONED
program PONED
5. Terdapat upaya Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan

peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan kompetensi
tim PONED kompetensi tim tim PONED,
PONED perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan
kompetensi tim PONED
dan evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data

rujukan PONED pelaksanaan rujukan ke dalam dan ke
rujukan luar, ke fasilitas rujukan
yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-
penanganan kasus-kasus kasus yang boleh
emergensi obstetric dan ditangani Puskemas
neonatal yang dapat
ditangani di Puskesmas
PONED
8. Ada ketentuan dan SPO rujukan ke

prosedur untuk melakukan rumahsakit PONEK
rujukan ke rumahsakit
PONEK
9. Terlaksananya fungsi Tim PONED Pelaksanaan Data rujukan ke rumah

rujukan dari Puskesmas rujukan ke sakit PONEK
PONED ke RS PONEK rumahsakit
untuk kasus-kasus yang PONEK
ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED
Kriteria : 6.1.9.
Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
• Sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS.
Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Proses Perencanaan Program Pedoman penyusunan
berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan penanggulangan program penanggulangan
menyusun program program HIV/AIDS di HIV/AIDS di Puskesmas
penanggulangan penanggulangan Puskesmas
HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses SK Kepala Puskesmas

berperan aktif dalam Puskesmas penyusunan dan tentang pembentukan
menetapkan keseluruhan pelaksanaan tim Penanggulanggan
proses pelaksanaan program HIV/AIDS, SPO
program penanggulan pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan
sebagai Fasilitas Pelayanan HIV/AIDS di
Kesehatan Tingkat Pertama Puskesmas
3. Adanya tim Tim HIV/AIDS Proses Tim Penanggulangan

penanggulangan pembentukan tim HIV/AIDS di
HIV/AIDS di Puskesmas Puskesmas dengan
dengan program kerja tim uraian tugas yang jelas
4. Dilaksanakannya Tim HIV/AIDS Proses Program kerja tim,
program penanggulangan pelaksanaan laporan kegiatan tim
HIV/AIDS sesuai dengan kegiatan,
program kerja tim kesesuaian
dengan program
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS kerja tim
Pelaksanaan Hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program tindak lanjut pelaksanaan program
kerja tim

Kriteria :
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
• Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka
pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan Pedoman pelaksanaan
Puskesmas untuk menerapkan DOTS di DOTS di Puskesmas
menerapkan strategi DOTS Puskesmas
dalam penanganan kasus
TB
2. Dilaksanakannya Pengelola Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

strategi DOTS dalam program tb, strategi DOTS di DOTS di Puskesmas:
penanganan kasus TB dokter, perawat Puskesmas rekam medis pasien TB,
Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB

penanganan TB dengan dengan strategi DOTS
strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan
kasus TB sesuai dengan pelaksanaan strategi DOTS
prosedur penangangan
kasus tb
5. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan Puskesmas, evaluasi pelaksanaan penanganan
strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb tb dengan strategi DOTS
Puskesmas dengan strategi
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Puskesmas, terhadap hasil hasil evaluasi
strategi DOTS di dokter, perawat evaluasi
Puskesmas
20% - 79% terpenuhi
sebagian
isi dan tujuan Puskesmas, dipahami

am sikap kepemimpinan.
wab dalam membudayakan
uskesmas, Pelaksana dan pihak-

da sasaran.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
in dalam pengelolaan dan
il penilaian kinerja disampaikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
eka dalam memperbaiki kinerja
n berperan serta dalam upaya

uskesmas, tetapi juga terhadap
rvei, maupun keterlibatan langsung
kegiatan perbaikan kinerja.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
diharapkan berperan serta dalam

egiatan pelaksanaan Upaya
yang diperoleh dari survei, maupun
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
yusunan rencana perbaikan,

an kesinambungan proses
s sektor terkait.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
as.
in. Kegiatan kajibanding

dan akan memberi manfaat bagi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
n kebutuhan masyarakat
us-kasus risiko tinggi kehamilan dan
ngan kondisi spesifik daerah.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
kematian bayi dan meningkatkan
rsalinan dilakukan oleh tenaga

s PONED merupakan fasilitas
uai dengan kemampuan Puskesmas
tidak dapat ditangani di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
6.1.9.
n dasar
m penanggulangan HIV/AIDS.
ayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
20% - 79% terpenuhi

sebagian
merupakan penagamatan jangka
nanganan kasus TB di masyarakat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB VI SASARAN KINERJA DAN MDGS (SKM)
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
1 Pedoman program PONED 6.1.8 B.HENI
Pedoman program penanggulangan
2 HIV/AIDS 6.1.9
B. NURLAILA
3 Pedoman program TB-DOTS 6.1.10 B. ERNANING
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
1 SK Kapus ttg Peningkatan Kinerja 6.1.1. EP. 2
SK Kapus ttg tata nilai dalam

2 pengelolaan dan pelaksanaan 6.1.1. EP. 3
program.
SK Kapus Tim Pendokumentasian

3 6.1.5. EP. 1
Kegiatan Perbaikan Kinerja.
4 SK Kapus Tim Pelaksana PONED 6.1.8. EP. 2
SK Kapus Tim Penanggulangan 6.1.9. EP. 2
5 HIV/Aids dan Uraian Tugas
6 SK Kapus Tim DOTS Di Puskesmas 6.1.10. EP. 1
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Kerangka Acuan Pelaksanaan program
1 KIA. 6.1.7. EP. 4
B. SR PANTINI
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Prosedur Pendokumentasian Kegiatan 6.1.5. EP. 1
1 Perbaikan Kinerja
2 Prosedur Pelaksana PONED 6.1.8. EP. 2 B.HENI
Prosedur rujukan internal dan
3 Eksternal PONED. 6.1.8. EP. 6
B.DEWI YULI
Prosedur Penanganan kasus yg boleh
4 ditangani di pusk PONED. 6.1.8. EP. 7
TP-B.ERNI
Prosedur Rujukan ke rumah sakit
5 PONEK. 6.1.8. EP. 8
TP-B.SRI LESTARI
Prosedur Pelaksanaan Program
6 Penanggulangan HIV/Aids 6.1.9. EP. 2
DR ARYA
Prosedur Penanganan TB dan Strategi
7 DOTS. 6.1.10. EP. 3
DR. NURUL
DOKUMEN TELUSUR
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Komitmen bersama untuk 6.1.1. EP. 1
meningkatkan kinerja ( proses .
pertemuan, dokumen penggalangan .
1 komitmen) Bukti Komitmen
peningkatan kinerja secara .
berkesinambungan
Dokumen Rencana Perbaikan program

2 dan tindak lanjut (proses 6.1.1. EP. 5
penyusunannya)
Dokumen (Bukti) inovasi program dan 6.1.1. EP. 6

masukan pelaksana, lintas program .
dan lintas sektor). Bukti saran .
3 inovatif dari lintas program dan lintas 6.1.3. EP. 2
sektor
Dokumen (Bukti) pertemuan

4 pembahasan kinerja dan upaya 6.1.2. EP. 1
perbaikan.
Indikator penilaian kinerja dan

5 hasilnya 6.1.2. EP. 2
Rencana Perbaikan Kinerja 6.1.2. EP. 4

berdasarkan hasil monitoring. Bukti .
pelaksanaan monitoring dan evaluasi 6.1.3. EP. 1
kinerja yg melibatkan lintas program .
dan lintas sektor. Bukti keterlibatan
(lintas program dan lintas sektor) .
dalam penyusunan perbaikan kinerja. 6.1.3. EP. 3
6 Bukti keterlibatan (lintas progran dan .
lintas sektor) dalam pelaksanaan .
perbaikan kinerja 6.1.3. EP.
4
Bukti Pelaksanaan perbaikan kinerja

7 6.1.2. EP. 5
Panduan, instrumen survei dan bukti 6.1.4. EP. 1
pelaksanaan survei (unt memperbaiki .
kinerja) unt memperoleh masukan .
dari toma, LSM.
Bukti pelaksanaan .
pertemuan dng TOMA, LSM unt .
memdapatkan masukan dlm
perbaikan kinerja. Bukti keterlibatan 6.1.4. EP. 2
TOMA, LSM dalam penyusunan .
8 rencana perbaikan kinerja. .
Bukti keterlibatan TOMA,
LSM dalam pelaksanaan perbaikan 6.1.4. EP. 3
kinerja .
.
6.1.4. EP. 4
Dokumentasi Kegiatan Perbaikan

9 Kinerja Program. 6.1.5. EP. 2
Bukti Sosialisasi Kegiatan perbaikan

10 kinerja progran ke lintas program dan 6.1.5. EP. 3
lintas sektor.
Rencana kajibanding pelaksanaan 6.1.6. EP. 1

11 program.
12 Instrumen Kajibanding. 6.1.6. EP. 2
13 Laporan Pelaksanaan Kaji banding. 6.1.6. EP. 3
Rencana perbaikan pelaksana
14 program berdasar hasil kajibanding. 6.1.6. EP. 4
15 Laporan Pelaksanan Perbaikan. 6.1.6. EP. 5

16 Hasil Evaluasi Kajibanding. 6.1.6. EP. 6
Hasil Evaluasi perbaikan kinerja
17 sesudah kegiatan kajibanding. 6.1.6. EP. 7
Rencana Kegiatan Program KIA sesuai 6.1.7. EP. 1

18 pedoman Dinkes kabupaten dan 6.1.7. EP. 3
pencapaian kinerja.
Indikator kinerja program KIA dan

19 6.1.7. EP. 2
pencapaiannya.
20 Laporan Pelaksanaan Program KIA 6.1.7. EP. 5
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut

21 6.1.7. EP. 6
pelaksanaan program KIA.
Rencana Pelaksanaan Program PONED

22 di Puskesmas. SK Kadis 6.1.8. EP. 1
penunjukan pusk PONED
Dokumen Tim PONED, uraian tugas,

23 6.1.8. EP. 4
bukti pelaksanaan tugas PONED.
Dokumen analisis kebutuhan
24 6.1.8. EP. 5
kopetensi tim PONED
25 Data kasus yg dirujuk di RS PONEK. 6.1.8. EP. 9
Perencanaan Program
26 Penanggulangan HIV/Aids di 6.1.9. EP. 1
puskesmas.
Program Kerja Tim Penanggulangan

27 6.1.9. EP. 4
HIV/Aids
Hasil Evaluasi dan rencana tindak

28 6.1.9. EP. 5
lanjut tim Penanggulangan HIV/Aids
6.1.10. EP. 2
Bukti Pelaksanaan DOTS ( RM pasien .
29 TB, Laporan kegiatan). Laporan
Pengangana TB dan DOTS. 6.1.10. EP. 4
Hasil Evaluasi Penanganan TB dan
30 6.1.10. EP. 5
DOTS
31 Tindak Lanjut Evaluasi DOTS 6.1.10. EP. 6

Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika Puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran 0
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur, 5
tersebut pelaksanaan
prosedur 10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur 0
dan mengikuti alur yang pendaftaran 5
ditetapkan
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan SPO untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran survei pelanggan kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap atau mekanisme form survei pasien
proses pendaftaran lain (misalnya
kotak saran, sms, 0
dsb) untuk 5
mengetahui
kepuasan 10
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak 0

jika pelanggan tidak puas lanjut survei 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan 0
upaya menjamin 5
keselamatan/men
cegah terjadinya 10
kesalahan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh
pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di 0
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 5
tempat pendaftaran
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di penyampaian informasi di 0
pendaftaran memperoleh tempat tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan pendaftaran
yang dibutuhkan 10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, tempat informasi lain
antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur 0
untuk Puskesmas 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

0
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di
5
dibutuhkan ketika meminta tempat
informasi kepada petugas pendaftaran
10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di ttg fasilitas rujukan, 0
fasilitas rujukan lain tempat MOU dengan tempat 5
pendaftaran rujukan
10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan 5
lain
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya
dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien
maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses
pendaftaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien pasien/keluarga tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan 0
cara dan bahasa yang 5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses
pasien/keluarga pendaftaran pendaftaran 0
diperhatikan oleh petugas pasien, apakah 5
selama proses pendaftaran memerhatikan
hak-hak pasien 10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SK dan SPO

pasien/keluarga dan petugas penyampaian penyampaian hak dan
petugas memahami hak pendaftaran informasi ttg hak kewajiban pasien kepada 0
dan kewajiban masing- dan kewajiban pasien dan petugas, bukti- 5
masing pasien bukti pelaksanaan
penyampaian informasi 10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
0
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi
5
pasien dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
10
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pendaftaran 0
responsif terhadap pasien 5
kebutuhan pelanggan
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit- 0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait 5
pasien/keluarga pasien koordinasi antar (misal SPO rapat antar
memperoleh pelayanan unit termasuk unit kerja, SPO transfer 10
transfer pasien pasien).
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses Bukti sosialisasi hak dan

Puskemas memenuhi hak pendaftaran pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan kepada pasien (misal 0
pasien/keluarga, dan hak dan brosur, leaflet, poster) 5
petugas dalam proses kewajiban maupun karyawan (misal
pemberian pelayanan di pasien/keluarga melalui rapat) 10
Puskesmas ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien 0
yang dipahami oleh 5
petugas
10
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SPO alur pelayanan

pasien/keluarga petugas informasi ttg alur pasien 0
memperoleh informasi dan pendaftaran pelayanan klinis 5
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan 10
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan 0

pelayanan di Puskesmas pengumuman ttg jenis 5
berserta jadual pelayanan dan jadual pelayanan
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik, 0
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif, 5
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan 10
rujuakn konsultatif)
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat
sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut
pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses SK Kepala Puskesmas
Puskesmas puskesmas, identifikasi tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan mengidentifikasi
bahasa, budaya, kebiasaan, hambatan budaya, bahasa,
dan penghalang yang kebiasaan dan hambatan
paling sering terjadi pada lain dalam pelayanan.
masyarakat yang dilayani SPO untuk
mengidentifikasi
hambatan (misal SPO
untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi 0
hambatan, SPO rapat 5
untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil 10
identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk 0
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan 5
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di 10
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan
dilaksanakan. pendaftaran dan upaya untuk 0
pemberi mengatasi 5
pelayanan hambatan dalam
pelayanan 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi,
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, Puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk 0
mengidentifikasi berbagai 5
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian Persyaratan kompetensi,

oleh tenaga yang kompeten pelayanan awal medis dan pola ketenagaan, dan
0
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan kajian awal kondisi ketenagaan yang
5
perawat keperawatan memberikan pelayanan
klinis
10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, Standar profesi pelayanan
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SPO asuhan keperawatan medis, Standar asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan 0
asuhan pemberian 5
asuhan,
mencocokkan 10
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan 0
terjadi pengulangan yang yang tidak perlu 5
tidak perlu ≥ 80% terpenuhi 10
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SPO kajian awal yang Peraturan tentang Rekam
informasi apa saja yang pelayanan klinis, SPO, memuat informasi apa Medis
dibutuhkan dalam rekam medis kelengkapan saja yang harus diperoleh
pengkajian dan harus catatan dalam selama proses pengkajian 0
dicatat dalam rekam medis rekam medis (tim pelayanan klinis 5
pasien perlu menetapkan
informasi apa saja yang 10
perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa 0
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus diperoleh 5
medis, kajian keperawatan, selama proses pengkajian
dan kajian lain yang 10
diperlukan
Petugas Pelaksanaan
pelayanan klinis, koordinasi dan
3. Dilakukan koordinasi rekam medis komunikasi ttg
dengan petugas kesehatan informasi kajian 0
yang lain untuk menjamin kepada 5
perolehan dan pemanfaatan petugas/unit
informasi tersebut secara terkait 10
tepat waktu
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat
asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila Puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses SPO Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat pelaksanaan
proses triase untuk darurat triase di unit 0
memprioritaskan pasien gawat darurat 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan petugas unit gawat 0
darurat, bukti 5
pelaksanaan
10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses

atas dasar urgensi Petugas gawat pelaksanaan
kebutuhan. darurat triase di unit 0
gawat darurat dan 5
pemilahan pasien
berdasar triase 10
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan 0
kemampuan Puskesmas komunikasi ke memastikan kesiapan 5
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan tempat rujukan untuk
pelayanan yang yang menjadi menerima rujukan) 10
mempunyai kemampuan tujuan rujukan
lebih tinggi
20% - 79% terpenuhi

Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis.
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang pelaksanaan pola ketenagaan, dan 0
profesional dan kompeten kajian oleh kondisi ketenagaan yang 5
tenaga memberikan pelayanan
profesional sesuai klinis 10
persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas kajian dan interprofesi bila
profesional untuk penanganan dibutuhkan (termasuk 0
melakukan kajian jika pasien secara tim pelaksanaan perawatan 5
diperlukan penanganan bila diperlukan kesehatan
secara tim masyarakat/home care 10
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelaksanaan wewenang
0
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan pelayanan klinis
5
(apabila petugas tidak perawat sesuai
sesuai kewenangannya) pendelegasian
10
wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang 0
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi 5
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti 10
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
• Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang klinis di puskesmas, puskesmas
memadai untuk melakukan Daftar inventaris 0
pengkajian awal pasien peralatan klinis di 5
secara paripurna puskesmas
10
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan 0

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi 5
tempat pelayanan Petugas sesuai SPO dan peralatan yang perlu
sterilisasi jadual disterilisasi, jadual 10
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual 0
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. pelaksanaan SPO 5
dan petugas sterilisasi Pelaksanaan sterilisasi peralatan yang
sterilisasi sesuai perlu disterilkan 10
dengan SPO
20% - 79% terpenuhi

Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SPO
medis dan rencana layanan penyusunan rencana 0
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika 5
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim 10
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan 0
tersebut serta menerapkan rencana layanan 5
dalam penyusunan rencana medis, dan
terapi dan/atau rencana layanan terpadu 10
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan 0
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana 5
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur 10
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan Hasil evaluasi. Bukti

jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan tindak lanjut hasil tindak lanjut terhadap 0
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi hasil evaluasi 5
dengan kebijakan dan perawat
prosedur 10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut 5
hasil tindak lanjut.
10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Maksud dan Tujuan :
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan penyusunan tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis rencana layanan: melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan apakah menyusun rencana
melibatkan layanan, dan SPO
pasien, melibatkan pasien dalam 0
menjelaskan, penyusunan rencana 5
menerima reaksi layanan
pasien, 10
memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

0
untuk setiap pasien dengan
5
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses
mempertimbangkan pemberi penyusunan 0
kebutuhan biologis, pelayanan rencana layanan 5
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien 10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan 0
memilih tenaga/ profesi 5
kesehatan
10
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :

• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu 0
mencapai hasil yang klinis, rekam 5
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan 10
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu 0
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis
10
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu 0
dengan klinis, rekam 5
mempertimbangkan medis
efisiensi pemanfaatan 10
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu 0
dipertimbangkan sejak klinis, rekam 5
awal dalam menyusun medis
rencana layanan 10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi 0
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan 5
klinis, rekam risiko pengobatan risiko pengobatan
medis 10
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasia Rekam medis 0
tersebut didokumentasikan n rencana 5
dalam rekam medis layanan terpadu
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan SPO 0
disusun juga memuat pemberi layanan pasien pendidikan/penyuluhan 5
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis 10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
0
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
5
medis/pengobatan tertentu medis/pengobata
yang berisiko yang akan n yang berisiko
10
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent 0

persetujuan tindakan 5
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko 10
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent 0
memperoleh persetujuan 5
tersebut
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti 0
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed 5
consent pada rekam
medis 10
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed 0
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, 5
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent. 10
20% - 79% terpenuhi
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan 0
kebutuhan pasien untuk lain 5
menjamin kelangsungan
layanan 10
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien 0
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur rujukan 5
keluarga pasien untuk persiapan paisen
dirujuk rujukan 10
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas 0
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran 5
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut 10
untuk menerima rujukan.
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian 0
dengan cara yang mudah informasi ttg 5
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien 10
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus
dilakukan 10
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas 0

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan 5
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan 10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada
saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang resume klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk dirujuk 5
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kondisi pasien. kesehatan 5
10
prosedur dan tindakan- kesehatan 5
tindakan lain yang telah
dilakukan 10
kebutuhan pasien akan kesehatan 5
pelayanan lebih lanjut
10
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring SPO rujukan 0
secara langsung semua pemberi pasien selama 5
pasien selalu dimonitor pelayanan proses rujukan
oleh staf yang kompeten. 10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya
10

20% - 79% terpenuhi
Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis 0
prosedur pelayanan klinis dari organisasi profesi 5
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses 0
penerapan rencana layanan pemberi layanan penyusunan dan 5
mengacu pada pedoman penerapan
dan prosedur yang berlaku rencana layanan 10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses
0
sesuai dengan pedoman pemberi layanan pelaksanaan
5
dan prosedur yang berlaku layanan
10
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses 0
sesuai dengan rencana pemberi layanan pelaksanaan 5
layanan layanan
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis 0
kepada pasien 5
didokumentasikan
10
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien.
10
7. Perubahan tersebut Rekam medis 0

dicatat dalam rekam medis 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan 0
mengenai tindakan yang 5
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed 10
consent.
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat 0
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi 5
tinggi yang biasa terjadi yang biasa ditangani
diidentifikasi 10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat 5
pasien gawat darurat darurat
(emergensi) 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien 5
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat 5
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
• Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan pemberian dan SPO penanganan, 0
darah dan produk darah penggunaan dan 5
diarahkan oleh kebijakan pemberian darah dan
dan prosedur yang baku produk darah 10
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang 0
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau 5
dan prosedur dan produk darah produk darah
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indicator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis 0
untuk memantau dan yang digunakan untuk 5
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis 10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan 0
klinis dilakukan secara penilaian dengan 5
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang 10
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi 0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil 0
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5
dikumpulkan indikator
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut Data tindak lanjut 0
terhadap hasil analisis layanan hasil monitoring 5
tersebut untuk perbaikan dan evaluasi
layanan klinis. 10
20% - 79 % terpenuhi
Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan 0
pasien/keluarga pasien 5
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama 10
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan 0

menangani dan penanganan keluhan 5
menindaklanjuti keluhan
tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi 0
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan 5
pasein/keluarga tindak lanjut
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan 5
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. 10
Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk dan SPO untuk 0
menghindari pengulangan menghindari pengulangan 5
yang tidak perlu dalam yang tidak perlu
pelaksanaan layanan 10
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SPO layanan klinis 0
kesinambungan pelayanan yang menjamin 5
kesinambungan layanan
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang 0
dibutuhkan dipadukan menjamin 5
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan 10
yang tidak perlu.
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian dan SPO tentang hak
pasien dan keluarganya pelayanan informasi ttg hak menolak atau tidak
tentang hak mereka untuk menolak dan melanjutkan pengobatan 0
menolak atau tidak tidak melanjutkan 5
melanjutkan pengobatan. pengobatan
10
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg 0
tentang konsekuensi dari konsekuensi 5
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan 10
tidak melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab 0
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan 5
keputusan tersebut. keputusan
menolak atau 10
tidak melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya 0
alternatif pelayanan dan alternatif 5
pengobatan. pelayanan dan
pengobatan 10
Standar :
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak
atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Tehnik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis 0
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat 5
sesuai kebutuhan di dilakukan di puskesmas.
Puskesmas 10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
0
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
5
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
kompeten melakukan sedasi
10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian SPO pemberian anestesi 0

lokal dan sedasi dipandu layanan anestesi lokal dan lokal dan sedasi di 5
dengan kebijakan dan sedasi puskesmas
prosedur yang jelas 10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring SK dan SPO monitoring
anestesi lokal dan sedasi layanan pasien selama status fisiologi pasien 0
petugas melakukan pemberian selama pemberian 5
monitoring status fisiologi anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi
pasien sedasi 10
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, tehnik anestesi pemberdian
lokal dan sedasi ditulis anestesi lokal dan
dalam rekam medis pasien sedasi dan tehnik 0
pemberian 5
anestesi lokal dan
sedasi dalam 10
rekam medis
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan dokter gigi sebelum pembedahan minor yang
pembedahan minor melakukan dapat dilakukan di 0
melakukan kajian sebelum tindakan puskesmas. SPO 5
melaksanakan pembedahan pembedahan tindakan pembedahan
10
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SPO tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasar hasil
kajian. 10
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SPO tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga 10
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO informed consent 0

tindakan harus dokter gigi informed consent 5
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO tindakan 0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan 5
ditetapkan
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan 0
dituliskan dalam rekam laporan operasi 5
medis
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SPO tindakan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria :
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
• Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien
dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/peny SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, uluhan pada pendidikan/penyuluhan 0
mencakup aspek rekam medis pasien, Catatan pada pasien 5
penyuluhan kesehatan pendidikan/penyu
pasien/keluarga pasien luhan pada pasien 10
pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyu pasien
mencakup informasi rekam medis luhan pada
mengenai penyakit, pasien, Catatan 0
penggunaan obat, peralatan pendidikan/penyu 5
medik, aspek etika di luhan pada pasien
Puskesmas dan PHBS. pada rekam 10
medis
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyu pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis luhan pada
kesehatan bagi pasien dan pasien, Catatan 0
keluarga dengan pendidikan/penyu 5
memperhatikan kondisi luhan pada pasien
sasaran/penerima informasi pada rekam 10
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian
terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyu
kepada pasien/keluarga luhan pada 0
pasien agar mereka dapat pasien, Catatan 5
berperan aktif dalam proses pendidikan/penyu
layanan dan memahami luhan pada pasien 10
konsekuensi layanan yang pada rekam
diberikan medis
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. PPilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
• Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan
asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai
bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan
berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pada pasien rawat inap 0
tersedia secara reguler secara reguler 5
10
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi

makan pasien, telah nutrisi makanan untuk pada pasien rawat inap 0
dipesan makanan untuk pasien rawat inap 5
semua pasien rawat inap
dan dicatat. 10
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi 0

status gizi dan kebutuhan rencana asuhan pada pasien rawat inap 5
pasien gizi pasien rawat
inap 10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pada pasien rawat inap:
pasien konsisten dengan memberi pilihan makanan 0
kondisi dan kebutuhan pada pasien. Daftar menu 5
10
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi

menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga 0
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit menyediakan makanan 5
tentang pembatasan diet pasien
pasien 10
Kriteria :
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
berlaku.
Maksud dan Tujuan :
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
khusus pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan 0
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan 5
risiko kontaminasi dan makanan yang aman
pembusukan 10
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan 0
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan makanan dan bahan 5
risiko kontaminasi dan makanan dan makanan
pembusukan bahan makanan 10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi SPO distribusi makanan 0
secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi makanan 5
memenuhi permintaan
khusus 10
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

• Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter,
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi 0
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada 5
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi 10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter,Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli koordinasi dalam 0
merencanakan, gizi, petugas pemberian nutrisi 5
memberikan dan pemberi nutrisipada pasien
memonitor terapi gizi dengan risiko 10
nutrisi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring 0
terapi gizi dimonitor ahli gizi respon pasien 5
terhadap terapi
gizi 10
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan 0
terapi gizi dicatat dalam respon pasien 5
rekam medisnya terhadap terapi
gizi 10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan
tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative
dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien 0
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan dan tindak lanjut pasien 5
lanjut pasien pasien dan tindak
lanjut 10
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses jawab penanggung jawab dalam 0
pemulangan dan/tindak pemulangan pemulangan pasien 5
lanjut tersebut pasien
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut 0
menetapkan saat pasien dan tindak 5
pemulangan dan/tindak lanjut sesuai
lanjut pasien dengan kriteria 10
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien, 0
apabila dilakukan 5
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana 10
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif
alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien yang
0
pasien yang memerlukan memerlukan rujukan
5
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
tetapi tidak mungkin dilakukan
10
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap

Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SPO rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau 0
pasien pada saat rujukan 5
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke 10
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui 0
bahwa informasi yang bahwa informasi 5
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami 10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap
periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian 0
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi 5
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
10
Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, Puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu
Puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan transportasi
pasien (misalnya rujukan
kebutuhan transportasi, 0
petugas kompeten yang 5
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang 10
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan
dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi 0
diberi informasi yang pasien dan 5
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan 10
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria 0

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form 0
rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan 5
pasien/keluarga pasien medis rujukan
10
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PADA PASIEN (LKBP)
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas.
1 7.6.1. EP. 1
2 Pedoman Pendidikan Pasien. 7.8.1. EP. 2
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
SK Kapus Hak dan kewajiban pasien
1 7.1.3. EP. 3
kepada pasien dan petugas.
SK Kapus identifikasi hambatan dalam

2 7.1.5. EP. 1
pelayanan
SK Kapus penyusunan pelayanan

3 7.4.1. EP. 1
medis dan pelayanan terpadu.
SK Kapus ketetapan pasien dlm

4 7.4.2. EP. 1
menyusun rencana layanan.
SK Kapus hak pasien dalam memilih

5 7.4.2. EP. 4
tenaga kesehatan.
7.6.2. EP. 2
SK Kapus Penanganan gawat darurat. .
6 SK 7.6.2. EP. 3
Kapus Penanganan Resiko tinggi.
7.6.6. EP. 1
SK Kapus ttg pengulangan yang tidak .
perlu. 7.6.6. EP. 2
7 SK Kapus ttg layanan klinis yg
menjamin layanan
berkesinambungan.
SK Kapus hak pasien menolak atau

8 7.6.7. EP. 1
tidak melanjutkan pengobatan.
7.7.1. EP. 1
SK Kapus ttg jenis sedasi yg dilakukan .
oleh puskesmas. 7.7.1. EP. 2
9 SK Kapus ttg tenaga
kesehatan yg mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
SK Kapus monitoring status fisiologi

10 pasien selama pemberian anestesi 7.7.1. EP. 4
lokal dan sedasi
SK Kapus jenis pembedahan minor yg
11 7.7.2. EP. 1
dapat dilakukan di puskesmas.
SK Kapus pendidikan/penyuluhan
12 7.8.1 EP. 1
pada pasien.
SK Kapus penetapan penanggung

13 7.10.1 EP. 2
jawab dalam pemulangan pasien.
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Kerangka acuan program pelatihan
1 gawat darurat (triase) 7.2.3. EP. 2
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
7.1.1. EP. 1
1 Prosedur Pendaftaran 7.1.1. EP. 3
7.1.3. EP. 5
2 Prosedur Manilai Kepuasan Pelanggan 7.1.1. EP. 5
3 Prosedur Identifikasi pasien 7.1.1. EP. 7

Prosedur Penyampaian informasi,
4 7.1.2. EP. 3
ketersediaan informasi lain.
Prosedur Koordinasi komunikasi antar
5 pendaftaran dan unit penunjang 7.1.3. EP. 7
terkait.
7.1.4. EP. 1
6 Posedur alur pelayanan pasien 7.1.4. EP. 2
Prosedur identifikasi hambatan dlm
7 7.1.5. EP. 1
pelayanan.
7.2.1. EP. 1
8 Prosedur Pengkajian Awal Klinis 7.2.2. EP. 1
7.2.2. EP. 2
Prosedur Pelayanan Medis. 7.2.1. EP. 3

9 . 7.2.1. EP. 4
Prosedur Asuhan Keperawatan 7.2.1. EP. 3
10 Prosedur Triase 7.2.3. EP. 1
11 Prosedur Rujukan pasien Emergency 7.2.3. EP. 4

12 Prosedur pembuatan tim interprofesi. 7.3.1. EP. 2
13 Prosedur Pendelegasian wewenang. 7.3.1. EP. 3
Prosedur Pemeliharaan Alkes. 7.3.2. EP. 2

14 Prosedur Strerilisasi Alat dan 7.3.2. EP. 3
pelaksanaanya.
15 Prosedur Pemeliharaan sarana gedung 7.3.2. EP. 3
Prosedur Evaluasi kesesuaiana

16 7.4.1. EP. 3
layanan klinis.
17 Prosedur melibatkan pasien dlm 7.4.2. EP. 1

penyususnsn rencana layanan.
18 Prosedur layanan terpadu 7.4.3. EP. 1,2,3
Prosedur penyusunan layanan
19 7.4.3. EP. 4
terpadu
Prosedur pemberian informasi ttg

20 7.4.3. EP. 5
efek samping dan resiko pengobatan
Prosedur pendidikan penyuluhan

21 7.4.3. EP. 7
pasien
7.4.4. EP. 1,3
22 Prosedur Informed Consent 7.7.2. EP. 4
Prosedur Evaluasi Informed Consent,

23 7.4.4. EP. 5
hasil evalusi dan tindak lanjut
7.5.1. EP. 1,2,4

7.5.2. EP. 1,2
Prosedur Rujukan 7.5.4. EP. 1
. 7.10.2. EP.
. 1 7.10.3.
. EP. 2
. 7.5.3. EP. 1
24 (Sampel .
resume klinis pasien rujukan).
Prosedur kriteria 7.10.3. EP. 3
pasien yang perlu dirujuk. .
Prosedur form 7.10.3. EP.
persetujuan rujukan 4
25 Prosedur Persiapan Rujukan 7.5.1. EP. 3

26 Prosedur Pelayanan Klinis 7.6.1. EP. 1
27 Prosedur Penanganan gawat darurat 7.6.2. EP. 2
28 Prosedur Penanganan Resiko tinggi. 7.6.2. EP. 3
Prosedur Panduan Kewaspadaan

29 7.6.2. EP. 5
Universal.
Prosedur Identifikasi dan penanganan 7.6.5. EP. 1
30 keluhan. 7.6.5. EP. 2
Prosedur menghindari pengulangan
31 7.6.6. EP. 1
yg tidak perlu.
Prosedur layanan klinis yg menjamin

32 7.6.6. EP. 2
kesinambungan laynan.
Prosedur hak pasien menolak atau

33 7.6.7. EP. 1
tidak melanjutkan pengobatan.
Prosedur pemberian anestesi dan

34 7.7.1. EP. 3
sedasi di puskesmas.
Prosedur monitoring status fisiologi

35 pasien selama pemberian anestesi 7.7.1. EP. 4
lokal dan sedasi.
35 Prosedur tindakan pembedahan. 7.7.2. EP. 1,2,3,5,7
36 Prosedur penyuluhan pada pasien. 7.8.1. EP. 1
Prosedur pemberian nutrisi pada

37 pasien rawat inap. 7.9.1. EP. 1,2,3,4
Prosedur pemberian edukasi pada

38 keluarga dlm menyediakan makan 7.9.1. EP. 5
pasien.
Prosedur penyiapan makanan 7.9.2. EP. 1

dandistribusi makanan yang aman. .
Prosedur distribusi 7.9.2. EP. 2
39 .
makanan dan bahan makanan.
Prosedur distribusi
makanan. 7.9.2. EP. 3
40 Prosedur asuhan gizi. 7.9.3. EP. 1,2

Prosedur pemulangan pasien dan 7.10.1. EP. 1
42 tindak lanjut pasien. 7.10.2. EP. 1
Prosedur alternatif penangan pasien
43 yang memerlukan rujukan tetapi tidak 7.10.1. EP. 5
mungkin dilakukan.
Prosedur evaluasi terhadap prosedur

44 penyampaian informasi, bukti evaluasi 7.10.2. EP. 3
dan tindak lanjut.
45 Prosedur transportasi rujukan. 7.10.3. EP. 1
DOKUMEN TELUSUR
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
1 Bagan Alur Pendaftaran 7.1.1. EP. 2
Form Survei Pasien. Hasil
Survei dan tindak lanjut survei. 7.1.1. EP. 5
2 7.1.1. EP. 6
3 Media Informasi di pendaftaran 7.1.2. EP. 1

Hasil Evaluasi terhadap penyampaian
4 informasi ditempat pendaftaran. 7.1.2. EP. 2
Informasi ttg fasilitas rujukan (tempat 7.1.2. EP. 5

rujukan). MOU .
5 Rujukan. 7.1.2. EP. 6
7.5.2. EP. 3
Informasi ttg hak dan kewajiban

6 pasien. 7.1.3. EP. 1
Bukti penyampaian informasi hak dan

7 kewajiban pasien. 7.1.3. EP. 3
Dokumen persyaratan kompetensi 7.1.3. EP. 4

petugas. .
8 Persyaratan Kompetensi petugas 7.1.3.
pendaftaran. EP. 5
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

9 pasien. 7.1.3. EP. 8
Jadwal pelayanan (brosur/papan

10 pengumuman) 7.1.4. EP. 3
MOU rujukan klinis, diagnostik, 7.1.4. EP. 4

11 konsultatif. 7.6.2. EP. 4
Bukti dokumen tindak lanjut ttg
12 hambatan dalam pelayanan. 7.1.5. EP. 2
Dokumen persyaratan kompetensi 7.2.1. EP. 2

13 pola ketenagaan dlm pelayanan klinis 7.3.1. EP. 1
7.3.1. EP.4
Bukti pelaksanaan pelatihan unit
14 gawat darurat. 7.2.3. EP. 2
15 Daftar inventaris alkes 7.3.2. EP. 1

Jadwal pemeliharaan alkes dan sarana 7.3.2. EP. 2
16 gedung. 7.3.2. EP. 3
Hasil Evaluasi kesesuaian pelayanan 7.4.1. EP. 4
klinis. Bukti tindak .
lanjut thd evaluasi tsb. Bukti evaluasi 7.4.1. EP. 4
17 dlm pelaksanaan tindak lanjut tsb 7.4.1. EP. 5
Rencana layanan didokumentasikan 7.4.3. EP. 6

18 dalam Rekam Medis
19 Form Informed Consent 7.4.4. EP. 2

Dokumen pelaksanaan Informed 7.4.4. EP. 4
Consent pada rekam medik. Layanan .
20 yg diberikan ditulis dalam Rekam 7.6.1. EP.
Medik. 5,,6,7,8
Persyaratan kompetensi petugas dlm

21 melakukan monitoring dan bukti 7.5.4. EP. 2
pelaksanaan thd pasien rujukan.
Daftar kasusu gawat darurat/resiko
22 7.6.2. EP. 1
tinggi yg biasa ditangani.
Daftar indikator klinis untuk

23 7.6.4. EP. 1
memantau pelayanan klinis.
7.6.5. EP. 3
Hasil identifikasi keluhan analisis dan .
tindak lanjut penanganan keluhan.
24 Dokumentasi
identifikasi, analisis dan tindak lanjut .
penanganan keluhan. 7.6.5. EP. 4
25 Panduan penyuluhan pada pasien. 7.8.1. EP. 2.3
26 Daftar menu pasien rawat inap. 7.9.1. EP. 4

Pencatatan respon terhadap asuhan
27 7.9.3. EP. 4
gizi
Kriteria pemulangan pasien dan
28 7.10.1. EP. 3
tindak lanjut.
Umpan balik dari sarana kesehatan
29 7.10.1. EP. 4
lain.
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan
peraturan yang berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu menetapkan
jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, 0
diPuskesmas 5
brosur pelayanan lab
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
pelayanan, pelayanan 0
kebutuhan dan jam buka 5
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab 0
oleh analis/petugas yang kompetensi 5
terlatih dan berpengalaman
10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
pemeriksaan lab interpertasi hasil 0
dilakukan oleh petugas 5
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen 0
spesimen, pengambilan dan
5
penyimpan spesimen
10
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 0

pemeriksaan laboratorium prosedur 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala puskesmas, Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
5
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Evaluasi dan SPO penilaian ketepatan

terhadap ketepatan waktu penanggung tindak lanjut waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator pemantauan hasil evaluasi dan tindak 0
pemeriksaan laboratorium layanan klinis ketepatan waktu lanjut hasil evaluasi 5
penyerahan hasil
lab 10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada lab
Puskesmas rawat inap atau
0
pada Puskesmas yang 5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya specimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
petugas 0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 0
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri 5
prosedur
kerja
10
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan
pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah
0
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab
5
pemeriksaan laboratorium
10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen 0

pengelolaan reagen di prosedur 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis 0
5
apakah sesuai dengan
prosedur. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka
waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, , seperti dari unit gawat darurat diberikan
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk 0
pasien urgen (cito) 5
10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat 0
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan 5
untuk pasien
urgen/gawat 10
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan 0
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium 5
kebutuhan pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi puskesmas untuk mengembangkan
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang 0
kritis dan pemeriksaan 5
diagnostik
10
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis: 0
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang 5
kritis untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil
menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang dan kepada siapa Rekam medis 0
kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan 5
diagnostik harus dilaporkan kritis dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis 0
dicatat didalam rekam 5
medis pasien
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 0
dimodifikasi berdasarkan 5
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang
efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis
memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
0
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain
5
yang harus tersedia yang harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock 0
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order) 5
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan
0
hasil yang akurat dan
5
presisi.
10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan 0
lengkap dan akurat. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab 0
pemeriksaan yang 5
dilaksanakan.
10
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
laboratorium luar harus luar 5
mencantumkan rentang
nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 0
dan direvisi berkala
rentang nilai dan tindak lanjut 5
seperlunya.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium 0
mutu pelayanan 5
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
0
pihak yang kompeten
5
sesuai prosedur
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan 0
masih berlaku 5
10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

0
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, 0
dan Puskesmas 5
memastikan bahwa
pelayanan tersebut 10
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas.
• Program keselamatan di laboratorium termasuk : o

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang
baru.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keam laboratorium, Bukti
mengatur risiko anan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial 0
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
10
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di Puskesmas laboratorium, dan Panduan 0
Program Keselamatan 5
Pasien di Puskesmas
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya 0
pembuangan bahan 5
berbahaya
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen 0
laboratorium risiko:identifikasi risiko, 5
analisis, dan tindak lanjut
risiko 10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik
0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan 0
penggunaan bahan 5
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang 10
baru.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :

• Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan
obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penggunaan obat 0
penyediaan dan 5
penggunaan obat
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penggunaan obat 0
prosedur penyediaan dan
5
penggunaan obat
10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 0

bertanggungjawab pelayanan obat 5
10
4. Ada kebijakan dan Kepala puskesmas, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat 5
yang seharusnya ada di puskesmas
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat
obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 0
jam pada Puskesmas yang jam 5
memberikan pelayanan
gawat darurat 10
6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat 5
Puskesmas
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5
formularium lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi peresepan dengan 0
peresepan dengan kesesuaian formularium, hasil evaluasi 5
formularium. peresepan dengan dan tindak lanjut
formularium 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang
atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, Puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan
obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka Puskesmas perlu menetapkan
dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan,
pencatatan dan pelaporan.
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di
Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 5
memberikan resep memberi resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan menyediakan obat 5
yang jelas
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
obat tetapi belum sesuai 0
penyediaan obat tidak 5
dapat dipenuhi, petugas persyaratan
tersebut mendapat 10
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
0
pemesanan, dan pengelolaan obat
5
pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan 0
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu 5
stok/kendali
10
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota secara
teratur 10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika 0
dan narkotika) 5
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan
prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap, oleh pasien/keluarga
0
yang dibawa sendiri oleh 5
pasien/ keluarga pasien
10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan 0
5
dikendalikan secara ketat
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat
0
5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara 0
pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
0
memadai dengan bahasa
5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
dalam pemberian 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan informasi)
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di juga observasi 5
rumah dalam pemberian
informasi) 10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan 0

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak 5
yang kedaluwarsa/rusak
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan
dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak 0
dan prosedur. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
• Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, 0
termasuk kesalahan 5
pemberian obat
10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek 0
didokumentasikan samping obat, 5
KTD dan
tindaklanjut 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 5
pemberian obat dan KNC
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan 0
prosedur baku pemberian obat 5
dan KNC sesuai
waktu yang 10
ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut 0
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 5
pelaporan diidentifikasi
10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :

• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap Puskesmas merencanakan lokasi
obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan,
rusak atau kadaluwarsa. Jadi Puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
diperlukan atau dapat pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
terakses segera untuk di unit pelayanan 0
memenuhi kebutuhan yang 5
bersifat emergensi
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
pelayanan 0
dijaga dan dilindungi dari
5
kehilangan atau pencurian
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat kerja. Hasil monitoring dan
emergensi di unit tindak lanjut 0
kebijakan Puskesmas
kerja 5
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak 10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis Puskesmas dapat menyediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik 0
undang dan peraturan yang 5
berlaku.
10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang 0
5
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja 10
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di Puskesmas
Puskesmas, dan wajib 0
dilaporkan sekurang- 5
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, penanggung jawab peraturan perundangan 0
undang-undang dan pelayanan penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik radiodiagnostik
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan penanggung jawab infeksius dan berbahaya 0
pembuangan bahan pelayanan 5
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus peralatan khusus khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko radiasi 0
untuk mengurangi risiko 5
risiko
(seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis) 10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktek tindak lanjut program 5
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut 10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika berbahaya, bukti
ada prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan 0
prosedur baru dan bahan 5
berbahaya ataupun bahan tindak lanjut
berbahaya
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan :

• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 0
diagnostik radiodiagnostik 5
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
0
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
5
dan kesesuaian dengan
persyaratan
10
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil 0
pemeriksaan radio 5
hasil pemeriksaan.
diagnostik
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
0
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
5
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola 0
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut 5
pasien jika tidak sesuai
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :

• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan Puskesmas atau ketentuan
dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, 0
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut 5
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
laporan hasil 0
kerangka waktu untuk 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :

• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5
radiologi
10
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar 0

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual
0
inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti 0
kalibrasi dan perawatan 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
10
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan 0
monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti 5
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut 10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan 0
kalibrasi peralatan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat
waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan semua perbekalan dan perbekalan yang harus 0
penting ditetapkan disediakan 5
10
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film, 0
dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan
radiodiagnostik distribusi perbekalan 0
simpan dan didistribusi
5
sesuai dengan pedoman
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan, 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak 5
lanjut
10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada 0

label secara lengkap dan semua perbekalan 5
akurat
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian,
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur.
o Pengawasan administrasi
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
o Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang Puskesmas, persyaratan penanggung jawab 0
yang kompeten penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik 5
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 5
yang kompeten radiodiagnostik
10
3. Penanggungjawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, monitoring hasil monitoring dan tindak
pelaksanaan lanjut 0
mempertahankan kebijakan 5
pelayanan
dan prosedur ditetapkan radiodiagnostik
dan dilaksanakan. 10
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring
pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik 0
administrasi ditetapkan dan 5
dilaksanakan.
10
5. Penanggungjawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
0
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
5
dan dilaksanakan.
10
6. Penanggungjawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 5
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu 0
radiodiagnostik pengendalian mutu 5
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. 10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 5
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu
kekurangan. 10
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk dan petugas program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
• Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan
nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang 0
dan terminologi lain yang
digunakan 5
konsisten dan sistematis
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi
dan terminology yang di puskesmas 0
disusun oleh Puskesmas 5
(minimal 10 besar
10
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan 0
5
standard nasional atau
local. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses
dan prosedur akses petugas thd rekam medis 0
terhadap informasi medis 5
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
0
dilaksanakan sesuai dengan 5
tugas dan tanggung jawab
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis
0
sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses 0
kerahasiaan dan keamanan 5
informasi
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda 0
identifikasi yang baku 5
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu 0
maupun untuk mencatat 5
pelayanan yang diberikan
kepada pasien 10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis rekam medis
0
dengan kejelasan masa 5
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.4.4.
Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien
dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan 10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

tindak lanjut kelengkapan dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
rekam medis penilaian, hasil dan tindak 0
medis 5
lanjut penilaian
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam 0

menjaga kerahasiaan rekam medis medis 5
medis
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila
terjadi kerusakan pada fisik bangunan puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik puskesmas, 0
rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
0
dipantau secara periodic sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak 5
oleh petugas yang diberi
lanjut
tanggung jawab 10
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan 0
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi 5
terjadi kebakaran kebakaran
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan 0
pemantauan, pemeliharaan 5
dan perbaikan
10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
0
sesuai dengan prosedur dan 5
jadual yang ditetapkan
10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan 0
tindak lanjut inspeksi, 5
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah 10
dilakukan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

• Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan
kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian bahan
dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : o
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
petugas berbahaya 0
dan penggunaan bahan
pemeliharaan 5
berbahaya
10
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah 0
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya 5
berbahaya
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan bahan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
0
penanganan bahan penganggung pemantauan, dan tindak
5
jawab lanjut
berbahaya pemeliharaan
10
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut 0
berbahaya. penganggung 5
jawab
pemeliharaan 10
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan yang
meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu
dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk
mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana program Panduan program keamanan
0
untuk menjamin lingkungan fisik
5
lingkungan fisik yang puaskesmas
aman 10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik puskesmas
0
pelaksanaan program untuk 5
menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan
mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan 0
evaluasi 5
10
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan 5
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan 10
program
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat- 0
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan 5
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen 0
perlu disterilkan 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala Petugas pemantau pemeliharaan dan sterilisasi
pengelola instrumen, SK petugas
instrumen pemantau, bukti 0
pelaksanaan pemantauan, 5
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan 10
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan bendaharawan
fisik, tehnis, maupun barang, petugas
petugas yang berkaitan pengelola
instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas :
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan Daftar inventarisasi 0
inventarisasi peralatan jawab inventarisasi peralatan puskesmas 5
yang ada di Puskesmas inventarisasi
10
2. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan
dan dilakukan kalibrasi kalibrasi
0
atau yang sejenis secara 5
teratur, dan ada buktinya
10
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan 0
peralatan 5
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat 0
rusak agar tidak yang rusak 5
mengganggu pelayanan.
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar : 8.7.
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka Puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi 0
Puskesmas dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi 5
persyaratan kompetensi pelayanan klinis
dan kualifikasi. 10
2. Ada cara menilai Kepala puskesmas, Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
0
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
5
yang sesuai dengan
kewenangan 10
3. Dilakukan proses Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi 5
10
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana 0
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi, 5
bukti pelaksanaan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 0
yang memberikan 5
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan 0
mutu klinis 5
meningkatkan mutu
pelayanan klinis 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, Puskesmas perlu merencanakan, dan memberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
0
bagi tenaga kesehatan pelatihan pendidikan dan pelatihan
5
untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
3. Jika ada tenaga kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
0
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
5
dilakukan evaluasi evaluasi
penerapan hasil pelatihan 10
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
0
pelaksanaan kegiatan 5
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia,
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak
persyaratan untuk tersedia tenaga kesehatan
menjalankan kewenangan yang memenuhai
dalam pelayanan klinis, persyaratan, Bukti 0
pemberian kewenangan 5
ditetapkan petugas khusus pada petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk 10
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, Penanggungjawab petugas yang petugas yang diberi
dilakukan penilaian pelayanan klinis diberi kewenangan kewenangan khusus, bukti
khusus penilaian 0
terhadap pengetahuan dan 5
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan 10
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap Puskesmas, tindak lanjut thd tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab uraian tugas dan kewenangan pada petugas 0
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberi pelayanan klinis, 5
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut 10
BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
1 Pedoman Pelayanan Lab 8.1
2 Pedoman Pelayanan Obat 8.2
3 Pedoman Pelayanan Radiologi 8.3
4 Pedoman Pelayanan Rekam Medis 8.4
Pedoman Manajemen Keamanan
5 Lingkungan 8.5
6 Pedoman Manajemen Peralatan 8.6

Pedoman Manajemen Sumber Daya
7 Manusia 8.7
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
1 laboratorium yang tersedia. 8.1.1. EP. 1
SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan lab
SK tentang waktu penyampaian
2 laporan hasil pem lab untuk pasien 8.1.3. EP. 1
urgen (cito)
SK tentang jenis reagensia esensial

3 dan bahan lain yang harus tersedia 8.1.5. EP. 1
SK tentang menyatakan kapan

reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
4 8.1.5. EP. 2
SK rentang nilai yang menjadi rujukan

5 hasil pemeriksaan lab 8.1.6. EP. 1
SK ttg pengendalian mutu

6 laboratorium 8.1.7. EP. 1
7 SK tentang PME, Hasil PME 8.1.7. EP. 5

SK ttg tentang penanganan dan
8 pembuangan bahan berbahaya 8.1.8. EP. 4
SK Penanggung jawab pelayanan obat

9 8.2.1. EP. 3
SK tentang penyediaan obat yang
10 menjamin ketersediaan obat 8.2.1. EP. 4
SK tentang pelayanan obat 24 jam

11 8.2.1. EP. 5
SK tentang persyaratan petugas yang

12 berhak memberi resep 8.2.2. EP. 1
SK tentang persyaratan petugas yang

13 berhak menyediakan obat 8.2.2. EP. 2
SK tentang pelatihan bagi petugas

yang diberi kewenangan menyediakan
14 obat tetapi belum sesuai persyaratan 8.2.2. EP. 3
SK ttg peresepan, pemesanan, dan

15 pengelolaan obat 8.2.2. EP. 4
SK ttg peresepan psikotropika dan

16 narkotika 8.2.2. EP. 7
SK ttg penggunaan obat yang dibawa

17 sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2. EP. 8
SK ttg penanganan obat

18 kedaluwarsa/rusak 8.2.3. EP. 7
SK ttg penanganan obat

SK Penanggung jawab tindak lanjut

20 pelaporan 8.2.5. EP. 3
SK ttg penyediaan obat-obat

21 emergensi di unit kerja. Daftar obat 8.2.6. EP. 1
emergensi di unit pelayanan
SK tentang jenis dan pelaksanaan

22 pelayanan radiodiagnostik 8.3.1. EP. 1
SK ttg pemenuhan standar dan

peraturan perundangan penggunaan
23 peralatan radiodiagnostik 8.3.2. EP. 3
SK ttg penangan dan pembuangan

24 bahan infeksius dan berbahaya 8.3.2. EP. 4
SK penanggung jawab dan petugas

25 pemeriksaan radiodiagnostik 8.3.3. EP. 1
SK tentang persyaratan penanggung

jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
26 profil pegawai dan kesesuaian dengan 8.3.3. EP. 2
persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang
27 menginterpertasi hasil pemeriksaan 8.3.3. EP. 3
radio diagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat laporan
28 hasil pemeriksaan radio diagnostik 8.3.3. EP. 4
SK tentang waktu pelaporan hasil

29 pemeriksaan 8.3.4. EP. 1
Kerangka acuan atau panduan

30 program pemeliharan peralatan 8.3.5. EP. 1
radiologi
SK tentang film, reagensi, dan

31 perbekalan yang harus disediakan 8.3.6. EP. 1
SK tentang persyaratan penanggung

32 jawab pelayanan radiodiagnostik 8.3.7. EP. 1
SK tentang persyaratan pelaksana

33 pelayanan 8.3.7. EP. 2
SK tentang standardiasi kode

34 klasifikasi diagnosis dan terminologi 8.4.1. EP. 1
yang digunakan
35 SK tentang akses thd rekam medis 8.4.2. EP. 1

SK pelayanan rekam medis dan
36 metoda identifikasi 8.4.3. EP. 1
SK tentang sistem pengkodean,

37 penyimpanan, dokumentasi rekam 8.4.3. EP. 2
medis
38 SK ttg penyimpanan rekam medis 8.4.3. EP. 3

39 SK tentang isi rekam medis 8.4.4. EP. 1
SK ttg pemantauan lingkungan fisik
40 puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti 8.5.1. EP. 1
pelaksanaan
SK ttg pemantauan, pemeliharaan dan

41 perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1. EP. 4
SK ttg inventarisasi, pengelolaan,

42 penyimpanan dan penggunaan bahan 8.5.2. EP. 1
berbahaya
SK ttg pengendalian dan pembuangan

43 limbah berbahaya 8.5.2. EP. 2
SK penanggung jawab pengelolaan

44 keamanan lingkungan fisik puskesmas 8.5.3. EP. 2
SK ttg memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
45 membutuhkan persyaratan khusus 8.6.1. EP. 1
untuk peletakannya
46 SK tentang bantuan peralatan 8.6.1. EP. 4

SK penanggung jawab pengelolaan
47 peralatan dan kalibrasi 8.6.2. EP. 2
SK tentang keterlibatan petugas

48 pemberi pelayanan klinis dalam 8.7.2. EP. 3
peningkatan mutu klinis
SK tentang pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
49 pemberian kewenangan khusus pada 8.7.4. EP. 2
petugas
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
keselamatan/keamanan laboratorium,
1 Bukti pelaksanaan program 8.1.8. EP. 1

keselamatan/keamanan laboratorium,
dan Panduan Program Keselamatan
2 Pasien di Puskesmas 8.1.8. EP. 2

3 pengamanan radiasi 8.3.2. EP. 1
Kerangka acuan program dan

4 Dokumen Program keselamatan di 8.3.2. EP. 2
Puskesmas
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Prosedur pemeriksaan laboratorium.
1 8.1.1. EP. 1
Prosedur permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesiamen, pengambilan
2 dan penyimpanan spesimen 8.1.2. EP. 1
3 Prosedur pemeriksaan lab 8.1.2. EP. 2

Prosedur pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4 8.1.2. EP. 3
Prosedur penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
5 tindak lanjut hasil evaluasi 8.1.2. EP. 4
Prosedur pelayanan di luar jam kerja

6 8.1.2. EP. 5
Prosedur pemeriksaan lab yang

7 berisiko tinggi 8.1.2. EP. 6
Prosedur kesehatan dan keselamatan

8 kerja bagi petugas 8.1.2. EP. 7
Prosedur penggunaan alat pelindung

diri.
9 Prosedur pemantauan terhadap 8.1.2. EP. 8
penggunaan alat pelindung diri
Prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, SPO
10 pengelolaan limbah hasil pemeriksaan 8.1.2. EP. 9
lab
11 Prosedur pengelolaan reagen 8.1.2. EP. 10
12 Prosedur pengelolaan limbah 8.1.2. EP. 11
Prosedur pemantauan waktu
penyampaian hasil pem lab untuk
13 pasien urgen/gawat darurat. Hasil 8.1.3. EP. 2
pemantauan
Prosedur pelaporan hasil pemeriksaan

14 lab yang kritis, Rekam medis 8.1.4. EP. 1

lab yang kritis: penetapan nilai
15 ambang kritis untuk tiap tes 8.1.4. EP. 2

16 lab yang kritis, Rekam medis 8.1.4. EP. 3
Prosedur monitoring, hasil
montiroing, tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai monitoring
17 pelaksanaan pelayanan lab 8.1.4. EP. 5
Prosedur penyimpanan dan distribusi

18 reagensia 8.1.5. EP. 3
19 Prosedur pelabelan 8.1.5. EP. 5

Prosedur evaluasi terhadap rentang
20 nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut 8.1.6. EP. 4
Prosedur pengendalian mutu

21 laboratorium 8.1.7. EP. 1
Prosedur kalibrasi dan validasi

22 instrumen 8.1.7. EP. 2
Prosedur perbaikan, bukti

23 pelaksanaan perbaikan 8.1.7. EP. 4
24 Prosedur rujukan laboratorium 8.1.7. EP. 6

Prosedur PMI dan PME, Bukti
25 pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7. EP. 7
Prosedur pelaporan program

26 keselamatan dan pelaporan insidens, 8.1.8. EP. 3
Bukti laporan
Prosedur tentang penanganan dan

27 pembuangan bahan berbahaya 8.1.8. EP. 4
Prosedur penerapan manajemen

risiko lab, bukti pelaksanaan
manajemen risiko:identifikasi risiko,
28 analisis, dan tindak lanjut risiko 8.1.8. EP. 5
Prosedur orientasi prosedur dan

praktik keselamatan/keamanan kerja,
29 bukti pelaksanaan program orientasi 8.1.8. EP. 6
Prosedur pelatihan dan pendidikan

untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b aru, bukti
30 pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 8.1.8. EP. 7
Prosedur penilaian, pengendalian,

31 penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1. EP. 1
Prosedur penyediaan dan

32 penggunaan obat 8.2.1. EP. 2
Prosedur tentang penyediaan obat

33 yang menjamin ketersediaan obat 8.2.1. EP. 4
Prosedur evaluasi ketersediaan obat
34 terhadap formularium, hasil evaluasi 8.2.1. EP. 7
dan tindak lanjut
Prosedur evaluasi kesesuaian

35 peresepan dengan formularium, hasil 8.2.1. EP. 8
evaluasi dan tindak lanjut
Prosedur peresepan, pemesanan, dan

36 pengelolaan obat 8.2.2. EP. 4
Prosedur menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kedaluarsa,
37 pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 8.2.2. EP. 5
stok/kendali
Prosedur peresepan psikotropika dan

38 narkotika 8.2.2. EP. 7
Prosedur penggunaan obat yang

39 dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2. EP. 8
Prosedur pengawasan dan

40 pengendalian penggunaan 8.2.2. EP. 9
psikotropika dan narkotika
41 Prosedur penyimpanan obat 8.2.3. EP. 1

Prosedur pemberian obat kepada
42 pasien dan pelabelan 8.2.3. EP. 3
Prosedur pemberian informasi

43 penggunaan obat 8.2.3. EP. 4
Prosedur pemberian informasi ttg

44 efek samping obat atau efek yang 8.2.3. EP. 5
tidak diharapkan
Prosedur penanganan obat

Prosedur penanganan obat

Prosedur pelaporan efek samping

47 obat 8.2.4. EP. 1
Prosedur pencatatan, pemantauan,

48 pelaporan efek samping obat, KTD, 8.2.4. EP. 3
Prosedur tindak lanjut efeksamping

49 obat dan KTD 8.2.4. EP. 4
Prosedur identifikasi dan pelaporan

50 kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5. EP. 1
Prosedur penyediaan obat-obat

51 emergensi di unit kerja. Daftar obat 8.2.6. EP. 1
emergensi di unit pelayanan
Prosedur penyimpanan obat

52 emergensi di unit pelayanan 8.2.6. EP. 2
Prosedur monitoring penyediaan obat
53 emergensi di unit kerja. Hasil 8.2.6. EP. 3
monitoring dan tindak lanjut
Prosedur tentang jenis dan

54 pelaksanaan pelayanan 8.3.1. EP. 1
radiodiagnostik
Prosedur pelayanan radiodiagnostik

55 8.3.1. EP. 2
56 Prosedur pengamanan radiasi 8.3.2. EP. 1

Prosedur ttg pemenuhan standar dan
peraturan perundangan penggunaan
57 peralatan radiodiagnostik 8.3.2. EP. 3
Prosedur penangan dan pembuangan

58 bahan infeksius dan berbahaya 8.3.2. EP. 4
Prosedur manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik. Prosedur
penggunaan peralatan khusus untuk
59 mengurangi risiko radiasi 8.3.2. EP. 5
Prosedur program orientasi,

pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut program
60 evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi 8.3.2. EP. 6
dan tindak lanjut
Prosedur pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya, bukti
61 pelaksanaan, evaluasi, dan tindak 8.3.2. EP. 7
lanjut
Prosedur monitoring ketepatan waktu,

62 hasil monitoring, dan tindak lanjut 8.3.4. EP. 2
monitoring
Prosedur penyimpanan dan distribusi

63 perbekalan 8.3.6. EP. 3
Prosedur monitoring ketersediaan

64 perbekalan, hasil monitoring, dan 8.3.6. EP. 4
tindak lanjut
Prosedur monitoring administrasi

65 radiodiagnostik 8.3.7. EP. 4
Prosedur tentang akses thd rekam

66 medis 8.4.2. EP. 1
Prosedur penyimpanan rekam medis

67 8.4.3. EP. 3
Prosedur penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, bukti
68 pelaksanaan penilaian, hasil dan 8.4.4. EP. 2
tindak lanjut penilaian
Prosedur kerahasiaan rekam medis

69 8.4.4. EP. 3
Prosedur pemantauan lingkungan fisik

70 puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti 8.4.5. EP. 1
pelaksanaan
Prosedur pemeliharaan dan

pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
71 pemantauan dan tindak lanjut 8.4.5. EP. 2
Prosedur jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
72 penggunaan APAR, pelatihan jika 8.4.5. EP. 3
terjadi kebakaran
Prosedur pemantauan, pemeliharaan

73 dan perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1. EP. 4
Prosedur inventarisasi, pengelolaan,

74 penyimpanan dan penggunaan bahan 8.5.2. EP. 1
berbahaya
Prosedur pengendalian dan

75 pembuangan limbah berbahaya 8.5.2. EP. 2

kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan,
76 dan tindak lanjut 8.5.2. EP. 3

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti pemantauan,
Prosedur memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
78 membutuhkan persyaratan khusus 8.6.1. EP. 1
untuk peletakannya
79 Prosedur sterilisasi 8.6.1. EP. 2

Prosedur pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
80 pemantauan, hasil pemantauan, 8.6.1. EP. 3
tindak lanjut pemantauan
Prosedur tentang bantuan peralatan

81 8.6.1. EP. 4
Prosedur kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin untuk
82 peralatan klinis yang digunakan 8.6.2. EP. 3
Prosedur penggantian dan perbaikan

83 alat yang rusak 8.6.2. EP. 5
Prosedur penilaian kualifikasi tenaga

84 dan penetapan kewenangan 8.7.1. EP. 2
Prosedur kredensial, tim kredensial,

85 bukti bukti sertifikasi dan lisensi 8.7.1. EP. 3
Prosedur peningkatan kompetensi,

pemetaan kompetensi, rencana
86 peningkatan kompetensi, bukti 8.7.1. EP. 4
pelaksanaan
Prosedur penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis, proses
87 evaluasi, hasil evaluasi dan tindk 8.7.2. EP. 1
lanjut
Prosedur evaluasi hasil mengikuti

88 pendidikan dan pelatihan, bukti 8.7.3. EP. 3
pelaksanaan evaluasi
Prosedur evaluasi thd uraian tugas

dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
89 bukti evaluasi dan tindak lanjut 8.7.4. EP. 4
DOKUMEN TELUSUR
Standart, Kriteria,
NO Dokumen Elemen Penilaian
1 Tersedia brosur pelayanan lab 8.1.1. EP. 1
Pola ketenagaan , persyaratan
2 kompetensi, ketentuan jam buka 8.1.1. EP. 2
pelayanan
Persyaratan kompetensi 8.1.1. EP. 3
analis/petugas lab. .
Persyaratan kompetensi petugas lab 8.1.1. EP. 4
3 yg melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab.
Hasil pemantauan pelaporan hasil

4 pemeriksaan laboratorium 8.1.3. EP. 3
Panduan tertulis untuk evaluasi

5 reagensi, bukti evaluasi dan tindak 8.1.5. EP. 4
lanjut
Form laporan hasil pemeriksaan lab

6 8.1.6. EP. 2,3
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau

7 validasi 8.1.7. EP. 3
8 Formularium obat 8.2.1. EP. 6

Bukti pelaksanaan pengawasan
9 pelaksanaan Obat 8.2.2. EP. 6
Laporan kesalahan pemberian obat

10 dan KNC 8.2.5. EP. 2
11 Laporan, dan bukti perbaikan 8.2.5. EP. 4

Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola
12 ketenagaan, tindak lanjut jika tidak 8.3.3. EP. 5
sesuai
Panduan program, Daftar inventaris

13 8.3.5. EP. 2
Panduan program, jadual inspeksi dan

14 testing, bukti inspeksi dan testing 8.3.5. EP. 3
Panduan kalibrasi dan perawatan

15 peralatan, bukti kalibrasi dan 8.3.5. EP. 4
perawatan
Panduan monitoring dan tindak

16 lanjut, bukti monitoring, bukti tindak 8.3.5. EP. 5
lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan,

17 dan kalibrasi peralatan 8.3.5. EP. 6
Pemberian label pada semua

18 perbekalan 8.3.6. EP. 5
Bukti pengembangan kebijakan dan

prosedur, pelaksanaan monitoring,
19 hasil monitoring dan tindak lanjut 8.3.7. EP. 3
Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik,
20 pelaksanaan pengendalian, 8.3.7. EP. 5
pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review
21 pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil 8.3.7. EP. 6
pemantauan dan review
Panduan program pengendalian mutu

22 8.3.8. EP. 1,2,3,4,5
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis

23 dan terminologi di puskesmas 8.4.1. EP. 2
Pembakuan singkatan yang digunakan

24 8.4.1. EP. 3
Dokumentasi pelaksanaan
25 pemantauan, pemeliharaan, dan 8.4.5. EP. 6
perbaikan
Panduan program keamanan

26 lingkungan fisik puaskesmas 8.5.3. EP. 1
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
27 pendidikan dan pelatihan petugas, 8.5.3. EP. 3
pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi,

Daftar inventarisasi peralatan

29 puskesmas 8.6.2. EP. 1
30 Dokumentasi hasil pemantauan 8.6.2. EP. 4

Pola ketenagaan dan persyaratan
31 kompetensi tenaga yang memberi 8.7.1. EP. 1
pelayanan klinis
32 Bukti analisis, bukti tindak lanjut 8.7.2. EP. 2

Bukti penyediaan informasi ttg
33 peluang pendidikan dan pelatihan 8.7.3. EP. 1
Bentuk-bentuk dukungan manajemen

34 untuk pendidikan dan pelatihan 8.7.3. EP. 2
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan

35 dan pelatihan 8.7.3. EP. 4
Uraian tugas petugas pemberi

36 pelayanan klinis dan kewenangan 8.7.4. EP. 1
klinis
Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
37 kewenangan khusus, bukti penilaian 8.7.4. EP. 3
Keterangan
sm dg kelomp Pedoman
Keterangan
v
v
v
v
V MAKSUD MENYEDIAKAN :
NGEMPLA
v KI
V.................
15 KALASAN
16
17
18
19 5
20 6
21 7
22 8
23 9
24 10
25 11
26 12
27 13
28 14
29 1
30 2
31 3
32 4
33 5
34 6
35 7
36 8
37 9
38 10
39 11
40 12
41 13
42 14
Keterangan
dikelomp kak blm

dipisahkan menjadi
EP1 dan EP2
KALASAN
dikelomp kak blm
dipisahkan menjadi
EP1 dan EP2
BERBAH
NGEMPLAK I
SDH ADA DI KELOMP

KAK
Keterangan
penerimaan,
pengambilan,
penyimpanan reagen
1-30
=berbah,
31-60
=ngempla
k 1, 61-
89=kalasa
n
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan Pasien
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam (Rumah Sakit)
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu 0
layanan klinis dan upaya 5
peningkatan keselamatan
pasien 10
2. Ditetapkan indicator dan Pemilihan dan penetapan

standard mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di puskesmas
menurut kriteria puskesmas 0
mutu klinis
berdasarkan ketersediaan 5
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian 10
3. Dilakukan pengumpulan Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Penanggungjawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala Penanggungjawab indikator mutu mutu klinis
0
manajemen mutu klinis
5
klinis puskesmas
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Penanggungjawab tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis 0
klinis puskesmas 5
mutu klinis.
10
5. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap Penanggungjawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kondisi Potensial Penanggungjawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas 0
Kejadian Nyaris Cedera 5
(KNC)
10
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan

dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
0
KTD, KPC, KNC, dan 5
risiko dalam pelayanan
klinis 10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis Penanggungjawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab 0
manajemen mutu 5
puskesmas
10
8. Risiko-risiko yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Penanggungjawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis Penanggungjawab puskesmas klinis, bukti identifikasi
manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak 0
dan ditindaklanjuti. 5
puskesmas lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus) 10
9. Dilakukan analisis risiko Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis Penanggungjawab risiko 0
manajemen mutu 5
puskesmas
10
10. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Penanggungjawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
puskesmas 0
direncanakan, 5
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu
melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan
yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang Penanggungjawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti 5
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut 10
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis Penanggungjawab puskesmas, bukti
manajemen mutu sosialisasi, evaluasi 0
klinis puskesmas terhadap budaya mutu dan 5
pemberi pelayanan keselamatan pasien, serta
klinis tindak lanjutnya 10
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam Penanggungjawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis, 0
untuk menilai perilaku perawat serta peningkatan 5
dalam pemberian mutu dan
pelayanan klinis dan ide- keselamatan pasien 10
ide perbaikan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada
pasien.Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk Penanggungjawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan 0
layanan klinis dan upaya 5
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
10
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan Penanggungjawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut 0
klinis 5
10
3. Program/kegiatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan Penanggungjawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti Penanggungjawab program monitoing, bukti evaluasi
0
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
5
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses Penanggungjawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
keselamatan terlibat prioritas, bukti identfikasi 0
kriteria yang ditetapkan 5
pasien proses prioritas
10
2. Terdapat dokumentasi Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara 0
berkesinambungan 5
pasien, petugas periodik
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi 10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg
manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
0
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
5
dalam layanan klinis ,
10
4. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Penanggungjawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas 0
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 5
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
10
5. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab penyusunan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
layanan klinis yang prioritas 0
prioritas yang ditetapkan 5
dengan sasaran yang jelas.
10
6. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan 0
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan 5
klinis
dengan rencana
10
7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan
pelayanan klinis. Penanggungjawab klinis
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
acuan
1. Standar/prosedur Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
prioritas fungsi dan proses 5
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak
prioritas fungsi dan lanjut
proses pelayanan 10
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang Penanggungjawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 0
jelas
pemberi layanan puskesmas jelas 5
klinis
10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
0
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
5
penyusunan standar
pelayanan klinis
10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan puskesmas,Penang pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan gungjawab dalam penyusunan 0
klinis layanan klinis, SPO tentang 5
pemberi layanan prosedur
klinis penyusunan SPO 10
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan

standar/prosedur layanan Penanggungjawab standar dan SPO klinis di puskesmas
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis, 0
prosedur pemberi layanan mengacu pada 5
klinis prosedur
penyusunan yang 10
disepakati
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan Penanggungjawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan 0
bersama pemberi layanan indikator mutu 5
klinis layanan klinis
10
2. Ditetapkan sasaran- Kepala puskesmas, proses SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien Penanggungjawab menyepakati keselamatan pasien
0
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, penetapanan
5
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
10
3. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis Penanggungjawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut penunjang diagnosis, penunjang medik, (3) Pedoman
penggunaan obat pengobatan dasar, (4) Pedoman
penggunaan obat antibiotika, dan Pengobatan rasional, (5)
0
antibiotika, dan 5
pengendalian infeksi Pedoman PI/UP
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial 10
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator- Penanggungjawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan lanjut pengukuran mutu 0
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, layanan klinis 5
dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan
akan dicapai klinis,Penanggung keselamatan pasien
jawab peningkatan 0
mutu layanan 5
klinis, pemberi
layanan klinis 10
2. Target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian

ditetapkan dengan Penanggungjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang puskesmas berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,Penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target 0
mutu layanan
optimal pada sarana 5
klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki 10
3. Proses penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibata klinis dalam menetapkan
klinis,Penanggung n tenaga klinis tingkat pencapaian mutu 0
terkait
jawab peningkatan dalam menetapkan klinis untuk pelayanan yang 5
mutu layanan target prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi 10
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggungjawab keselamatan pasien secara
periodik peningkatan mutu periodik
klinis dan 0
keselamatan 5
pasien, dan Kepala
Puskesmas 10
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data layanan
didokumentasikan Penanggungjawab mutu layanan klinis
peningkatan mutu klinis
klinis dan
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
Puskesmas
10
3. Data mutu layanan klinis Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
dan keselamatan pasien Penanggungjawab analisis, penetapan strategi dan rencana
dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan rencana pasien 0
pasien peningkatan mutu 5
mutu layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas,
yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Penanggungjawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan terlibat dalam pelayanan klinis dan
0
pasien keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien, dengan
5
pasien layanan klinis dan uraian tugas berdasarkan
keselamatan pasien peran dan fungsi masing-
10
masing dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
0
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
5
dengan baik pasien program kerja program kerja tim
10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
0
tim klinis dan tugas tim anggota tim
5
keselamatan
pasien
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
0
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang program kerja, monitoring,
5
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
10
disusun oleh tim
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik 0
5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu Penanggungjawab hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah layanan klinis, dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien Penanggungjawab program pasien 0
mutu layanan peningkatan mutu 5
klinis dan pelayanan klinis,
keselamatan kesimpulan dan 10
pasien rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggungjawab masalah dan
layanan klinis, hambatan 0
Penanggungjawab peningkatan mutu 5
mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien 10
keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam Penanggungjawab mutu layanan keselamatan pasien 0
rencana perbaikan mutu layanan klinis, klinis dan 5
Penanggungjawab keselamatan pasien
mutu layanan 10
klinis dan
keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program perbaikan
layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun Penanggungjawab rencana keselamatan pasien
dengan layanan klinis,
mempertimbangkan Penanggungjawab
0
mutu layanan
peluang keberhasilan, dan klinis dan 5
ketersediaan sumber daya keselamatan
10
pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
Penanggungjawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
yang direncanakan 0
perbaikan yang 5
direncanakan
10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
0
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
5
kegiatan perbaikan kegiatan
10
8. Ada tindak lanjut Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan Penanggungjawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
Penanggungjawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 0
keselamatan pasien. 5
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.3. . Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 0
klinis dan keselamatan pasien 5
pasien
10
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggungjawab menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu layanan klinis, indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan Penanggungjawab layanan klinis dan pasien
mutu layanan keselamatan pasien 0
keselamatan pasien untuk 5
klinis dan
menilai adanya perbaikan keselamatan
pasien 10
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur Penanggungjawab perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. layanan klinis, layanan klinis
Penanggungjawab 0
mutu layanan 5
klinis dan
keselamatan 10
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien 0
layanan klinis dan 5
keselamatan pasien.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien 0
mutu layanan klinis dan 5
keselamatan pasien
10
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
klinis dan keselamatan Penanggungjawab hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
pasien disosialisasikan dan layanan klinis, mutu layanan pemantauan dan evaluasi
dikomunikasikan kepada Penanggungjawab klinis dan kegiatan, dan hasil-hasil
mutu layanan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
semua petugas kesehatan klinis dan klinis dan keselamatan 5
yang memberikan keselamatan pasien
pelayanan klinis pasien 10
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
0
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
5
tersebut.
10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 0
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota
Kabupaten.
10
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Tidak ada
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
9.1.1. EP. 1
SK Kapus ttg kewajiban klinis dlm .
meningkatkan mutu klinis dan .
1 keselamatan pasien. 9.3.1. EP.
SK ttg sasaran keselamatan pasien 2
SK Kapus dlm pemilihan dan
2 9.1.1. EP. 2
penetapan mutu.
SK tentang keharusan melakukan 9.1.1. EP. 5
identifikasi, dokumentasi dan .
3 pelaporan kasus KTD, KPC, KNC. .
SK Penanganan KTD, KPC, 9.1.1. EP.
KNC. 6
SK tentang penerapan manajemen
risiko klinis, Panduan Manajemen
risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
4 pelayanan klinis (minimal dilakukan 9.1.1. EP. 8
FMEA untuk satu kasus)
SK tentang evaluasi dan perbaikan

perilaku pelayanan klinis.
SK tentang Penanggungjawab
5 pelaksanaan evaluasi perilaku petugas 9.1.2. EP. 1
dalam pelayanan klinis
SK tentang budaya mutu dan

6 keselamatan pasien dalam pelayanan 9.1.2. EP. 2
klinis di puskesmas
SK tentang penyusunan indikator

klinis dan indikator perilaku pemberi
7 layanan klinis dan penilaiannya 9.1.2. EP. 3
SK tentang standar layanan klinis. SK 9.2.2. EP. 1

8 Indikator mutu pelayanan klinis. 9.3.1. EP. 1
SK tentang penyusunan standar

9 mengacu pada acuan yg jelas. 9.2.2. EP. 2
SK tentang penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan dalam
10 penyusunan standar pelayanan klinis 9.2.2. EP. 3
SK semua pihak yang terlibat dalam

upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan
11 uraian tugas berdasarkan peran dan 9.4.1. EP. 1
fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
12 pasien. Uraian tugas, program kerja 9.4.1. EP. 2
tim
SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan
13 kegiatan 9.4.2. EP. 7
SK ttg penyampai informasi hasil

14 peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.4. EP. 1
keselamatan pasien
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Kerangka acuan, Perencanaan
1 Program keselamatan pasien 9.1.1. EP. 10
Kerangka acuan, Perencanaan

2 Program peningkatan mutu klinis dan 9.1.3. EP. 2
keselamatan pasien.
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
1 9.1.1. EP. 6
Prosedur tentang penyusunan

indikator klinis dan indikator perilaku
2 pemberi layanan klinis dan 9.1.2. EP. 3
penilaiannya
Prosedur untuk memilih fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki, kriteria menetapkan proses
3 prioritas, bukti identfikasi proses 9.2.1. EP. 1
prioritas
Prosedur layanan klinis. 9.2.2. EP. 1

. 9.2.2. EP. 5
Prosedur hasil monitoring dan tindak 9.2.2. EP. 1
4 lanjut. .
Prosedur penyusunan layanan klinis 9.2.2. EP. 4
Prosedur klinis mengacu pada acuan

5 yang jelas 9.2.2. EP. 2
Prosedur penyampai informasi hasil

keselamatan pasien
DOKUMEN TELUSUR
Standart, Kriteria,
Elemen Penilaian
Dokumen hasil pengumpulan data
1 dan bukti analisis pelaporan berkala 9.1.1. EP. 3
mutu klinis.
Dokumen bukti monitoring, bukti

2 evaluasi, bukti analisis, bukti tindak 9.1.1. EP. 4
lanjut
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,

3 KPC, KNC 9.1.1. EP. 7
Bukti analisis dan upaya

4 meminimalkan risiko 9.1.1. EP. 9
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan

5 tindak lanjut program keslamatan 9.1.1. EP. 10
pasien.
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan

6 tindak lanjut perbaikan prilaku 9.1.2. EP. 1
petugas dlm pelayanan klinis.
Bukti sosialisasi, evaluasi terhadap

budaya mutu dan keselamatan pasien,
7 serta tindak lanjutnya 9.1.2. EP. 2
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan
8 alokasi dan kepastian ketersediaan 9.1.3. EP. 1
sumber daya.
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan 9.1.3. EP. 2
tindak lanjut peningkatan mutu klinis. .
Bukti .
9 pelaksanaan, bukti evaluasi, dan 9.1.3.
tindak lanjut peningkatan mutu dan EP. 3
keslamatan pasien.
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
10 keselamatan pasien yang dilaksanakan 9.2.1. EP. 2
secara periodik
Bukti keterlibatan kepala puskesmas

dan tenaga klinis dalam menetapkan
11 prioritas pelayanan yang akan 9.2.1. EP. 4
diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan
12 dalam penyusun rencanan 9.2.1. EP. 5
Rencana perbaikan pelayanan klinis

13 yang prioritas, bukti monitoring dalam 9.2.1. EP. 6
pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

14 perbaikan 9.2.1. EP. 7
Bukti monitoring pelaksanaan standar

layanan klinis.
15 Bukti hasil monitoring dan tindak 9.2.2. EP. 1
lanjut layanan klinis
Bukti pengukuran mutu layanan klinis

yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
16 nosokomial, bukti monitoring dan 9.3.1. EP. 3
tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti monitoring
17 dan tindak lanjut pengukuran mutu 9.3.1. EP. 4
layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai

18 dari tiap indikator mutu klinis dan 9.3.2. EP. 1
keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis
yang rasional di puskesmas
19 berdasarkan berbagai pertimbangan 9.3.2. EP. 2
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu
20 klinis untuk pelayanan yang prioritas 9.3.2. EP. 3
akan diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu

21 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.3.3. EP. 1
secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data

22 layanan klinis 9.3.3. EP. 2
Bukti analisis, penyusunan strategi

dan rencana peningkatan mutu
Uraian tugas dan tanggung jawab

24 masing-masing anggota tim 9.4.1. EP. 3
Rencana dan program tim

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti
25 pelaksanaan program kerja, 9.4.1. EP. 4
monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
26 yang disusun secara periodik 9.4.2. EP. 1
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
Rencana program perbaikan mutu

Rencana program perbaikan mutu

Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk
30 pelaksanaan kegiatan yang 9.4.2. EP. 6
direncanakan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan
31 perbaikan mutu layanan klinis dan 9.4.2. EP. 8
keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan
32 klinis dan keselamatan pasien 9.4.3. EP. 1
Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan
33 klinis dan keselamatan pasien 9.4.3. EP. 2
Bukti tindak lanjut, buktri perubahan

prosedur jika diperlukan untuk
34 perbaikan layanan klinis 9.4.3. EP. 3
Dokumentasi keseluruhan upaya

keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
36 dan hasil-hasil kegiatan peningkatan 9.4.4. EP. 2
mutu klinis dan keselamatan pasien
37 Hasil evaluasi dan tindak lanjut 9.4.4. EP. 3

Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
38 keselamatan pasien ke Dinas 9.4.4. EP. 4
Kesehatan Kabupaten/Kota
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan

Instrumen Survei Akreditasi 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei Akreditasi 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I

KaSubag TU Pokja I Bab II

Ka Pusk Koord YanMas Pokja II Bab V

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan

4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti

6. Pimpinan Kepala Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan

3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada penyampaian Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan

4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme

6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Jadwal pelaksanaan Penanggungjawab Proses penyusunan

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

10. Ada kejelasan prosedur, Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Kinerja dinilai secara Kepala Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,

5. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK disusun berdasar

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik

4. Hasil analisis data Kepala Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, SPO

5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

20% - 79% terpenuhi sebagian

kerja sama untuk mengidentifikasi

i masyarakat sesuai dengan

r terkait dan kegiatan survei

egiatan untuk anggaran tahun

me musrenbang desa, kecamatan,

ggaran, sesuai dengan ketentuan

20% - 79% terpenuhi sebagian

s masyarakat terhadap mutu dan

balik dari masyarakat dan

20% - 79% terpenuhi sebagian

tanggapi secara inovatif

itas masalah kesehatan dapat

20% - 79% terpenuhi sebagian

ara terintegrasi berdasarkan visi,

mas (Tim PTP), yang akan dibahas

20% - 79% terpenuhi sebagian