Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Terapis Gigi dan Mulut (SIKTGM) dan

Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Gorontalo
Di –
Tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Supriadi

Alamat : Jl. Sawit Kel. Buladu Kec. Kota Barat Kota Gorontalo

Tempat / Tgl lahir : Ujung Pandang, 19-10-1987

Jenis Kelamin : laki-laki

Tahun Lulus Pendidikan : 2008

Alamat Tempat Praktek : Jl. P. Kalengkongan No.1 Kel. Tenda Kec. Hulonthalangi
Kota Gorontalo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Terapis Gigi
dan Mulut (SIKTGM) dan Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) pada
instansi Rumkitban 13.08.01 Kota Gorontalo sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 20 tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis
Gigi dan Mulut.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

b. Fotocopy sertifikat kompetensi Terapis Gigi dan Mulut
c. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut (STRTGM)
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
e. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktik
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 cm
sebanyak 2 (dua) lembar
g. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang
ditunjuk, dan
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
i. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikianpermohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Gorontalo, 15 Oktober 2017

Pemohon

Supriadi
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Terapis Gigi dan Mulut (SIKTGM) dan
Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bone Bolango
Di –
Tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mawar Puspita Rini Payu, AMKG

Alamat Rumah : Jln. Sapta Marga Kelurahan Botu Kec. Dumbo Raya
Kota Gorontalo

Tempat / Tgl lahir : Gorontalo/ 21-11-1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus Pendidikan : 2018

Alamat Tempat Praktek : Puskesmas Kabila

Jln. Tapa Kec. Kabila Kabupaten Bone Bolango

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Terapis Gigi
dan Mulut (SIKTGM) dan Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) pada
instansi Puskesmas Kabila Kabupaten Bone Bolango sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 20 tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Terapis Gigi dan Mulut.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

b. Fotocopy sertifikat kompetensi Terapis Gigi dan Mulut
c. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut (STRTGM)
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
e. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktik
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 cm
sebanyak 2 (dua) lembar
g. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang
ditunjuk, dan
h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi TGM
i. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Gorontalo, 02 Mei 2019

Pemohon

Mawar Puspita Rini Payu, AMKG