Laporan Kasus PBL

Pembimbing: dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Suryani NIM : 1608437685

NAMA PASIEN : Tn. A PENDIDIKAN : SMP

UMUR/TGL LAHIR : 32 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Wiraswasta NO RM RSAA : 93 xx xx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 27-02-2017
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : ​Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak putih seperti putihnya kertas beberapa buah di punggung, perut, sekitar bibir,
kepala dan jari-jari tangan kanan dan kiri.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak 4 tahun lalu muncul bercak putih di sekitar bibir bagian atas dan jari-jari tangan
kanan dan kiri bagian ujung. Awalnya muncul di jari telunjuk kiri di bagian ujung
kemudian meluas ke semua ujung jari.
- Beberapa bulan kemudian muncul bercak putih di punggung, perut dan kepala yang
semakin lama semakin melebar.
- Bercak putih memiliki ukuran yang bervariasi, bentuk bulat dan lonjong, sama tinggi
dengan kulit di sekitarnya, tidak gatal, batas tegas, tidak bersisik dan tidak kebas.
- Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien tidak pernah mendapat penyakit seperti ini sebelumnya.
- Pasien tidak pernah mengalami trauma di area bercak putih tersebut.
- Pasien tidak ada mengalami kelainan kulit yang lain sebelum bercak putih.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
- Riwayat alergi tidak ada.

1
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi : Regio thorakal posterior, abdomen, perioral, scalp, manus dextra et
sinistra.
- Efloresensi : Makula depigmentasi, ukuran numular sampai plakat, sirkumskrip,
multipel, skuama tidak ada. Makula anesthesia (-).
- Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :

Nervus Aurikularis Magnus : Tidak ada penebalan
Nervus Ulnaris : Tidak ada penebalan
Nervus Popliteal : Tidak ada penebalan

TES SENSIBILITAS KULIT :

( Raba- Nyeri – Suhu )
Raba : Tidak ada kelainan
Nyeri : Tidak ada kelainan
Suhu : Tidak ada kelainan

TES LAIN : ​Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : ​Tidak ada kelainan

KELAINAN MATA : ​Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : ​Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : ​Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : ​Tidak ada pembesaran KGB

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH : - Rutin: Hb……….Leuko……… Eri............... LED.............
Dift………..
- ​Khusus:​ tidak dilakukan
URINE : - Rutin : ​tidak dilakukan
- ​Khusus: ​tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : ​tidak dilakukan
- Khusus: ​tidak dilakukan

2
3
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : ​tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : ​tidak ditemukan hifa pendek dan spora berkelompok
diluar hifa (gambaran “spaghetti and meatballs appearance”
Pewarnaan GRAM : ​tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : ​tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : ​tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : ​tidak dilakukan
- Kuantitatif : ​tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : ​tidak dilakukan
- Kuantitatif : ​tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : -

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : ​Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : ​Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : ​Pemeriksaan lampu Wood

RESUME :
Tn. A, laki-laki, 32 tahun datang berobat ke Poliklinik kulit dan kelamin RSUD
Arifin Achmad dengan keluhan utama bercak putih seperti putihnya kertas beberapa buah
di punggung, perut, sekitar bibir, kepala dan jari-jari tangan kanan dan kiri. Sejak 4 tahun
lalu muncul bercak putih di sekitar bibir bagian atas dan jari-jari tangan kanan dan kiri
bagian ujung. Awalnya muncul di jari telunjuk kiri di bagian ujung kemudian meluas ke
semua ujung jari. Beberapa bulan kemudian muncul bercak putih di punggung, perut dan
kepala yang semakin lama semakin melebar. Bercak putih memiliki ukuran yang
bervariasi, bentuk bulat dan lonjong, sama tinggi dengan kulit di sekitarnya, tidak gatal,
batas tegas, tidak bersisik dan tidak kebas. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Dari
pemeriksaan status dermatologi pada regio thorakal posterior, abdomen, perioral, scalp,
manus dextra et sinistra terdapat makula hipopigmentasi, ukuran numular sampai plakat,
sirkumskrip, multipel, skuama tidak ada dan penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
− Vitiligo
− Pitiriasis versikolor
− Morbus Hansen

DIAGNOSIS : Vitiligo

TERAPI
Umum :
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pengobatan akan dilakukan dalam jangka waktu lama
dan pasien harus teratur menjalani pengobatan.
4
- Kontrol ulang setelah setelah obat habis.

Khusus :
- Betametason valerat 0,1% krim 10 gr dioleskan pagi hari sekali sehari.

Tindakan : tidak dilakukan

PROGNOSIS :
● QUO AD SANAM : Dubia
● QUO AD VITAM : Bonam
● QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : Suryani
SIP/STR : 1608437685
Alamat : Jl. Diponegoro VII Pekanbaru
No Hp : 082284xxxxxx

Pekanbaru, 28 Februari 2017

R/ Betametason valerat 0,1% krim 10 gr No. I

S​ u.e

Pro : Tn. A
Umur : 32 tahun